Фармакотерапия предменструального синдрома

Предменструальный синдром (ПМС), или синдром предменструального напряжения, представляет собой циклическое изменение настроения и самочувствия женщины, наступающее за 2-3 и более дней до менструации. Это нарушает привычный образ жизни или работы женщины и чередуется с периодами ремиссии, связанной с наступлением менструации. Терапия ПМС длительна, поэтому применяются препараты различных фармакотерапевтических групп.

Распространенность и причины

ПМС характеризуется развитием соматических, нейропсихических, вегето-сосудистых или обменно-эндокринных нарушений, продолжающихся не менее 7-12 дней. По данным различных авторов, ПМС страдают от 4 до 85% женщин репродуктивного возраста, причем увеличение частоты встречаемости данного состояния напрямую связано с увеличением возраста пациентки и не зависит от социально-экономических, культурных и этнических различий.

Сегодня существует множество теорий развития ПМС, ставящих во главу угла разные этиологические факторы — гормональные сбои, водную интоксикацию, гиперадренокортикальную активность и повышение продукции альдостерона, авитаминоз, дефицит магния, недостаточность ненасыщенных жирных кислот, эндогенную гормональную аллергию и пр. Наиболее распространенной и уточненной является «гормональная теория», признающая основной причиной ПМС относительную гиперэстрогению. Среди других причин развития синдрома  выделяют нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гиперпролактинемию, снижение продукции эндогенных опиоидов и эндогенных аминов. По всей видимости, определяющим является не сам уровень половых гормонов в организме, а колебания их содержания в течение менструального цикла.

В зависимости от преобладания того или иного вида гормональной нестабильности выделяют 4 типа ПМС:

• связанный с высоким уровнем эстрогенов и низким уровнем прогестерона. Клинически при данном типе доминируют нарушения настроения, раздражительность, беспокойство и тревога;
• обусловленный нарастанием уровня простагландинов. Сопровождается увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, расстройствами ЖКТ;
• ассоциированный с повышением уровня андрогенов. В симптоматике преобладает слезливость, забывчивость, бессонница, снижение настроения;
• связанный с усилением выделения альдостерона. В этом случае наблюдается тошнота, рвота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в области молочных желез.

Клинические формы

В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС протекает в легкой или тяжелой форме, приводящей к полной потере трудоспособности на время развития данного состояния.

В развитии ПМС выделена определенная стадийность — от состояния компенсации до декомпенсации.

В случае компенсированного течения ПМС отсутствует прогрессирование симптоматики с увеличением возраста пациентки, а с наступлением менструального кровотечения все проявления данного синдрома купируются.

Субкомпенсированная стадия характеризуется постепенным нарастанием тяжести ПМС с возрастом женщины и исчезновением симптомов только после прекращения менструации. При декомпенсированной стадии признаки ПМС продолжаются еще в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлых промежутков» между прекращением и развитием симптомов становится все меньше, а длительность их сокращается. В данной фазе ПМС трансформируется в предменструальный дистрофический синдром, приобретает крайне тяжелое течение, снижая качество жизни и приводя во многих случаях к падению работоспособности.

Течение ПМС различается симптоматикой, в связи с чем выделяются определенные клинические формы патологии. Картина психовегетативной формы классического ПМС включает в себя раздражительность, депрессию, плаксивость, обидчивость, агрессивность, онемение рук, сонливость, забывчивость.

Отечная форма характеризуется отеками лица, голеней, пальцев рук, вздутием живота, кожным зудом, огрубением и болезненностью молочных желез. Головные боли напряжения, мигренозные, сосудистые, а также смешанные головные боли позволяют диагностировать цефалгическую форму ПМС. Иногда заболевание приобретает кризовую форму и протекает по типу панических атак. Во время криза у больных резко повышается артериальное давление, появляется ощущение сдавления за грудиной, тахикардия, озноб, парестезии в конечностях, что заканчивается обильным учащенным мочеиспусканием.

В редких случаях ПМС носит атипический характер, затрудняя диагностику заболевания. К клиническим проявлениям таких форм относятся гипертермия, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомния, циклические аллергические реакции. Выделяют также предменструальную бронхиальную астму, составляющую примерно 40% от всех случаев бронхиальной астмы у женщин молодого возраста. Кроме того, к атипическим формам ПМС относятся циклическая неукротимая рвота, циклический иридоциклит, циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке.

