«Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, диспансерное наблюдение и порядок оказания медицинской помощи детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в Московской области. Методические рекомендации» (утв. Минздравом МО 28.04.2004)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
УТВЕРЖДАЮ
Зам. министра здравоохранения
Правительства Московской области
Г.В.ТАМАЗЯН
28 апреля 2004 г.
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ,
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Методические рекомендации
для педиатров, неонатологов, инфекционистов, акушеров-гинекологов и врачей других специальностей
Составители: А.Ю.Пронин, И.И.Зверева, Е.В.Смирнов, Г.В.Тамазян, А.Л.Гридчик, Н.И.Захарова.
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции — наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1-4 лет. Для снижения уровня трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль играет тестирование беременных на ВИЧ. Проводится двукратное тестирование беременных: — при первичном обращении по поводу беременности; — в третьем триместре беременности (34-36 недель), если инфицирование не было выявлено при первом тестировании. Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, рекомендуется пройти его при госпитализации в акушерский стационар. Доступность тестирования способствует уменьшению отказов беременных от обследования и возможности своевременного проведения профилактического лечения. Обязательно осуществляется дотестовое и посттестовое консультирование. Источником ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери — носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. По данным ВОЗ, в промышленно развитых странах врожденная ВИЧ-инфекция наблюдается у 25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В случае своевременной и полноценной химиопрофилактики риск перинатальной трансмиссии снижается до 8-1%. Беременные женщины, являющиеся жительницами Московской области, с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» наблюдаются специалистами Московского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (МОЦ ПБ СПИД ИЗ) и получают в Центре профилактическое лечение. Беременных с ВИЧ-инфекцией наблюдают совместно инфекционист и акушер-гинеколог Центра и акушер-гинеколог женской консультации по месту жительства. В случае выявления у беременной положительной реакции на ВИЧ в различные сроки беременности она незамедлительно направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ для верификации диагноза, постановки на диспансерный учет и решения вопроса проведения химиопрофилактики. Если у женщины выявлена положительная реакция на ВИЧ во время родов или направление в Центр и верификация диагноза невозможны по другим причинам, химиопрофилактику матери назначает и проводит акушер-гинеколог, новорожденным — неонатолог родильного стационара. Все родильные стационары Московской области обеспечиваются препаратом Вирамун, которым проводится химиопрофилактика. Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводится разъяснительная беседа, пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики (Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г., приложение 2). Химиопрофилактика должна проводиться в три этапа: в период беременности, в период родов, новорожденному. Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, обязательно проводится следующий за ним этап профилактики. Назначение перинатальной химиопрофилактики (ПХП) осуществляется вместе (при наличии показаний) с проведением антиретровирусной терапии, начиная с 14 недель беременности. Не рекомендуется назначать антиретровирусную терапию в более ранние сроки беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. ВОЗ рекомендует назначать ПХП с 26-й недели беременности. Одним из факторов, повышающих риск передачи ВИЧ-инфекции новорожденным, является грудное вскармливание. Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу после рождения необходимо перевести на искусственное вскармливание.
Химиопрофилактика во время беременности
Химиопрофилактика во время беременности проводится АЗТ (Зидовудином, Ретровиром, Тимазидом) по 0,3 г 2 раза в сутки или 0,2 г 3 раза в сутки внутрь на протяжении беременности или Ф-АЗТ (Фосфазидом, Никавиром) по 0,2 г 3 раза в сутки на протяжении беременности. ПХП по данным схемам получают беременные, состоящие на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ. Химиопрофилактика проводится с обязательным лабораторным и физикальным обследованием пациенток: в первый месяц — каждые две недели, затем — один раз в месяц. Определяются уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула. В случае наличия у беременной вирусного гепатита C ежемесячно проводится биохимическое исследование крови. Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее корреляции в МОЦ ПБ СПИД ИЗ проводится определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови (по мере необходимости).
