Роль кальция и витамина Д в профилактике остеопороза и связанных с ним переломов

Остеопороз (ОП) — одно из наиболее серьезных и часто встречающихся заболеваний, особенно среди женщин, ассоциирующееся с нетрудоспособностью и смертностью. Переломы на фоне ОП у женщин случаются чаще, чем инфаркт миокарда, инсульт, рак молочной железы, а с возрастом отмечается увеличение частоты переломов, как у женщин, так и у мужчин. Вероятность возникновения перелома в течение жизни у женщин составляет 47% и 22 % — у мужчин. При ОП чаще происходят переломы позвонков, бедренной кости, запястья, реже — переломы таза, ребер, плечевой и берцовых костей. Помимо проблем, связанных с нетрудоспособностью и смертностью, переломы, вызванные ОП, влекут за собой большие экономические затраты. В Швейцарии, например, ежегодная стоимость госпитализации по поводу переломов в 1,5-3 раза выше, чем по поводу таких распространенных и серьезных заболеваний, как хронические заболевания легких, инсульт, рак молочной железы и инфаркт миокарда. В Бельгии стоимость оказания медицинских услуг (во время госпитализации и в течение года после выписки) пациентам с переломом бедра в 3 раза выше, чем их ровесникам, не имевшим переломов.

Переломы снижают качество жизни пациентов, ограничивают их физические возможности. До 20% больных после перелома бедра в дальнейшем нуждаются в постороннем уходе. Как показало одно из исследований, смертность среди пациентов, перенесших в течение года перелом бедренной кости, была в 3 раза выше по сравнению с пациентами (сходными по возрасту и состоянию здоровья) без перелома (19% и 3% соответственно). Кроме того, в течение первого года после перелома бедра риск возникновения новых переломов различной локализации увеличивается на 10% , а второго перелома бедра — на 2-8%.

Переломы позвонков сопровождаются хроническими болями в спине, уменьшением роста, ограничением подвижности, а также нарушением функции дыхания, что так же, как и переломы бедра, влечет за собой снижение функциональной активности и качества жизни больных. Риск повторного перелома позвонка в течение года составляет 19%, а риск возникновения перелома бедра у таких пациенток в течение последующих 3-4 лет возрастает в 2-4 раза.

Учитывая выше сказанное, становится понятной необходимость профилактики и лечения ОП, важной составной частью которых является адекватное потребление кальция и витамина Д, необходимых для поддержания здорового баланса в кости и предупреждения переломов.
На протяжении всей жизни человеку постоянно требуется кальций (Са). Следует помнить, что потребности в Са у детей с возрастом постоянно увеличиваются, достигая максимума в возрасте формирования пика костной массы, т.е. в 20 лет. Следующими важными этапами являются периоды беременности, лактации, наступление менопаузы и старение организма, что вновь требует увеличения поступления Са с пищей до 1200-1500 мг в день.

Полноценное потребление Са в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера, а недостаток его в период роста приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска переломов, даже у молодых. Есть данные, подтверждающие, что минеральная плотность кости (МПК) взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности, а прироста пика костной массы и МПК до 10% можно достичь за счет достаточного потребления Са в детском возрасте, что в дальнейшем позволит снизить риск переломов бедренной кости на 25-50%.

Основной источник Са — это молоко и молочные продукты, в которых он содержится не только в максимальных количествах, но и в форме более легкой для транспорта и всасывания в кишечнике. Считают, что биодоступность Са пищи составляет около 30% при высокой индивидуальной вариабельности этой величины. Необходимо учитывать, что реальное потребление Са с пищей в последние годы снижается из-за стремления населения придерживаться низкокалорийной и низкохолестериновой диеты. Потребление Са значительно варьирует в зависимости от традиций питания той или иной страны. Например, потребление Са в Таиланде составляет менее 300 мг на человека в день, в то время как в Ирландии среднее потребление Са выше 1200 мг в сутки на человека. В исследовании, проведенном в 9 европейских странах, установлено, что женщины в постменопаузе потребляли с пищей в среднем 744 мг Са в сутки и только 6% обследованных ежесуточно получали из пищи 1300 мг. Аналогичные данные получены в США, где 90% женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет потребляют Са менее 1200 мг в день. В России, по данным ГУ Института ревматологии, среднее потребление пищевого Са среди женщин в возрасте 45-69 лет составило 705 мг в день.

При планировании мер профилактики ОП необходима оценка суточного потребления Са. При недостаточности его в пище рекомендуется изменить пищевой режим или дополнительно принимать препараты кальция. Карбонат кальция содержит наибольший процент элементарного Са (40%), затем идет цитрат кальция (21%), далее по нисходящей — глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%). Всасывание Са затруднено при сниженной секреторной активности желудка, именно поэтому препараты кальция рекомендуется принимать во время еды – тогда абсорбция несколько выше.

