ФФОМС изменит Порядок мониторинга качества работы СМО для терфондов новых регионов

С 1 января 2026 года все терфонды ОМС начали дополнительно контролировать работу СМО по 10 критериям, среди которых – авансирование, аудит клиник, ведение учета медпомощи и застрахованных, информирование населения о диспансерном наблюдении и защита прав пациентов. На основе собранной статистической информации, которую СМО должны предоставлять ежеквартально, Федеральный фонд будет публиковать рейтинг страховщиков по качеству и эффективности работы.

Так как в ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областях полномочия страховщиков осуществляют терфонды, то ФФОМС своим проектом приказа решил смягчить для них некоторые нормы. Так, при расчете показателей не будут учитываться сведения о количестве заявок на авансирование, объеме и порядке. Также к ТФОМС не будут применяться следующие коэффициенты эффективности: за выявленные нарушения, за полное отсутствие нарушений и при поступлении сведений об отсутствии нарушений.

В целом новые нормы могут распространиться и на другие регионы, если там полномочия страховщиков передадут терфонду. Такую инициативу предлагали депутаты Госдумы в конце 2025 года, однако в результате возникшего в профсообществе бурного обсуждения нововведений от нее решили отказаться.

Трансформация системы здравоохранения новых субъектов к российским стандартам началась еще с 2023 года, а переход на общефедеральный формат системы ОМС стартовал в январе 2026-го. До этого бюджеты территориальных фондов ОМС утверждались в упрощенном порядке на один год. Медпомощь оплачивалась частично из федерального бюджета, частично – прямыми межбюджетными трансфертами из бюджета ФФОМС.

Как рассказали Vademecum в ТФОМС Луганской Народной Республики, на январь 2026 года полис ОМС получили более 1,1 млн граждан (численность населения примерно 1,4 млн человек на 2025 год, по данным Vademecum). В Донецкой Народной Республике, по сведениям местного терфонда, уже застрахованы более 1,7 млн человек (из 2,2 млн человек), в Херсонской области – 222,8 тысячи человек (64% от оценки численности населения региона).

Сами терфонды ожидают, что внедрение единых стандартов позволит увеличить финансирование медорганизаций, число медкадров и медоборудования. Среди основных трудностей, которые происходили в 2023–2025 годах, терфонды указали на отсутствие внедрения ГИС по учету оказанной медпомощи в учреждениях, процесс быстрого и полного обеспечения граждан полисами ОМС, а также повреждение зданий медучреждений и автомобилей, гибель медперсонала, частое и длительное отсутствие электроэнергии и связи, кадровый дефицит, отсутствие опыта работы в сфере ОМС.

Несмотря на глобальную подготовку властей к интеграции новых регионов в отечественные страховые механизмы, Федеральный фонд ОМС сообщил Vademecum о вероятности возникновения различных организационных проблем. Для минимизации этих рисков ФФОМС совместно с Минздравом РФ ведут усиленное методическое взаимодействие с ТФОМС новых регионов и мониторинг ситуации, который позволяет выявлять и устранять возникающие проблемы.

«К концу 2026 года система ОМС в новых регионах будет полностью адаптирована к общефедеральным стандартам: жители четырех регионов смогут получать медицинскую помощь в контуре базовой программы госгарантий на равных условиях с гражданами других субъектов РФ, территориальные фонды ОМС отработают механизмы контроля качества услуг и защиты прав застрахованных, что повысит прозрачность системы», – сообщили в ФФОМС.