Приказ ФМБА России от 05.08.2014 N 177 «О заявках на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для проведения прививок в рамках национального календаря профилактических прививок в 2015 г. и отчетах об использовании в 2014 г. иммунобиологических лекарственных препаратов в медицинских организациях, подведомственных ФМБА России»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ
от 5 августа 2014 г. N 177

О ЗАЯВКАХ НА ПОСТАВКУ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК В РАМКАХ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК В 2015 Г. И ОТЧЕТАХ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В 2014 Г. ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФМБА РОССИИ

На основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.03.2011 N 156 «Об использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных на закупку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок для передачи федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, а также в собственность субъектов Российской Федерации с последующей их передачей при необходимости в собственность муниципальных образований», приказываю: 1. Утвердить Перечень федеральных государственных бюджетных учреждений здравоохранения ФМБА России — грузополучателей и балансодержателей (приложение N 1). 2. Начальникам ЦМСЧ/МСЧ, главным врачам клинических больниц, директорам медицинских центров ФМБА России: 2.1. При получении иммунобиологических лекарственных препаратов (далее — ИБЛП) от организаций-поставщиков организовать их надлежащее хранение, подписать документы, предусмотренные государственными контрактами, подтверждающие поставку имущества, и направить копии указанных документов, заверенные подписью ответственного лица и печатью учреждения-грузополучателя, в ФМБА России. 2.2. В течение 2 рабочих дней со дня получения от ФМБА России документов, подтверждающих передачу ИБЛП, принять их на учет. 2.3. Определить потребность в ИБЛП для иммунизации населения, подлежащего обслуживанию в медицинских организациях, подведомственных ФМБА России, в соответствии с Методическими указаниями МУ 3.3.2.1172-02 «Порядок обеспечения государственных муниципальных организаций здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и в срок до 01.09.2014 представить в ФГБУЗ «Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России» (E-mail: [email protected]) заявку (приложение N 2) на ИБЛП, в рамках национального календаря профилактических прививок, с учетом переходящего остатка на I квартал следующего года (в размере 25% от годовой потребности) и реквизиты, необходимые для оформления вышеуказанной заявки (приложение N 4). 2.4. В срок до 16.02.2015 представить в ФГБУЗ «Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России» (E-mail: [email protected]) отчет (приложение N 3) об использовании ИБЛП, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок.

Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в пункте 2.5 и далее по тексту имеются в виду «Изменения и дополнения N 1 к санитарным правилам СП 3.3.2.1120-02″, а не «Изменения и дополнения N 1 к санитарным правилам СП 3.3.1120-02».

2.5. Обеспечить хранение и транспортировку ИБЛП до мест проведения вакцинации в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.1120-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортирования, хранению и отпуску гражданам медицинских препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреждениями здравоохранения», СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских препаратов», СП 3.3.2.2330-08 «Изменения и дополнения N 1 к санитарным правилам СП 3.3.1120-02» и методических указаний МУ 3.3.2400-08 «Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний». 2.6. При выявлении нарушений требований соблюдения «холодовой цепи» при транспортировании и хранении ИБЛП руководствоваться требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.2330-08 «Изменения и дополнения N 1 к санитарным правилам СП 3.3.1120-02», СП 3.3.2.1248-03 и СП 3.3.2.1120-02. 3. Руководителям территориальных органов ФМБА России обеспечить постоянный контроль за: 3.1. Соблюдением требований при хранении и транспортировке ИБЛП на всех уровнях «холодовой цепи». 3.2. Своевременностью и обоснованностью представления в ФГБУЗ «Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России» заявок на ИБЛП и отчетов о ходе выполнения иммунизации в рамках национального календаря профилактических прививок. 4. Главному врачу ФГБУЗ «Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России» Богдану С.А. обеспечить: 4.1. Контроль за своевременностью и корректностью составления заявок на ИБЛП медицинскими организациями, подведомственными ФМБА России. 4.2. Своевременное согласование заявок на ИБЛП медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, с Департаментом охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения Российской Федерации. 4.3. Контроль и корректировку заявок и отчетов медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, на поставку ИБЛП в Информационно-аналитической системе Министерства здравоохранения Российской Федерации ). 4.4. Представление, по распоряжению, в Департамент охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения Российской Федерации на бумажном носителе заявки на поставку ИБЛП и отчеты об использовании ИБЛП медицинскими организациями, подведомственными ФМБА России. 5. Заместителю руководителя ФМБА России Михайловой Н.Н. в течение 10 рабочих дней со дня получения от Министерства здравоохранения Российской Федерации документов, подтверждающих передачу ИБЛП, осуществить постановку на учет и издать распорядительный акт о передаче иммунобиологических лекарственных препаратов в оперативное управление подведомственным учреждениям-грузополучателям. 6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей руководителя ФМБА России Романова В.В. и Хавкину Е.Ю.