При легком течении ПМС за 2-10 дней до менструации возникают 3-4 симптома из вышеперечисленных, причем выраженность их незначительна. Тяжелая форма ПМС характеризуется ранним началом (за 13-15 дней до предполагаемой менструации) и сильным проявлением большого количества симптомов.

Для уточнения диагноза ПМС необходимо провести полное клинико-лабораторное исследование, включающее, в зависимости от клинической формы, УЗИ органов малого таза, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, маммографию, оценку состояния глазного дна, исследование динамики АД, выделительной функции почек и пр. Только после тщательного обследования и проведения дифференциальной диагностики возможно назначение медикаментозной терапии.

Лечение. КОК и гестагены

Целью терапии является смягчение и укорочение длительности патологических проявлений. Из методов немедикаментозного воздействия применяют различные виды физиотерапии, психотерапию, изменение образа жизни и питания. Рекомендуется исключить из рациона кофе, чай, алкоголь во второй фазе менструального цикла, а также увеличить продолжительность ночного сна, время пребывания на свежем воздухе.

Медикаментозные препараты, эффективные в терапии ПМС, представлены следующими группами:

1. Патогенетически обоснованные ЛС:
   • агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (Гн-РГ)  при тяжелых формах ПМС;
   • антигонадотропины;
   • антиэстрогены;
   • монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК);
   • гестагены;
   • эстрогены.
2. Симптоматические ЛС:
   • психотропные средства;
   • анксиолитики;
   • антидепрессанты.
3. НПВС.
4. Растительные и гомеопатические ЛС.
5. Мочегонные препараты.

Итак, патогенетически обоснованной является терапия с применением  гормонсодержащих ЛС или препаратов, регулирующих деятельность гипоталамуса и гипофиза. КОК являются наиболее распространенными средствами, которые применяются при любой форме ПМС в соответствии с существующими схемами. Важно заметить, что у ряда пациенток во время 7-дневного перерыва между приемами препаратов этой группы симптомы ПМС возобновляются или даже усиливаются. В связи с этим предложены схемы продленного применения (63 таблетки — в течение 3 месяцев без 7-дневных пауз) монофазных КОК, содержащих не менее 20 мкг этинилэстрадиола.

Наиболее часто применяются следующие КОК:

• этинилэстрадиол+гестоден 30 мкг+75 мкг (Фемоден, Линдинет-30);
• этинилэстрадиол+дезогестрел 30 мкг+150 мкг (Регулон, Марвелон);
• этинилэстрадиол+дроспиренон 30 мкг+3 мг (Ярина);
• этинилэстрадиол+хлормадинон 30 мкг+2 мг (Белара).

Помимо КОК из гормональных ЛС используются гестагены — прежде всего, дидрогестерон. Эффективность монотерапии этими средствами меньше, чем в случае с КОК, однако для пациенток с соматической патологией или наличием относительных противопоказаний к применению последних, лечение гестагенами является хорошей альтернативой.
В настоящее время используются следующие схемы терапии гестагенами:
— дидрогестерон (Дюфастон) внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла;
— медроксипрогестерон (Депо-провера) в/м 150 мг 1 раз в 3 мес.;
— норэтистерон (Норколут) 5 мг внутрь 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла;
— прогестерон (Утрожестан) внутрь 100 мг 2-3 раза в сутки с 17-го по 26-й день менструального цикла.

Другие лекарства

В случае тяжелого течения ПМС или его сочетания с патологией матки (эндометриоз, миома) препаратами выбора являются агонисты Гн-РГ. Механизм их действия основан на временной гиперстимуляции рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона в гипофизе, с последующей временной их блокадой. Хорошо себя зарекомендовал отечественный назальный спрей Бусерелин, вводимый по 150 мг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла в течение полугода. Возможно и инъекционное введение препаратов данной группы:

• Гозерелин — п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 6 мес.;
• Лейпрорелин — в/м 3,75 мг 1 раз в 28 дней 6 мес.;
• Трипторелин  — в/м 3,75 мг 1 инъекция в 28 дней 6 мес.