Тактика родоразрешения
ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения. Кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. При полноценной ПХП кесарево сечение проводить необязательно. Если химиопрофилактика не проводилась, плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах. Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке. Риск внутриутробного инфицирования плода увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 15 часов, аномалии родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии и инвазивного мониторинга. Наличие живого плода является противопоказанием к родовозбуждению, родоусилению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и т.д. В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита — при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).
Химиопрофилактика в родах
С началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пресечения пуповины) назначается АЗТ (Ретровир) внутривенно. В течение первого часа АЗТ вводится доза насыщения из расчета 2 мг/кг (раствор — 0,2 мл/кг), затем до завершения родов поддерживающая доза — 1 мг/кг (раствор — 0,1 мл/кг) в час. При родоразрешении путем операции кесарева сечения АЗТ назначается за 3 часа до операции. Раствор готовится следующим образом: в 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется 2 флакона (40 мл) раствора Ретровира. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.
Примерный расчет введения Ретровира в родах
Вес Доза Количество, Поддерживающая Количество, женщины, насыщения, кап./мин доза, кап./мин кг мл/ч. мл/ч. До 50 125 40 62,5 20 До 60 150 50 75 25 До 70 175 60 87,5 30 До 80 200 70 100 35 До 90 225 80 112,5 40 До 100 250 90 125 45
Если невозможно осуществить ПХП во время родов внутривенным введением АЗТ, профилактику проводят путем перорального назначения препарата. С началом родовой деятельности АЗТ (Зидовудин, Ретронир, Тимазид) назначается в дозе 0,3 г (3 таблетки), затем по 0,3 г каждые три часа до окончания родов. Ф-АЗТ (Фосфазид, Никавир) назначается в дозе 0,6 г (3 таблетки) с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г (2 таблетки) каждые 4 часа до окончания родов. Если в период беременности больная получала АЗТ, его следует отменить. Невирапин (Вирамун) 200 мг (1 таблетка или 20 мл суспензии) применяется однократно в начале родовой деятельности. При продолжительности родов более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозе. Если пациентка получала в период беременности АЗТ или Фосфазид, прием этого препарата во время родов продолжается по прежней схеме совместно с Невирапином. При родоразрешении путем операции кесарева сечения Невирапин назначается за 4-8 часов до начала операции. В случаях поступления на роды беременной женщины из группы риска, не обследованной на наличие антител к ВИЧ, а также если выявлены впервые антитела к ВИЧ при начале родовой деятельности, назначается Невирапин.
Группы риска по ВИЧ-инфицированию среди беременных
- Лица, в настоящее время употребляющие наркотики внутривенно или употреблявшие в прошлом.
- Лица, имеющие половые контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, контакты с ВИЧ-инфицированными, а также с реципиентами крови и органов без обследования.
- Реципиенты крови и органов.
- Лица, имеющие клинические признаки СПИД-комплекса.
- Беременные с диагностированными сопутствующими заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).
- Беременные, имеющие профессиональный контакт с кровью.
- Женщины, имеющие несколько половых партнеров.
Химиопрофилактика перинатальной трансмиссии у новорожденных
Химиопрофилактика новорожденному проводится по эпидемиологическим показаниям: если ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером. Через 8 часов после рождения применяется Азидотимидин (АЗТ, Ретровир, Тимазид, Зидовудин) перорально в сиропе из расчета 2 мг/кг (что соответствует 0,2 мл/кг в сиропе). Затем — каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.
