Как остановить «флебологическую эпидемию»

Михаил ПЕТРОВ, «Ремедиум»

В поисках причины

Предки людей перешли к прямохождению примерно 3—4 миллиона лет назад. Неудивительно, что к моменту появления письменности, а это шумерские источники, о проблемах вен люди знали немало, а в Древнем Египте даже пытались лечить их не только консервативно, но и хирургически, о чем свидетельствуют найденные при раскопках мумии [1].

 
Однако основная причина недуга стала известна лишь в XIX веке после работ известного немецкого хирурга Фридриха Тренделенбурга: для того, чтобы поднимать кровь против силы тяжести, природой предусмотрены два вспомогательных механизма: мышечный насос и венозный клапанный аппарат.

Мышцы нижних конечностей при своем сокращении, например при ходьбе, как бы продавливают кровь вверх, а створки клапанов, расположенных в просвете вен, не дают ей течь в обратном направлении.

В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные и четко взаимодействующие системы: поверхностные вены, глубокие вены и соединительные, перфорантные вены, общее количество которых превышает 100 [2].

Если по какой-то причине работа клапанного аппарата нарушается, возникает обратный заброс крови, называемый венозным рефлюксом. Кровь накапливается, застаивается в венах, в сосудах нарастает давление, а так как стенки вен в отличие от артерий не имеют прочного мышечного каркаса, происходит их растяжение и деформация. Данный патологический процесс лежит в основе развития варикозной болезни [3].

Виды венозного рефлюкса [4]:

•    вертикальный (патологическое движение крови сверху вниз), возникающий в системе большой подкожной, малой подкожной вен и глубоких вен;
•    горизонтальный (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорантных вен.

Трудности классификации

В флебологии был достаточно большой период разброда и шатаний, когда использовались различные термины и определения для одних и тех же нозологий. В настоящее время достигнут консенсус, разработана единая номенклатура, которой пользуются специалисты всего мира, в том числе и в России [5] (табл. 1).

В качестве основного принят термин «хронические заболевания вен» (ХЗВ), под которым понимаются все морфологические и функциональные нарушения венозной системы.

Основные нозологические формы ХЗВ:

•    варикозная болезнь — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен;
•    посттромботическая болезнь (ПТБ) — самостоятельное заболевание либо синдром, обсуловленные органическим поражением глубоких вен после перенесенного тромбоза;
•    ангиодисплазии — врожденные пороки развития венозной системы.

Существует также термин «хроническая венозная недостаточность» (ХВН), который отражает степень нарушения венозного оттока при ХЗВ.

Согласно этой классификации диагноз может выглядеть следующим образом: «Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As.p, R».

Масштаб проблемы

ХЗВ вполне можно назвать одной из «болезней цивилизации» наряду с гиподинамией или инсомнией. В развитых странах, например в Великобритании, варикозно расширенные вены были обнаружены у 40% женщин и 32% мужчин [8]. Аналогичные исследования в Москве показали, что ХЗВ встречаются у 67% женщин и 50% мужчин [9]. Примерно такие же цифры были получены на Камчатке — 67,5 и 41,3% соответственно [10].

Корни проблемы уходят в глубокое детство: как показывают эпидемиологические исследования, около 40% подростков уже имеют начальные признаки ХЗВ, а варикозные вены регистрируются уже у 10—11-летних детей [11].

Нюансы распознавания

Заподозрить ХЗВ могут характерные жалобы, которые предъявляет пациент. Они считаются относительно специфичными, то есть их можно использовать в качестве первичного ориентира. В основном они связаны с постепенным формированием и прогрессированием ХВН, до момента развития хоть сколько-нибудь выраженной функциональной недостаточности выявить ХЗВ могут только специальные инструментальные методики.

Итак, о наличии ХЗВ могут свидетельствовать [5]:

•    тупая ноющая боль в икроножных мышцах;
•    тяжесть в икроножных мышцах;
•    сниженная переносимость статических нагрузок;
•    зуд и жжение в районе голеней.

Диагностическая ценность этой симптоматики существенно увеличивается, если [4]:

•    они усиливаются при длительной гиподинамии или к концу дня;
•    уменьшаются после отдыха в горизонтальном положении и ночного сна;
•    у женщин — усиливаются перед менструациями.

Ценность различных функциональных проб, например маршевой Дельбе-Пертеса или Троянова-Тренделенбурга, предназначенных для определения проходимости глубоких вен, в настоящее время оценивается исключительно с исторической точки зрения.

Инструментальное подтверждение

Современные диагностические методики позволяют очень точно оценить состояние венозного кровотока в той или иной части нижней конечности, подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз ХЗВ, а также определить выраженность функциональных нарушений, то есть степени ХВН [5].

Ультразвуковая допплерография. Позволяет объективизировать факт венозного рефлюкса, исключить наличие венозной патологии у пациентов с неясным диагнозом, определить тактику лечения при классе ХЗВ С1.

Ультразвуковое ангиосканирование. Расширенная версия предыдущей методики, позволяющая с помощью цветовых кодов составлять картину кровотока в конечности.

Рентгенконтрастная флебография. Позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование хирургического вмешательства.

Магнитно-резонансная томография (в том числе с усилением гадолинием). C учетом низкой инвазивности на сегодняшний день представляется наиболее перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ.