Недостатком применения агонистов Гн-РГ является развитие на их фоне симптомов дефицита эстрогенов (сухость слизистых, диспареуния, приливы, потливость). Подобная симптоматика требует одновременного назначения эстрогенсодержащих препаратов, таких как:

• эстрадиол гель (Дивигель, Эстрожель, Эстримакс) — 0,5-1 мг 1 раз в сутки на кожу живота или ягодиц;
• эстрадиол-пластырь – 0,05-0,1 мг 1 раз в неделю;
• эстрадиол (Климара, Прогинова) — внутрь 2 мг 1 раз в сутки.

В случае развития циклической масталгии назначают либо антиэстрогены (Тамоксифен 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3-6 мес.) либо прогестерон-содержащий гель Прожестожель (2,5 г локально на кожу молочных желез).

Симптоматические ЛС используют в зависимости от преобладающих клинических проявлений.

Психотропные лекарственные средства

• Анксиолитики:
  • алпразолам — 0,25-0,5 мг 3 раза в сутки;
  • клоназепам — 0,5 мг 2-3 раза в сутки;
  • тиоридазин — 10-25 мг в сутки.
• Антидепрессанты:
  • сертралин — 50 мг в сутки;
  • флуоксетин — 20-40 мг утром;
  • циталопрам — 10-20 мг утром.
• НПВС:
  • диклофенак — по 1 табл. 2-3 раза в сутки;
  • ибупрофен — 200-400 мг 1-2 раза в сутки;
  • индометацин — 25-50 мг 2-3 раза в сутки;
  • напроксен — 250 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Антимигренозные средства:
• золмитриптан (особенно эффективен при цефалгической форме ПМС) — 2.5 мг внутрь 1 раз в сутки.
• Растительные и гомеопатические средства:
  • экстракт травы зверобоя — 1 драже 3 раза в сутки;
  • Мастодинон — 30 капель 2 раза в день 3-6 мес.
• Диуретики:
  • спиронолактон 25-100 мг 1-2 раза в сутки.

Терапия ПМС длится не менее 6 мес. Оценку эффективности терапии проводят на основании купирования или облегчения симптоматики ПМС.

Источник: журнал "Российские аптеки" №8 2007

Предменструальный синдром (ПМС), или синдром предменструального напряжения, представляет собой циклическое изменение настроения и самочувствия женщины, наступающее за 2-3 и более дней до менструации. Это нарушает привычный образ жизни или работы женщины и чередуется с периодами ремиссии, связанной с наступлением менструации. Терапия ПМС длительна, поэтому применяются препараты различных фармакотерапевтических групп.

Распространенность и причины

ПМС характеризуется развитием соматических, нейропсихических, вегето-сосудистых или обменно-эндокринных нарушений, продолжающихся не менее 7-12 дней. По данным различных авторов, ПМС страдают от 4 до 85% женщин репродуктивного возраста, причем увеличение частоты встречаемости данного состояния напрямую связано с увеличением возраста пациентки и не зависит от социально-экономических, культурных и этнических различий.

Сегодня существует множество теорий развития ПМС, ставящих во главу угла разные этиологические факторы — гормональные сбои, водную интоксикацию, гиперадренокортикальную активность и повышение продукции альдостерона, авитаминоз, дефицит магния, недостаточность ненасыщенных жирных кислот, эндогенную гормональную аллергию и пр. Наиболее распространенной и уточненной является «гормональная теория», признающая основной причиной ПМС относительную гиперэстрогению. Среди других причин развития синдрома  выделяют нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гиперпролактинемию, снижение продукции эндогенных опиоидов и эндогенных аминов. По всей видимости, определяющим является не сам уровень половых гормонов в организме, а колебания их содержания в течение менструального цикла.

В зависимости от преобладания того или иного вида гормональной нестабильности выделяют 4 типа ПМС:

• связанный с высоким уровнем эстрогенов и низким уровнем прогестерона. Клинически при данном типе доминируют нарушения настроения, раздражительность, беспокойство и тревога;
• обусловленный нарастанием уровня простагландинов. Сопровождается увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, расстройствами ЖКТ;
• ассоциированный с повышением уровня андрогенов. В симптоматике преобладает слезливость, забывчивость, бессонница, снижение настроения;
• связанный с усилением выделения альдостерона. В этом случае наблюдается тошнота, рвота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в области молочных желез.

