Статья. «Замочить «пуговку» (Е.Калиновская) («Фармацевтический вестник», 2015, N 6)
«Фармацевтический вестник», 2015, N 6
ЗАМОЧИТЬ «ПУГОВКУ»
Минздрав сделал первый шаг к частичной отмене пробы Манту
Медицинское ведомство буквально в последние дни 2014 г. издало приказ N 951, утвердивший методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза. Согласно документу, меняется схема иммунодиагностики туберкулеза у детей. Если раньше всем детям от 1 года, привитым от туберкулеза, проводили туберкулинодиагностику, то теперь пробу Манту будут ставить только до 7 лет, а для диагностики подростков 8-17 лет будет использован аллерген туберкулезный рекомбинантный. По информации «ФВ», сейчас готовятся изменения в нормативные акты, которые окончательно узаконят частичную отмену пробы Манту.
Три кита диагностики
Вышедшие методические рекомендации касаются не только иммунодиагностики. Это большой документ, упоминающий обо всех современных методах диагностики туберкулеза и определения лекарственной чувствительности. Приказ появился благодаря государственной программе «Развитие здравоохранения», в плане мероприятий которой и предусмотрено совершенствование методов диагностики. В частности, в рекомендациях говорится, что рентгенография, как основной метод лучевой диагностики, может быть дополнена компьютерной томографией, способной без увеличения лучевой нагрузки определить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. Однако самым революционным нововведением по методическим рекомендациям стал уход от повального применения пробы Манту. Эта методика стара как мир. Сакральные знания о том, что красное пятнышко, оставшееся после пробы, называемое «пуговкой», нельзя мочить и чесать, передаются из поколения в поколение. Современная российская иммунодиагностика опирается на приказ Минздрава N 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». Пятый раздел документа посвящен туберкулинодиагностике. В нем говорится, что всем детям с 12-месячного возраста и подросткам (без указания точного возраста) должны ежегодно делать пробу Манту. В 2009 г. появился приказ N 855 от 29.10.2009, который добавил еще один препарат к иммунодиагностике — аллерген туберкулезный рекомбинантный. В документе указывается, что тест предназначен для дообследования. И наконец, на основе этих приказов Роспотребнадзор создал санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза». Ими определено массовое обследование вакцинированных от туберкулеза детей с 12 месяцев до 18 лет с помощью пробы Манту.
У вас продается славянский шкаф?
Вступление в силу методических рекомендаций поставило отечественных медиков в затруднительное положение. Этот документ противоречит приказам N 109 и N 855 и, соответственно, вышеуказанным санитарным правилам Роспотребнадзора. Логично было бы внести изменения сразу во все смежные документы. На запрос «ФВ» Минздрав прислал комментарий главного фтизиопедиатра Минздрава России, руководителя детско-подросткового отдела НИИ фтизиопульмонологии Валентины Аксеновой: «Исполнение приказов Минздрава является обязательным. Вместе с тем готовятся предложения по внесению изменений в санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза». Производитель туберкулина ФГУП «Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» не готов с этим согласиться. «Основным методом обследования инфицированности туберкулезом и ранним выявлением заболевания у населения (СП 3.1.2.3114-13) является туберкулиновая проба с аллергеном в концентрации 2ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении (проба Манту). Новые методические рекомендации идут в противоречие с приказами Министерства здравоохранения N 109 от 21.03.2003, N 855 от 29.10.2009″, — настаивает первый зам. директора НИИ вакцин и сывороток и предприятия по производству бактерийных препаратов Станислав Петровский. В то же время производитель нового диагностического препарата с торговым наименованием «Диаскинтест» ЗАО «Генериум» уверен, что грядет именно частичная отмена Манту с введением в массовую практику Диаскинтеста. «Согласно Постановлению Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 выявление туберкулеза проводится в соответствии с инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения, утверждаемой Министерством здравоохранения. При профилактических медицинских осмотрах населения в целях выявления туберкулеза используются методы, методики и технология проведения медицинского обследования, утверждаемые тем же Минздравом. Это означает, что правительством на министерство возложены полномочия издавать законодательные акты, согласно которым будет регламентироваться работа по выявлению туберкулеза. СанПиНы разрабатываются Роспотребнадзором на основании методических рекомендаций Минздрава России. Существующие СанПиНы на данный момент не изменены, так как методические рекомендации Минздрава вышли недавно, и в ближайшее время Роспотребнадзор должен внести изменения в СанПиН», — говорится в официальном комментарии компании.
Яблоко раздора
Еще одним свидетельством намерения сократить пробу Манту является отмена с 2015 г. ревакцинации от туберкулеза подростков в 14 лет. В статье Валентины Аксеновой, опубликованной в бюллетене «Вакцинация» N 1 за 2002 г., говорится, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать инфицированию туберкулезом. В другой статье автора, опубликованной в «Российском медицинском журнале» в 1997 г., делается следующий вывод: многократные ревакцинации БЦЖ затрудняют или делают невозможным установление первичного инфицирования туберкулезом из-за поствакцинальной аллергии перед заражением. По пути сокращения количества ревакцинаций идут многие страны. Впрочем, однозначного мнения по этому поводу нет. При отмене ревакцинации отпадает и необходимость в дальнейшей туберкулинодиагностике. Согласно официальным инструкциям, повторные прививки БЦЖ проводятся детям с отрицательной пробой Манту. Положительная проба говорит либо об имеющейся специфической реакции на вакцину, либо об инфицировании, то есть о «знакомстве» организма с микобактериями туберкулеза. Соответственно, ревакцинация не требуется. «Цель туберкулина — выяснить, познакомился организм или нет. Цель Диаскинтеста — выявление ранней стадии болезни», — поясняет Валентина Аксенова. Так что, если последняя ревакцинация проводится в 7 лет, то и последняя проба Манту ставится в этом же возрасте, а в дальнейшем ее необходимость отпадает. Стоит отметить, что в медицинском сообществе нет единого мнения по поводу отмены туберкулинодиагностики. Окончательно об утверждении диагностики туберкулеза с помощью Диаскинтеста у детей с 8 до 17 лет можно будет говорить после внесения изменений во все соответствующие нормативные акты. «ФВ» будет следить за развитием ситуации.
Е.КАЛИНОВСКАЯ
Подписано в печать
19.02.2015