По имеющимся данным, предпочтителен прием препаратов кальция в вечернее время, в связи с циркадианным ритмом кальциевого обмена, хотя есть исследования, показывающие, что прием утренней и вечерней дозы Са оказывает сходный эффект на секрецию паратиреоидного гормона и на величину ионизированного Са в сыворотке крови. Кроме того, для улучшения всасывания кальция следует избегать его приема с пищей, влияющей на его абсорбцию, и соблюдать водный режим для уменьшения такого побочного действия, как запор. Необходимо помнить, что пациентам с мочекаменной болезнью предпочтительнее назначать цитрат кальция, который не влияет на процесс нефролитиаза. К настоящему времени многочисленные исследования продемонстрировали, что добавки Са, не превышающие 1500 мг/сут, не повышают риск камнеобразования, и наоборот, потребление низких доз способствует образованию конкрементов. Протективный эффект Са возможно объясняется тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой.

Витамин Д принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания Са в кишечнике и экскреции его почками.

Гиповитаминоз Д ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также мышечной слабостью, болями в спине. Дефицит витамина Д обычно является результатом недостаточной инсоляции (с чем и связан сезонный дефицит) или недостаточного поступления его с пищей. Из пищевых продуктов наиболее богаты витамином Д жирные сорта рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), а в молочных продуктах и яйцах его содержание невелико.

Потеря МПК у пожилых людей нередко связана с вторичным гиперпаратиреозом, который частично может быть объяснен недостаточностью витамина Д. Уровень 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня паратиреоидного гормона, колеблется от 50 до 120 нмоль/л. Оптимальным считается уровень 25(ОН)D не менее 75 нмоль/л, так как именно эта концентрация витамина Д оказывает влияние на снижение риска переломов у пожилых мужчин и женщин.

Так, по данным недавнего международного исследования, около 64% женщин с диагностированным ОП имели уровень 25(ОН)D ниже 75 нмоль/л. А по данным национальной службы здравоохранения США, только 31% белых американцев в возрасте от 20 до 49 лет, менее 9% населения более старшего возраста, а также еще более незначительная часть взрослых американцев мексиканского и африканского происхождения имели в сыворотке крови уровень 25(ОН)D 90 нмоль/л и более, а у одной трети всех обследованных уровень витамина Д достигал 75 нмоль/л. Наиболее часто низкий уровень витамина Д встречался у пожилых лиц, а также у жителей северных широт.

При изучении уровня витамина Д у женщин в постменопаузе, проживающих в Москве, нами было установлено, что средний уровень 25(ОН)D составил 45,5 нмоль/л, при этом около 65% женщин имели выраженный гиповитаминоз Д. Были также отмечены значимые колебания уровня витамина Д в зависимости от сезона взятия крови: в декабре — марте его концентрация составила 41,4 нмоль/л и была достоверно ниже, чем в августе — октябре — 60,6 нмоль/л (p< 0,0001).

Среди пожилых жителей Уральского региона преобладали лица с умеренным (45%) и легким (53%) гиповитаминозом Д. Средний уровень 25(ОН)D составил в этой группе обследованных 28,1 нмоль/л, при этом с увеличением возраста отмечено достоверное его снижение в сыворотке крови.

Таким образом, многочисленные исследования показали, что имеется повсеместная недостаточность витамина Д, а так как поступление извне (с пищей или путем выработки в коже при инсоляции) достаточно мало, то требуется его дополнительное назначение для предотвращения костных потерь.

В настоящее время ведется дискуссия по поводу рекомендуемых доз Са и витамина Д для профилактики ОП и связанных с ним переломов. Умеренное положительное влияние Са и витамина Д на МПК считается доказанным, а эффективность в отношении снижения риска переломов требует дальнейшего изучения. Известны работы, где показано, что прием Са и витамина Д по отдельности не приводит к снижению риска переломов. В течение последних 2-х лет были опубликованы 4 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) и два мета-анализа. В первом исследовании RECORD оценивался риск повторных переломов на фоне приема 1000 мг Са и 800 МЕ витамина Д (по отдельности и в комбинации) у 5200 человек в возрасте 70 лет и старше в сравнении с плацебо. Результаты показали отсутствие влияния на частоту возникновения переломов бедра и других периферических переломов, так как через два года число вновь развившихся переломов было одинаковым во всех группах сравнения. В другом исследовании, проведенном на уровне первичного звена здравоохранения в Великобритании и охватившем 3300 пожилых женщин (70 лет и старше) с одним и более факторами риска ОП, также не было получено подтверждения влияния двухлетнего ежедневного приема аналогичных доз Са и витамина Д на снижение риска переломов при низком уровне травмы (OR 1,01 [95%ДИ 0,71-1,43]) и, в частности, перелома шейки бедра (OR 0,75 [95% ДИ 0,31-1,78]). В еще одном РКИ, являвшемся частью исследования Women`s Health Initiative (WHI), через семь лет наблюдения не было получено статистически достоверного снижения риска перелома бедра среди женщин в возрасте 50-79 лет, принимавших 1000 мг Са и 400 МЕ витамина Д по сравнению с группой плацебо.