Клинические формы

В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС протекает в легкой или тяжелой форме, приводящей к полной потере трудоспособности на время развития данного состояния.

В развитии ПМС выделена определенная стадийность — от состояния компенсации до декомпенсации.

В случае компенсированного течения ПМС отсутствует прогрессирование симптоматики с увеличением возраста пациентки, а с наступлением менструального кровотечения все проявления данного синдрома купируются.

Субкомпенсированная стадия характеризуется постепенным нарастанием тяжести ПМС с возрастом женщины и исчезновением симптомов только после прекращения менструации. При декомпенсированной стадии признаки ПМС продолжаются еще в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлых промежутков» между прекращением и развитием симптомов становится все меньше, а длительность их сокращается. В данной фазе ПМС трансформируется в предменструальный дистрофический синдром, приобретает крайне тяжелое течение, снижая качество жизни и приводя во многих случаях к падению работоспособности.

Течение ПМС различается симптоматикой, в связи с чем выделяются определенные клинические формы патологии. Картина психовегетативной формы классического ПМС включает в себя раздражительность, депрессию, плаксивость, обидчивость, агрессивность, онемение рук, сонливость, забывчивость.

Отечная форма характеризуется отеками лица, голеней, пальцев рук, вздутием живота, кожным зудом, огрубением и болезненностью молочных желез. Головные боли напряжения, мигренозные, сосудистые, а также смешанные головные боли позволяют диагностировать цефалгическую форму ПМС. Иногда заболевание приобретает кризовую форму и протекает по типу панических атак. Во время криза у больных резко повышается артериальное давление, появляется ощущение сдавления за грудиной, тахикардия, озноб, парестезии в конечностях, что заканчивается обильным учащенным мочеиспусканием.

В редких случаях ПМС носит атипический характер, затрудняя диагностику заболевания. К клиническим проявлениям таких форм относятся гипертермия, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомния, циклические аллергические реакции. Выделяют также предменструальную бронхиальную астму, составляющую примерно 40% от всех случаев бронхиальной астмы у женщин молодого возраста. Кроме того, к атипическим формам ПМС относятся циклическая неукротимая рвота, циклический иридоциклит, циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке.

При легком течении ПМС за 2-10 дней до менструации возникают 3-4 симптома из вышеперечисленных, причем выраженность их незначительна. Тяжелая форма ПМС характеризуется ранним началом (за 13-15 дней до предполагаемой менструации) и сильным проявлением большого количества симптомов.

Для уточнения диагноза ПМС необходимо провести полное клинико-лабораторное исследование, включающее, в зависимости от клинической формы, УЗИ органов малого таза, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, маммографию, оценку состояния глазного дна, исследование динамики АД, выделительной функции почек и пр. Только после тщательного обследования и проведения дифференциальной диагностики возможно назначение медикаментозной терапии.

Лечение. КОК и гестагены

Целью терапии является смягчение и укорочение длительности патологических проявлений. Из методов немедикаментозного воздействия применяют различные виды физиотерапии, психотерапию, изменение образа жизни и питания. Рекомендуется исключить из рациона кофе, чай, алкоголь во второй фазе менструального цикла, а также увеличить продолжительность ночного сна, время пребывания на свежем воздухе.

Медикаментозные препараты, эффективные в терапии ПМС, представлены следующими группами:

1. Патогенетически обоснованные ЛС:
   • агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (Гн-РГ)  при тяжелых формах ПМС;
   • антигонадотропины;
   • антиэстрогены;
   • монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК);
   • гестагены;
   • эстрогены.
2. Симптоматические ЛС:
   • психотропные средства;
   • анксиолитики;
   • антидепрессанты.
3. НПВС.
4. Растительные и гомеопатические ЛС.
5. Мочегонные препараты.

Итак, патогенетически обоснованной является терапия с применением  гормонсодержащих ЛС или препаратов, регулирующих деятельность гипоталамуса и гипофиза. КОК являются наиболее распространенными средствами, которые применяются при любой форме ПМС в соответствии с существующими схемами. Важно заметить, что у ряда пациенток во время 7-дневного перерыва между приемами препаратов этой группы симптомы ПМС возобновляются или даже усиливаются. В связи с этим предложены схемы продленного применения (63 таблетки — в течение 3 месяцев без 7-дневных пауз) монофазных КОК, содержащих не менее 20 мкг этинилэстрадиола.