Тактика лечения

Основной вопрос, который в первую очередь решают флебологи, — показано ли данному пациенту оперативное лечение и возможно ли оно. Основной целью хирургического вмешательства является устранение механизма болезни, а именно — патологических вено-венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен.

С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами, ушли в прошлое [4].

Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т. н. «бикини–доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини–флебэктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах варикозной болезни вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [12].

В тех случаях, когда оперативное вмешательство еще не показано или уже невозможно по тем или иным причинам, используется комплексная терапия ХЗВ, включающая в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методики.

Компрессионная терапия

Ключевой компонент консервативного лечения ХЗВ. Она может использоваться самостоятельно или в дополнении к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла (табл. 2).

Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет:

•    усиления капиллярного кровотока;
•    снижение проницаемости истонченной основной мембраны сосудов;
•    уменьшения внутрилимфатического и интерстициального давления;
•    уменьшения интерстициального отека;
•    уменьшения выраженности венозной симптоматики.

В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает:

•    устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока;
•    устранение патологической венозной емкости;
•    уменьшение отека;
•    лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика. 

 
Компрессионная терапия может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями.

Медикаментозное лечение

Главные задачи фармакотерапии — устранение симптомов и вторичная профилактика осложнений (трофических нарушений и поверхностного тромбофлебита) решают следующие группы препаратов [3, 4, 5, 14]:

•    повышающие тонус вен и укрепляющие сосудистые стенки
•    стимулирующие отток избыточной жидкости и продуктов обмена
•    улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: антиагреганты пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, а также вышеперечисленные ЛС, обладающие в том числе и этими свойствами
•    уменьшающие умеренное и легкое воспаление
•    если воспалительные и болевые симптомы выражены сильно, в качестве дополнительной терапии могут назначаться препараты из группы НПВП.

Эффективность фармакотерапии повышается, если прием системных препаратов сочетается с использованием аналогичных местных средств [11].

Вспомогательными направлениями фармакотерапии ХЗВ служит коррекция состояний, повышающих риск прогрессирования заболевания – например, нормализация перистальтики кишечника в случае запоров (слабительные средства), снижение избыточного веса (препараты для похудения), уменьшение непреодолимой тяги к курению (ЛС от никотиновой зависимости) и т. д.

Таблица 3. Препараты из группы венотоников [13]

При всей радикальности и приоритетности хирургических методик последние далеко не всегда ликвидируют отеки и боли и не снижают риск рецидивов заболевания. Поэтому в любом случае лечение любых нозологий, входящих в ХЗВ, должно быть длительным и комплексным, включающим все известные на сегодня методики и лекарственные средства с доказанной клинической эффективностью, например, флебопротекторов.

Интерес медиков к представителям этой группы по-прежнему не угасает, напротив, только растет. Многие препараты показали прирост продаж в денежном выражении в 2013—2014 гг. Например, Эскузан® в 2014 г. «вырос» на 0,8% по сравнению с 2013 г. (по данным компании IMS Health). Его основной действующий компонент– тритерпеновый сапонин эсцин, получаемый из конского каштана, – снижает ломкость сосудов, улучшает функцию венозных клапанов и метаболизм в тканях, способствует лимфооттоку и развитию противоотечного действия. Тиамин (витамин В1) усиливает антиоксидантное действие, защищая мембраны клеток от воздействия продуктов окисления.

Глоссарий

Телеангиэктазии — расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.
Ретикулярные варикозные вены — расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).
Варикозные вены — подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитый (змеевидный) вид.

Источники:

1. Сорокина Т.С. История медицины: учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений. 9-е изд., стер. М.: Academia, 2009: 560 с.
2. Campbell B (2006). «Varicose veins and their management». BMJ 333 (7562): 287–92. doi:10.1136/bmj.333.7562.287.
3. Расмуссен Т, Клауз Л, Тоннессен Б. Руководство по ангиологии и флебологии. М.: Литтерра, 2010: 560.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и соавт. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001: 664.
5. Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Ассоциация флебологов России. URL: http://phlebo-union.ru/db.img/klinicheskie_rekomendatsii_po_hzv.doc (дата обращения: 16.02.2015).
6. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg, 1995, 21: 635-45.
7. Meissner et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg, 2007, 46: 54-67.
8. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous population: Edinburgh Vein Study insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J. Epidemiol. Community Health, 1999, 53: 149-153.
9. Кириенко А.И., Богачев В. Ю., Гаврилов С. Г. и соавт. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. Результаты эпидемиологического исследования. Ангиол. и сосуд. хир., 2004, 10(1): 77.
10. Мазайшвили К. В., Чен В. И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском. Флебология, 2008, 2 (4): С.52-54.
11. Здоровый ноги на долгие годы. Медицинский совет, 2008, 11-12: 68-72.
12. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева.  М.: Литтерра, 2007.
13. Черкашин М.А., Андрияшкин А.В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения. РМЖ, 2008, 14: 968.
14. Гудымович В.Г., Мазайшвили К.В., Стойко Ю.М. Эффективность флеботропной терапии при хронической венозной недостаточности. Медицинский совет, 2011, 9-10: 120-121.