Частной клинике из Дагестана удалось взыскать 11 млн рублей сверхобъемов ОМС

«Альтер-Мед» проводила КТ и МРТ пациентам с COVID-19 в августе-декабре 2020 года, однако медпомощь оплачена не была и в августе 2022 года компания обратилась в суд с иском к страховой медорганизации (СМО) «МАКС-М», которой и подавались сверхлимитные счета.

Республиканский Арбитражный суд (АС) в начале 2023 года принял решение в пользу клиники, хотя в течение 2021-2022 года Верховный суд не раз указывал на обязанность клиник вписываться в плановые объемы, а в конце 2022 года ту же мысль подтвердил Конституционный суд РФ.

АС Дагестана же посчитал, что предыдущая практика к данному случаю неприменима. В суде в первую очередь предъявили ранее распространенный, но ушедший из практики аргумент о том, что оказанная без нарушений медпомощь, даже сверх лимита ОМС, относится к страховому случаю и подлежит оплате. По №323-ФЗ граждане, считает судья, имеют право на бесплатную медпомощь за счет ОМС независимо от планового финансирования медорганизации, и она не может отвечать за недостатки планирования объемов.

Кроме того, выяснилось, что клиника (в отличие от многих других заявителей) соблюла все алгоритмы по запрашиванию допобъемов в течение года и имела право на таковые, поскольку в 2020 году логично увеличилось количество заболевших коронавирусной инфекцией. С точки зрения №326-ФЗ «Об ОМС» такие обстоятельства обязывают страховую компанию оплатить медпомощь за счет нормированного страхового запаса ТФОМС, но «МАКС-М» механизмом пренебрегла.

Еще одним аргументом в пользу иска «Альтер-Мед» стало ее включение Правительством Дагестана в маршрутизацию для борьбы с COVID-19, а, значит, госклиники законно отправляли все большее количество пациентов на диагностику.

ТФОМС и страховая компания пытались сослаться как на саму невозможность оплаты сверхобъемов, так и на технические недочеты при подаче счетов – те были поданы на бумажном носителе, из-за того что информационная система не принимала счетов сверх установленного лимита. Формально не существующие в системе счета не могли пройти контроль СМО, настаивали ответчики, но аргументы в суде отклонили из-за сугубо технического характера претензии.

Свою позицию медорганизации придется отстоять в апелляционном суде, где сейчас рассматривают жалобу ТФОМС и СМО.

«Альтер-Мед» – одна из немногих клиник, которой в последние три года удалось хотя бы в первой инстанции взыскать сверхобъемы ОМС. Из-за резко сменившейся в 2020-2021 годах судебной практики многие клиники перестали оказывать сверхобъемы, чтобы не генерировать убыток и не ввязываться в судебные разбирательства, но есть и те, кто пробуют различными методами переубедить регуляторов и суды.

Например, иркутская частная клиника «НИИ клинической медицины» в начале 2023 года пыталась доказать бездействие столичной комиссии по разработке терпрограммы ОМС, которая, по мнению истца, незаконно отказывала в допобъемах на диализ. Арбитражный суд Москвы, как и во многих случаях ранее, встал на сторону распределителей бюджета и указал на «конечность» средств ОМС, а также допустил перенос диализа (как планового специализированного лечения) до времени, пока у клиники не будет на него объемов.

«Альтер-Мед» проводила КТ и МРТ пациентам с COVID-19 в августе-декабре 2020 года, однако медпомощь оплачена не была и в августе 2022 года компания обратилась в суд с иском к страховой медорганизации (СМО) «МАКС-М», которой и подавались сверхлимитные счета.

Республиканский Арбитражный суд (АС) в начале 2023 года принял решение в пользу клиники, хотя в течение 2021-2022 года Верховный суд не раз указывал на обязанность клиник вписываться в плановые объемы, а в конце 2022 года ту же мысль подтвердил Конституционный суд РФ.

АС Дагестана же посчитал, что предыдущая практика к данному случаю неприменима. В суде в первую очередь предъявили ранее распространенный, но ушедший из практики аргумент о том, что оказанная без нарушений медпомощь, даже сверх лимита ОМС, относится к страховому случаю и подлежит оплате. По №323-ФЗ граждане, считает судья, имеют право на бесплатную медпомощь за счет ОМС независимо от планового финансирования медорганизации, и она не может отвечать за недостатки планирования объемов.

Кроме того, выяснилось, что клиника (в отличие от многих других заявителей) соблюла все алгоритмы по запрашиванию допобъемов в течение года и имела право на таковые, поскольку в 2020 году логично увеличилось количество заболевших коронавирусной инфекцией. С точки зрения №326-ФЗ «Об ОМС» такие обстоятельства обязывают страховую компанию оплатить медпомощь за счет нормированного страхового запаса ТФОМС, но «МАКС-М» механизмом пренебрегла.

Еще одним аргументом в пользу иска «Альтер-Мед» стало ее включение Правительством Дагестана в маршрутизацию для борьбы с COVID-19, а, значит, госклиники законно отправляли все большее количество пациентов на диагностику.

ТФОМС и страховая компания пытались сослаться как на саму невозможность оплаты сверхобъемов, так и на технические недочеты при подаче счетов – те были поданы на бумажном носителе, из-за того что информационная система не принимала счетов сверх установленного лимита. Формально не существующие в системе счета не могли пройти контроль СМО, настаивали ответчики, но аргументы в суде отклонили из-за сугубо технического характера претензии.

Свою позицию медорганизации придется отстоять в апелляционном суде, где сейчас рассматривают жалобу ТФОМС и СМО.

«Альтер-Мед» – одна из немногих клиник, которой в последние три года удалось хотя бы в первой инстанции взыскать сверхобъемы ОМС. Из-за резко сменившейся в 2020-2021 годах судебной практики многие клиники перестали оказывать сверхобъемы, чтобы не генерировать убыток и не ввязываться в судебные разбирательства, но есть и те, кто пробуют различными методами переубедить регуляторов и суды.

Например, иркутская частная клиника «НИИ клинической медицины» в начале 2023 года пыталась доказать бездействие столичной комиссии по разработке терпрограммы ОМС, которая, по мнению истца, незаконно отказывала в допобъемах на диализ. Арбитражный суд Москвы, как и во многих случаях ранее, встал на сторону распределителей бюджета и указал на «конечность» средств ОМС, а также допустил перенос диализа (как планового специализированного лечения) до времени, пока у клиники не будет на него объемов.