Пример расчета дозировки препаратов для профилактики перинатальной трансмиссии у новорожденных
Препарат Форма Вес Расчет Дозировка выпуска ребенка Азидотимидин Р-р для 3 кг 3,8 кг х 0,002 г = 0,76 мл (АЗТ, приема 800 г 0,0076 Ретровир, внутрь 0,0076 : 0,01 = 0,76 мл Тимазид, 200 мл. Зидовудин) В 5 мл - 0,05 г. В 1 мл - 0,01 г Невирапин Суспензия 3 кг 3,8 кг х 0,002 г = 0,76 мл (Вирамун) для 800 г 0,0076 приема 0,0076 : 0,01 = 0,76 мл внутрь 200 мл (5 мл - 0,05 г, 1 мл - 0,01 г)
В случае, если невозможно назначить внутрь сироп, препарат вводится внутривенно в форме раствора для инъекций из расчета 0,0015 г/кг каждые 6 часов. Невирапин (Вирамун) в виде суспензии применяется у новорожденного энтерально (внутрь) однократно в течение первых 72 часов после рождения (желательно через 8 часов после рождения) в дозе 2 мг/кг (0,2 мл/кг суспензии). Независимо от проведения или отсутствия профилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и родов, препарат вводится всем новорожденным. Если химиопрофилактика в период новорожденности не проводилась в течение трех суток после рождения, начинать ее нецелесообразно. Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, то независимо от продолжительности вскармливания следует начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по тем же схемам, но не позднее 72 часов после последнего кормления. В целях организации мониторинга за детьми, рожденными у ВИЧ-инфицированных женщин, на основании Приказа Минздрава РФ N 442 от 16.09.2003 г. в учреждениях родовспоможения врачи акушеры-гинекологи на каждого ребенка заполняют учетную форму N 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью». Извещение направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ в течение 10 дней с момента рождения ребенка.
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
Особенностями серодиагностики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критериями наличия ВИЧ-инфекции является обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у детей в возрасте 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, — критерий, свидетельствующий против наличия у них ВИЧ-инфекции. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находятся под наблюдением врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового педиатра по месту жительства с диагнозом «перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции». Всем детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции с 6-8 недель до 1 года проводится первичная профилактика пневмоцистной пневмонии (ПП) Триметоприм/сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим, Септрим) в сутки по 5 мг/кг внутрь (0,125 мл/кг суспензии), 3 дня в неделю.
Мониторинг детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
В неонатальный период — определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ. В первые 6 месяцев жизни — при возможности определение ПЦР ДНК ВИЧ и/или культура ВИЧ — на 2-й месяц и в 4-6 месяцев. При невозможности проведения ПЦР — определение антител методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца. Старше 6 месяцев (при неопределенном инфекционном статусе) — определение ДНК ВИЧ методом ПЦР двукратно с интервалом в 1 месяц, определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.
Схема обследования детей с
перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции
Процедура Сроки (месяцы)
при 1 3 6 9 12 15 18 24 рож- де- нии Физикальное обследование + + + + + + + + + Антропометрическое + + + + + + + + + обследование Оценка физического и + + + + + + + + + психомоторного развития Регистрация связанных с ВИЧ + + + + + + + + + заболеваний Уровень СD4-лимфоцитов + + + + + + + РНК ВИЧ При наличии лабораторной базы ИФА, ИБ + + + + + + + Общий анализ крови + + + + + + + Биохимический анализ крови + + + + + + + Общий анализ мочи + + + + + + + + + Исследования на маркеры + + + + + + гепатитов B и C Содержание иммуноглобулинов + или протеинограмма Серологические исследования на + + + + +
сифилис, ВГВ, ВГС, ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз Цитологические исследования на + + + + + ЦМВ слюны и мочи