Руководитель
В.В.УЙБА

Приложение N 1

Утвержден
приказом ФМБА России
от 5 августа 2014 г. N 177

ПЕРЕЧЕНЬ
ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА — ГРУЗОПОЛУЧАТЕЛЕЙ И БАЛАНСОДЕРЖАТЕЛЕЙ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

ФГБУЗ КБ N 8 ФМБА России
249020, Калужская область, г. Обнинск, пр. Ленина, 85 ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России
115409, Москва, ул. Москворечье, дом 20 ФГБУЗ КБ N 50 ФМБА России
607190, г. Саров, Нижегородской обл., ул. Зернова, 72, Больничный городок ФГБУЗ КБ N 51 ФМБА России
662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5 ФГБУЗ КБ N 84 ФМБА России
109147, г. Москва, Абельмановская, д. 4 ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА России
115409, г. Москва, ул. Москворечье, 16
ФГБУЗ КБ N 86 ФМБА России
123098, г. Москва, ул. Гамалеи, дом 15
ФГБУЗ КБ N 101 ФМБА России
357340, г. Лермонтов, Ставропольский край, ул. Ленина, 26 ФГБУЗ КБ N 119 ФМБА России
141435, Московская область, Городской округ Химки район, мкрн. Новогорск ФГБУЗ КБ N 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России 194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4 ФГБУЗ КБ N 123 ФМБА России
143000, Московская область, г. Одинцово, Красногорское шоссе, 15 ФГБУЗ КБ N 172 ФМБА России
433519, Ульяновская обл., г. Димитровград, пр. Ленина, 30б ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России
Московская область, Солнечногорский район, п. Голубое ФГБУЗ МСЧ N 4 ФМБА России
689450, Чукотский автономный округ, г. Билибино, мкрн. Арктика, д. 2, корп. 5 ФГБУЗ МСЧ N 5 ФМБА России
347360, Ростовская обл., г. Волгодонск, ул. Морская, 56 ФГБУЗ МСЧ N 8 ФГБУЗ ЦМСЧ N 119 ФМБА России 142203, Московская обл., г. Серпухов, ул. Весенняя, д. 10 ФБУЗ МСЧ N 9 ФМБА России
141980, Московская обл., г. Дубна, ул. Ленинградская, 9 ФГБУЗ МСЧ N 29 ФМБА России
429958, Чувашия, г. Новочебоксарск, ул. Солнечная, 31 ФБУЗ МСЧ N 32 ФМБА России
624250, Свердловская область, г. Заречный, ул. Островского, 1 ФГБУЗ МСЧ N 33 ФМБА России
396072, Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Космонавтов, д. 18 ФБУЗ МСЧ N 41 ФМБА России
427622, Удмуртия, г. Глазов, ул. Т.Барамзиной, д. 8 ФБУЗ МСЧ N 52 ФМБА России
613040, Кировская обл., г. Кирово-Чепецк, ул. Островского, 2 ФГБУЗ МСЧ N 57 ФМБА России
171261, Тверская обл., Конаковского р-на, пос. Редкино ФГБУЗ МСЧ N 59 ФМБА России
442960, Пензенская область, г. Заречный, Спортивная, дом 8 ФГБУЗ МСЧ N 70 — УЦПП имени Ю.А.Брусницына ФМБА России 620066, Свердловская область, г. Екатеринбург, К-66, ул. Студенческая, д. 12 ФГБУЗ МСЧ N 72 ФМБА России
456080, Челябинская обл., г. Трехгорный, ул. К.Маркса, 52 ФГБУЗ МСЧ N 92 ФМБА России
456320, Челябинская область, г. Миасс, ул. Ильмен-Тау, 3 ФГБУЗ МСЧ N 97 ФМБА России
394062, г. Воронеж, ул. Путиловская, 19 ФГБУЗ МСЧ N 98 ФМБА России
692820, Приморский край, г. Большой Камень, ул. Зеленая, 5 ФГБУЗ МСЧ N 99 ФМБА России
681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Краснофлотская, 7 ФГБУЗ МСЧ N 100 ФМБА России
692880, Приморский край, г. Фокино, ул. Клубная, 17 ФГБУЗ МСЧ N 107 ФМБА России