Отсутствие влияния терапии на частоту переломов в этих исследованиях может быть связано со следующими причинами. Во-первых, с низким уровнем приверженности лечению, так как известно, что только половина больных придерживалась рекомендаций врача. Во-вторых, не было известно, имелся ли дефицит витамина Д у данных пациентов. Например, только у 1,1% пациентов был известен уровень витамина Д в начале наблюдения в исследовании RECORD. В-третьих, так как в этих исследованиях пациенты были информированы о важности дополнительного приема Са и витамина Д, то в группе контроля нельзя было исключить самостоятельный прием добавок кальция и витамина Д. В-четвертых, в последнем из приведенных РКИ, давалась низкая доза витамина Д для пожилых пациентов — 400 МЕ в день, а критерием отбора в данное исследование служили не низкая МПК и факторы риска ОП, а только наличие постменопаузы. Анализ результатов исследования RECORD также показал, что вторичная профилактика ОП препаратами кальция и витамина Д малоэффективна при отсутствии активной антирезорбтивной терапии. Применение этой же комбинированной терапии у женщин без ОП и риска гиповитаминоза Д, а также при нормальном потреблении Са с пищей у женщин в постменопаузе, тоже не эффективно.

В мета-анализе, опубликованном в 2005 г., основанном на 7 РКИ с общим количеством участников 9829 человек (амбулаторные и проживающие в домах престарелых пациенты), было показано, что прием витамина Д в дозе 700-800 МЕ в день (с дополнительным приемом Са) снижает частоту переломов бедра на 26%, а внепозвоночных переломов — на 23%. Эти данные нашли подтверждение и в другом мета-анализе 2007г., основанном на результатах лечения 53260 пациентов, участвовавших в 9 РКИ. В 6-ти из них пациенты получали витамин Д в дозе 700-800 МЕ, а в 3-х других – 400 МЕ в комбинации с Са (500-1200 мг/сут) или без него, продолжительность терапии составляла от 24 до 84 месяцев.

В 4 исследованиях с участием 9083 пациентов, получавших только витамин Д или плацебо, не было установлено снижения риска внепозвоночных переломов как при применении витамина Д в дозе 400МЕ (RR 1,14 [95% ДИ 0,87-1,49]), так при использовании его в дозе 700-800 МЕ (RR 1,04 [95% ДИ 0,75-1,46]), что подтверждает ранее представленные данные о том, что витамин Д без добавления Са не снижает риск переломов. В 6 РКИ с общим количеством пациентов 45509 сравнивалось комбинированное лечение витамином Д (400 или 700 — 800 МЕ/сут) и Са с группами плацебо. Было установлено достоверное снижение риска перелома бедра на 18% [(RR 0,82 (95% ДИ 0,71-0,94), р=0,0005] и риска внепозвоночных переломов на 12% [(RR 0,88 (95% ДИ 0,78-0,99), р=0,036] в группах, получавших комбинированную терапию, по сравнению с группами плацебо. В исследованиях, где применялся витамин Д в дозе 700-800 МЕ/сут эффект снижения риска перелома бедра был выше, чем при приеме 400МЕ (21% и 18% соответственно).

Таким образом, исследования последних лет продемонстрировали, что Са играет важную роль в предупреждении риска переломов, когда он применяется в сочетании с витамином Д. Однако такая комбинация снижает риск переломов только в случае 75-80% комплаентности пациентов.

Рекомендовать прием комбинированных препаратов необходимо лицам с факторами риска развития ОП, имеющим сниженную МПК. При этом доза витамина Д должна быть такой, чтобы величина 25(ОН)D в сыворотке крови составляла не менее 50-75 нмоль/л. При нормальных исходных показателях кальция в крови комбинированный прием Са и витамина Д может безопасно назначаться на длительное время.

В настоящее время в распоряжении врачей имеются три группы препаратов кальция:

• монокомпонентные препараты, содержащие различные соли кальция или витамин Д;
• комбинированные формы, включающие соли кальция и витамин Д
• 

  ;

• комплексные препараты, представляющие собой комбинацию кальция, витамина Д с отдельными микроэлементами;

Прием глюконата кальция для восполнения дефицита Са не рекомендуется, так как в 1г соли содержится всего 90 мг элементарного кальция и для получения суточной дозы необходимо принять 11 таблеток препарата. Прием кальция без витамина Д не целесообразен, поэтому к нему необходимо добавлять нативный витамин Д3 (холекальциферол) или рекомендовать прием комбинированных препаратов.

Вопрос о том, сказывается ли на увеличении эффективности комбинированных препаратов включение в них микроэлементов, остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Источник: журнал "Медицинский совет" №2 2007.