Рекомендации по профилактике ПП у детей (CDC — Американский Центр по
контролю и предотвращению болезней)
От рождения до 6 недель — ребенок, контактный по Профилактика ВИЧ-инфекции не проводится От 6 недель до 4 месяцев — ребенок, контактный по Профилактика
ВИЧ-инфекции проводится От 4 до 12 месяцев - наличие ВИЧ-инфекции не Профилактика уточнено или подтверждено проводится От 4 до 12 месяцев - ВИЧ-инфекция исключена Профилактика не проводится 1-2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число Профилактика
лимфоцитов CD4+ менее 750 клеток/куб. мм или менее проводится 15% 2-5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число Профилактика лимфоцитов CD4+ менее 500 клеток/куб. мм или менее проводится 15% От 5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число Профилактика лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/куб. мм или менее проводится 15%
Ребенок любого возраста, болевший ранее ПП Пожизненная профилактика
Окончательное исключение диагноза «ВИЧ-инфекция»
12-18 месяцев Старше 18 месяцев
- Два отрицательных результата — Антитела к ВИЧ отрицательные ПЦР в возрасте 1-2 месяца и 4-6 при отсутствии гипогамма- месяцев глобулинемии
- Серореверсия — 2 — Нет клинических проявлений отрицательных результата (ИБ) СПИДа с интервалом не менее 1 месяца — Не было получено положительных при отсутствии гипогамма- результатов ПЦР глобулинемии
- Нет клинических проявлений СПИДА
Окончательное установление диагноза «ВИЧ-инфекция»
Дети до 18 месяцев, Дети старше 18 месяцев, серопозитивные или рожденные от рожденные от ВИЧ-инфицированных
ВИЧ-инфицированных матерей матерей
- Два и более положительных — Повторные положительные результата вирусологических результаты исследований на исследований двух отдельных антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ) образцов крови и/или
и/или — Развиваются клинические
- Развиваются клинические симптомы СПИДа симптомы СПИДа
По данным ВОЗ, критериями СПИДа у детей является наличие больших и малых признаков. Большие признаки: потеря веса, хроническая диарея длительностью более 1 месяца, пролонгированная лихорадка (более 1 месяца). Малые признаки: генерализованная лимфоаденопатия, орофарингеальный кандидоз, персистирующий кашель, генерализованный дерматит, подтвержденная ВИЧ-инфекция у матери, рецидивирующая пневмония и повторные инфекционные заболевания, повторяющиеся в течение года в виде 2-3 эпизодов при отсутствии других причин иммуносупрессии. Дети с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» наблюдаются в МОЦ МБ СПИД ИЗ врачом-педиатром. Врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ принимает решение о графике обследования, назначении специфической терапии и вакцинации. Ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции снимается с учета в возрасте 18 месяцев врачом-педиатром МОЦ ПБ СПИД ИЗ.
Течение ВИЧ-инфекции у детей
При перинатальном инфицировании латентный период короткий. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3 — 9 месяцев. На ранних этапах заболевания для детей характерны медленные темпы физического развития, плохая прибавка в массе тела и росте, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Клинические проявления СПИДа у 14-25% инфицированных детей первого года жизни начинаются остро: повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы, появляются гепатоспленомегалия, диарея, пятнисто-папулезная сыпь на коже, поражения легких, неврологическая симптоматика, судороги и геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. В возрасте до 4 лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии инфекции дети умирают в течение нескольких недель после клинической манифестации заболевания. У ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет. Для прогноза ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни большое значение придается уровню CD4-лимфоцитов (как абсолютному, так и процентному). Если у новорожденного число CD4 менее 750, 500 и 200 клеток/куб. мм — это отражает тяжелую иммуносупрессию и может быть причиной развития ПП, прогрессией болезни. Высокий уровень ВИ и низкое содержание CD4-лимфоцитов является наиболее достоверным критерием прогрессии ВИЧ-инфекции.