674676, Забайкальский край, г. Краснокаменск, 3-й микрорайон, МСЧ N 107, а/я 215 ФГБУЗ МСЧ N 118 ФМБА России
184230, г. Полярные зори, Мурм. обл., Нивский пр., 1а ФГБУЗ МСЧ N 121 ФМБА России
624740, Свердловская обл., г. Нижняя Салда, ул. Строителей, 68 ФГБУЗ МСЧ N 125 ФМБА России
307380, г. Курчатов, Курской обл., пр-т Коммунистический, 38 Клиника «Вольгинская» ФГБУ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России 601125, Владимирск. обл., пос. Вольгинский, ул. Новосеменковская, д. 16 ФГБУЗ МСЧ N 128 ФМБА России
685839, г. Яровое, Алтайский край, ул. Гагарина, дом 11 ФГБУЗ МСЧ N 135 ФМБА России
216400, Смоленская область, г. Десногорск ФГБУЗ МСЧ N 139 ФМБА России
172739, Тверская обл., п. «Солнечный», ул. Новая, д. 49 ФГБУЗ МСЧ N 142 ФМБА России
453571, Республика Башкортостан, г. Межгорье, ул. Олимпийская, 16 ФГБУЗ МСЧ N 144 ФМБА России
193012, г. Санкт-Петербург, пр-т Обуховской обороны, 271 ФГБУЗ МСЧ N 152 ФМБА России
140093, Московская обл., г. Дзержинский, ул. Лесная, д. 23 ФГБУЗ МСЧ N 154 ФМБА России
141292, Московская обл., г. Красноармейск, м-н Северный, д. 1а ФГБУЗ МСЧ N 162 ФМБА России
456043, Челябинская область, г. Усть-Катав, ул. Первомайская, 15 ФГБУЗ МСЧ N 163 ФМБА России
633153, Новосибирская обл., пос. Кольцово ФГБУЗ МСЧ N 164 ФМБА России
142279, Московская обл., Серпуховск. р-н, пос. Оболенск ФГБУЗ МСЧ N 169 ФМБА России
127410, г. Москва, Алтуфьевское шоссе, д. 37а ФГБУЗ МСЧ N 170 ФМБА России
141070, Московская область, г. Королев, ул. Ленина, д. 2 ФГБУЗ МСЧ N 174 ФМБА России
142280, Московская область, г. Протвино, ул. Мира, д. 1 ФГБУЗ ЦМСЧ N 1 ФМБА России
468320, г. Байконур, ул. Набережная, д. 11 ФГБУЗ ЦМСЧ N 15 ФМБА России
456770, Челябинская обл., г. Снежинск, ул. Дзержинского, 13, а/я 25 ФГБУЗ ЦМСЧ N 21 ФМБА России
144009, Московская обл., г. Электросталь, ул. Комсомольская, 3 ФГБУЗ ЦМСЧ N 28 ФМБА России
665824, Иркутская обл., г. Ангарск-24, квартал 208, а/я 443 ФГБУЗ ЦМСЧ N 31 ФМБА России
624130, Свердловская обл., г. Новоуральск, ул. Автозаводская, д. 23 ФГБУЗ ЦМСЧ N 38 ФМБА России
188540, Ленинградск. обл., г. Сосновый Бор, Больничный городок, 3/13 ФГБУЗ ЦМСЧ N 58 ФМБА России
164502, Архангельская обл., г. Северодвинск, ул. Кирилкина, 4 ФГБУЗ ЦМСЧ N 71 ФМБА России
456780, Челябинская область, г. Озерск, ул. Строительная, 1 ФГБУЗ ЦМСЧ N 91 ФМБА России
624200, Свердловская обл., г. Лесной, ул. Белинского, 18а ФГБУЗ ЦМСЧ N 94 ФМБА России
141320, Моск. обл., Сергиево-Посадский р-н, г. Пересвет, ул. Мира, 10 ФГБУЗ ЦМСЧ N 119 ФМБА России
127018, г. Москва, Сущевский вал, 24
ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России
184682, Мурманская обл., г. Снежногорск-2, Бирюкова, 10 ФБУЗ ЦМСЧ N 141 ФМБА России
171841, Тверская область, г. Удомля, ул. Энтузиастов, д. 13 ФГБУЗ ЦМСЧ N 165 ФМБА России
115533, г. Москва, ул. Высокая, 19, корп. 2 ФГБУ Сибирский Федеральный научно-клинический центр ФМБА России 636070, Томская область, г. Северск, ул. Мира, 4 ФГБУ Федеральный научно-клинический центр ФМБА России 115682, г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28 ФГБУ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46 ФГБУЗ Пермский клинический центр ФМБА России 614056, г. Пермь, ул. Целинная, 27