Наиболее часто применяются следующие КОК:

• этинилэстрадиол+гестоден 30 мкг+75 мкг (Фемоден, Линдинет-30);
• этинилэстрадиол+дезогестрел 30 мкг+150 мкг (Регулон, Марвелон);
• этинилэстрадиол+дроспиренон 30 мкг+3 мг (Ярина);
• этинилэстрадиол+хлормадинон 30 мкг+2 мг (Белара).

Помимо КОК из гормональных ЛС используются гестагены — прежде всего, дидрогестерон. Эффективность монотерапии этими средствами меньше, чем в случае с КОК, однако для пациенток с соматической патологией или наличием относительных противопоказаний к применению последних, лечение гестагенами является хорошей альтернативой.
В настоящее время используются следующие схемы терапии гестагенами:
— дидрогестерон (Дюфастон) внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла;
— медроксипрогестерон (Депо-провера) в/м 150 мг 1 раз в 3 мес.;
— норэтистерон (Норколут) 5 мг внутрь 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла;
— прогестерон (Утрожестан) внутрь 100 мг 2-3 раза в сутки с 17-го по 26-й день менструального цикла.

Другие лекарства

В случае тяжелого течения ПМС или его сочетания с патологией матки (эндометриоз, миома) препаратами выбора являются агонисты Гн-РГ. Механизм их действия основан на временной гиперстимуляции рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона в гипофизе, с последующей временной их блокадой. Хорошо себя зарекомендовал отечественный назальный спрей Бусерелин, вводимый по 150 мг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла в течение полугода. Возможно и инъекционное введение препаратов данной группы:

• Гозерелин — п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 6 мес.;
• Лейпрорелин — в/м 3,75 мг 1 раз в 28 дней 6 мес.;
• Трипторелин  — в/м 3,75 мг 1 инъекция в 28 дней 6 мес.

Недостатком применения агонистов Гн-РГ является развитие на их фоне симптомов дефицита эстрогенов (сухость слизистых, диспареуния, приливы, потливость). Подобная симптоматика требует одновременного назначения эстрогенсодержащих препаратов, таких как:

• эстрадиол гель (Дивигель, Эстрожель, Эстримакс) — 0,5-1 мг 1 раз в сутки на кожу живота или ягодиц;
• эстрадиол-пластырь – 0,05-0,1 мг 1 раз в неделю;
• эстрадиол (Климара, Прогинова) — внутрь 2 мг 1 раз в сутки.

В случае развития циклической масталгии назначают либо антиэстрогены (Тамоксифен 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3-6 мес.) либо прогестерон-содержащий гель Прожестожель (2,5 г локально на кожу молочных желез).

Симптоматические ЛС используют в зависимости от преобладающих клинических проявлений.

Психотропные лекарственные средства

• Анксиолитики:
  • алпразолам — 0,25-0,5 мг 3 раза в сутки;
  • клоназепам — 0,5 мг 2-3 раза в сутки;
  • тиоридазин — 10-25 мг в сутки.
• Антидепрессанты:
  • сертралин — 50 мг в сутки;
  • флуоксетин — 20-40 мг утром;
  • циталопрам — 10-20 мг утром.
• НПВС:
  • диклофенак — по 1 табл. 2-3 раза в сутки;
  • ибупрофен — 200-400 мг 1-2 раза в сутки;
  • индометацин — 25-50 мг 2-3 раза в сутки;
  • напроксен — 250 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Антимигренозные средства:
• золмитриптан (особенно эффективен при цефалгической форме ПМС) — 2.5 мг внутрь 1 раз в сутки.
• Растительные и гомеопатические средства:
  • экстракт травы зверобоя — 1 драже 3 раза в сутки;
  • Мастодинон — 30 капель 2 раза в день 3-6 мес.
• Диуретики:
  • спиронолактон 25-100 мг 1-2 раза в сутки.

Терапия ПМС длится не менее 6 мес. Оценку эффективности терапии проводят на основании купирования или облегчения симптоматики ПМС.

Источник: журнал "Российские аптеки" №8 2007