Группы диспансерного учета детей с ВИЧ-инфекцией
- ВИЧ-инфицированные без клинических признаков болезни или со слабо выраженной симптоматикой: — осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3-6 месяцев;
Диагностическая схема подтверждения (снятия) диагноза «ВИЧ-инфекция»
(Схема не приводится)
Проявления ВИЧ-инфекции у детей
Проявления Критерии
Персистирующая Один или более узлов имеют размеры генерализованная более 0,5-1 см в двух группах или лимфоаденопатия билатерально в одной группе и существуют 3 месяца и более (особенно значимы лимфоузлы подмышечной ямки) Персистирующий или Длится 2 мес. и более или рецидив
рецидивирующий оральный после курса лечения кандидоз
Персистирующая Увеличение печени, регистрируемое гепатомегалия 3 месяца и более Персистирующая Увеличение селезенки, регистрируемое спленомегалия 3 месяца и более
Персистирующая диарея Стул 3 раза в день в течение более
1 месяца
Лихорадка Температура тела 38 град. С в течение 4 недель и более, 2 и более эпизодов лихорадки неясной этиологии Персистирующее В течение 3 месяцев и более
увеличение слюнных желез
Тромбоцитопения Количество тромбоцитов менее 100000 в 1 мкл - 2 раза и более
Серьезные бактериальные 2 и более эпизодов обострения или
инфекции хронизации инфекции (более 30 дней, независимо от терапии)
Отставание в развитии Прогрессирующая гипотрофия,
энцефалопатия
Кардиомиопатия Симптомы сердечной недостаточности и/или патология при эхокардиографии Нефропатия Нефротический синдром (протеинурия, гипоальбуминемия) Эмбриофетопатия (?) Задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, черепно-лицевой дисморфизм
- контрольно-диагностическое обследование для решения вопроса о необходимости проведения терапии 2 раза в год;
- лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, определение В- и Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, вирусной нагрузки в периферической крови, биохимические исследования, а также дифференциально-диагностические исследования (туберкулиновую пробу целесообразно проводить 1 раз в 6 мес.). У этой группы детей — общий режим без ограничения физической нагрузки. Дети могут посещать детский коллектив. Родителей ВИЧ-инфицированного ребенка необходимо предупредить о том, что пребывание в детском коллективе повышает риск заболевания какой-либо инфекцией с тяжелыми осложнениями из-за наличия у него иммунодефицита. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией. 2. ВИЧ-инфицированные с умеренно выраженными клиническими признаками заболевания:
- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3 месяца;
- контрольно-диагностические обследования 2-4 раза в год;
- лабораторное обследование такое же, как в первой группе. Режим — щадящий с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Пребывание ребенка в детском коллективе повышает риск его заболевания различными инфекциями. Для школьников возможно обучение на дому. Диета полноценная, обогащенная витаминами. 3. ВИЧ-инфицированные с симптоматикой СПИДа:
- наблюдение врачом-педиатром или детским инфекционистом и частота лабораторного обследования зависят от клинической ситуации;
- показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии;
- при тяжелой иммуносупрессии осмотр врачом-педиатром на участке 1 раз в месяц;
- лабораторное обследование такое же, как и в первых двух группах;
- если у пациента при первом обследовании выявлена тяжелая иммуносупрессия (уровень лимфоцитов CD4+ менее 15%), то повторное иммунологическое исследование проводят через 1 месяц. Режим и питание определяются общим состоянием и наличием заболеваний.
Особенности оказания медицинской помощи детям с ВИЧ-инфекцией
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми или больными СПИДом осуществляют врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участковый врач-педиатр (по месту жительства пациентов). Госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться в инфекционные отделения районных или городских больниц при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции: вторичных или сопутствующих заболеваний, которые требуют стационарного лечения, а также при необходимости проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях. При заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, плановая и ургентная стационарная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам осуществляется на общих основаниях. Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах. Пациентам с активными формами туберкулеза плановая стационарная помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах или туберкулезных больницах. Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированных и полубоксированных отделениях необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией. Изоляция рекомендуется для больных в стадии СПИДа, когда в результате тяжелого иммунодефицита пациенты могут заражаться возбудителями новых инфекций. Запрещается помещать в одну палату больных в стадии СПИДа вместе с больными иммунодефицитами другой природы.
Вакцинация детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции и детей с диагнозом «ВИЧ-инфекция»
Начинать вакцинацию следует до уточнения инфекционного статуса детей, учитывая общее состояние, результаты общеклинических исследований и количество лимфоцитов CD4+.