ФГБУЗ Волгоградский медицинский клинический центр ФМБА России 400079, г. Волгоград, ул. Никитина, 64
ФГБУЗ Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко ФМБА России 163000, г. Архангельск, проспект Троицкий, д. 115 ФГБУЗ Саратовский медицинский центр ФМБА России 413863, Саратовская обл., г. Балаково, ул. Трнавская, 44/1 Филиал ФГБУЗ Саратовский медицинский центр ФМБА России, МСЧ N 1 412950, Саратовская обл., ЗАТО Шиханы, пер. Здравоохранения, 3 Филиал ФГБУЗ Саратовский медицинский центр ФМБА России, МСЧ N 2 413540, Саратовская обл., ЗАТО п. Михайловский, ул. Возрождения, 17 Филиал ФГБУЗ Саратовский медицинский центр ФМБА России, МСЧ N 3 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, д. 150 ФГБУЗ Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА России 644033, г. Омск-33, ул. Красный путь, 127 Тюменская больница ФГБУЗ Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА России 625015, Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Беляева, 1 ФБУЗ Самарский медицинский клинический центр ФМБА России 445031, Самарская обл., г. о. Тольятти, Южное шоссе, 125 ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России 660037, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Коломенская, 26 филиал ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России КБ N 42 663690, Красноярский край, г. Зеленогорск, ул. Комсомольская, 23 г, а/я 274 ФГБУЗ Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России 630007, Новосибирск, ул. Каинская, 13
ФБУ Дальневосточный окружной мед. Центр ФМБА России 690022, Приморский край, г. Владивосток, проспект 100 лет Владивостоку, д. 161 ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России 60300, г. Нижний Новгород, ул. Нижневолжская, д. 2 Рыбинская больница филиал ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России Ярославская область, г. Рыбинск, Большая Казанская, д. 30/Средняя Казанская, д. 6 Ярославская поликлиника филиал ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России 150022, г. Ярославль, ул. 2-ая Портовая, 12/9 Симонихинская больница филиал ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России 427960, Республика Удмуртия, г. Сарапул, п. Симонихина КБ N 1 филиал ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России 344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Ул. Первая линия, д. 6 КБ N 2 филиал ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России 414001, г. Астрахань, ул. Сергеева, 13
Махачкалинская б-ца филиал ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России 367023, г. Махачкала, ул. Пархоменко, 60А Краснодарская п-ка филиал ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России 350061, г. Краснодар, ул. Мира, 23
Новороссийская больница ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России Краснодарский край, г. Новороссийск, ул. Сакко и Ванцетти, 26 ФГБУ НИИ Детских инфекций ФМБА России
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9