Рекомендации по вакцинации и иммунизации ВИЧ-инфицированных детей
Рекомендации Пояснения
Организация — Вакцинация осуществляется под наблюдением вакцинопрофилактики врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового
врача-педиатра по месту жительства; - перед вакцинацией за 1-2 недели целесообразно назначить поливитамины, в состав которых входит витамин А, антигистаминные препараты; - в поствакцинальный период медицинским работником проводится патронаж ребенка на 3-4-е и 10-11-е сутки. Вакцинация - На стадии бессимптомного носительства и проводится при слабо выраженных или умеренных соответственно клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, если Календарю прививок отсутствуют другие противопоказания, не связанные с ВИЧ-инфекцией, прививки проводятся по стандартной схеме, за исключением вакцинации против туберкулеза и полиомиелита живой вакциной; - при слабо выраженных или умеренных клинических проявлениях ВИЧ-инфекции прививки проводятся в период ремиссии заболевания, которая продолжается больше 1 месяца. Вакцинация не - Детям с проявлениями СПИДа прививки не проводится проводятся, осуществляется пассивная иммунизация по эпидемиологическим или клиническим показаниям; - прививки не проводятся детям с тяжелой иммуносупрессией (лимфоцитов CD4+ менее 15%); - при наличии тромбоцитопении (менее 150 х 9 10 /л) независимо от стадии ВИЧ-инфекции вакцинация проводится не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации количества тромбоцитов. Пассивная - При прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей иммунизация происходит снижение уровня антител, иммуноглобулином ассоциированных с вакциной, поэтому в случаях контакта с инфекционными больными, независимо от анамнеза прививок, в профилактических целях показано введение специфического иммуноглобулина или соответствующих этиотропных препаратов в течение первых 4 суток после контакта; - при отсутствии специфических иммунопрепаратов рекомендуется введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно: а) при путешествии в страны, неблагополучные по гепатиту А; б) при тромбоцитопении менее 30000 в 1 мкл с явлениями кровоточивости или для увеличения количества тромбоцитов при необходимости хирургического вмешательства; в) при необходимости трансплантации органов из-за опасности цитомегаловирусной инфекции в сочетании с ганцикловиром
Особенности проведения вакцинации
Вакцинация БЦЖ Детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции
вакцинация БЦЖ в России не рекомендуется. Вакцинация против туберкулеза проводится только после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция". Детям, не привитым вакциной БЦЖ, 2 раза в год проводится реакция Манту. Вакцинация Детям с ВИЧ-инфекцией вакцинацию против против полиомиелита рекомендуется проводить полиомиелита инактивированной полиовирусной вакциной. Оральная живая полиовирусная вакцина не должна применяться при ВИЧ-инфекции и неуточненном инфекционном статусе ребенка
Рекомендации по вакцинопрофилактике детей, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом
Обозначение ситуации Вакцина Проведение прививки
ВИЧ-инфицированный Живые вакцины против Не прививать ребенок без клинических полиомиелита и проявлений СПИДа и со туберкулеза слабо выраженными или умеренными клиническими симптомами ВИЧ-инфекции
Другие вакцины и Прививать по анатоксины Календарю прививок (вакцинация проводится в период клинико-лабораторной ремиссии) Ребенок с диагнозом Вакцинация не проводится
«СПИД»
Примечание: вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной полиомиелитной вакциной.
Календарь профилактических прививок у
ВИЧ-инфицированных детей
Сроки начала Наименование вакцины проведения вакцинации
Первые 24 часа жизни Против вирусного гепатита
1 месяц ВГВ 3 месяца Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС или АДС) и инактивированная полиовирусная вакцина (ИПВ) 4 месяца АКДС или АДС, ИПВ 5 месяцев АКДС, ИПВ 6 месяцев ВГВ 12 месяцев Против кори, эпидемического паротита и краснухи 15 месяцев АДС (если вакцинация проводилась этой вакциной) 18 месяцев АКДС, ИПВ, ВГВ 3 года ИПВ 6 лет АДС, ИПВ, против кори, эпидемического паротита, краснухи 11 лет АД-М 14 лет ИПВ, против кори, эпидемического паротита, краснухи 16 лет АДС-М
Литература
- Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г.
- Приказ МЗ РФ N 170 от 16.08.1994 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ».
- Практическое руководство «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции» ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ (Москва, 2001), утвержденное МЗ РФ.
- Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных. СПб., 2001, программа обучения по ВИЧ-инфекции СПбМАПО.
- Материалы ВОЗ.