Приложение N 2
к приказу ФМБА России
от 5 августа 2014 г. N 177

Форма

ЗАЯВКА
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

                                       УТВЕРЖДАЮ                                       Руководитель медицинской организации,                                       подведомственной ФМБА России                                ____________ ________________ ______________                                  (подпись)      (Ф.И.О.)        (дата)                                                                        м.п.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству Срок представления: не позднее 01 сентября 2014 года

Орган исполнительной власти
Наименование
Федеральное медико-биологическое агентство Адрес
г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, стр. 1; 5 Телефон, факс
(499) 190-33-26
E-mail
[email protected]
Учреждение-получатель: федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству Наименование

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП
/
ОКТМО

Грузополучатель
Наименование

Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов

Телефон, факс

E-mail

N п/п
Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование) Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза) Заявлено тыс. доз на 2014 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2015 года Число лиц, планируемых к вакцинации (человек) Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек) 1
Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: 1.1
Анатоксин дифтерийно-столбнячный

1.2
Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.3
Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.4
Анатоксины столбнячные

1.5
Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

2
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

3
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

4
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В: 4.1
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)

4.2
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)

4.3
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)

5
Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1
Вакцины для профилактики туберкулеза

5.2
Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)

6
Вакцины для профилактики кори

7
Вакцина для профилактики паротита

8
Вакцина для профилактики кори и паротита

9
Вакцины для профилактики краснухи

10
Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1
Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)

10.2
Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)

11
Вакцины для профилактики гриппа:
11.1
Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)

11.2
в том числе, Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные, без консерванта) (для беременных)

11.3
Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)

12
Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

13
Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции

Исполнитель _________________ ________________________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Телефон, факс, e-mail:

Приложение N 3
к приказу ФМБА России
от 5 августа 2014 г. N 177

ОТЧЕТ
об использовании иммунобиологических лекарственных препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок

                                       УТВЕРЖДАЮ                                       Руководитель медицинской организации,                                       подведомственной ФМБА России                                ____________ ________________ ______________                                  (подпись)      (Ф.И.О.)        (дата)                                                                        м.п.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству Срок представления: не позднее 15 февраля 2015 года Орган исполнительной власти
Наименование
Федеральное медико-биологическое агентство Адрес
г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, стр. 1 Телефон, факс
(499) 190-33-26
E-mail
[email protected]
Учреждение-получатель: федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству Наименование

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП

ОКТМО

Грузополучатель
Наименование

Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов

Телефон, факс

E-mail

N п/п
Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование) Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза) Остаток МИБП на 1 января отчетного года, тыс. доз отчетный год
Остаток МИБП на 1 января следующего за отчетным года, тыс. доз Вакцинировано в отчетном году, человек
Ревакцинировано в отчетном году, человек поставлено МИБП, тыс. доз
израсходовано МИБП, тыс. доз
1
Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: 1.1
Анатоксин дифтерийно-столбнячный

1.2
Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.3
Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.4
Анатоксины столбнячные

1.5
Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

2
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

3
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

4
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В: 4.1
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)

4.2
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)

4.3
Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)

5
Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1
Вакцины для профилактики туберкулеза

5.2
Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)

6
Вакцины для профилактики кори

7
Вакцина для профилактики паротита

8
Вакцина для профилактики кори и паротита

9
Вакцины для профилактики краснухи

10
Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1
Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)

10.2
Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)

11
Вакцины для профилактики гриппа:
11.1
Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)

11.2
в том числе, Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные, без консерванта) (для беременных)

11.3
Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)

12
Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

13
Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции

Исполнитель _________________ ________________________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Телефон, факс, e-mail:

Приложение N 4
к приказу ФМБА России
от 5 августа 2014 г. N 177

РЕКВИЗИТЫ ГРУЗОПОЛУЧАТЕЛЯ И БАЛАНСОДЕРЖАТЕЛЯ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Наименование получателя (балансодержателя):

Наименование (сокращенно):

АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ
Субъект РФ:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

РЕКВИЗИТЫ
ИНН:

КПП:

ОКТМО:

ОКПО:

ОГРН:

Банковские реквизиты:

Телефон:

КОНТАКТЫ
Руководитель:
Ф.И.О.:

Должность:

Телефон/факс:

Главный бухгалтер:
Ф.И.О.:

Телефон/факс

Ответственное лицо по оперативным вопросам: Ф.И.О.:

Должность:

Телефон/факс:

АДРЕС ДОСТАВКИ
Наименование грузополучателя:

Индекс:

Адрес:

Руководитель:
Ф.И.О.:

e-mail:

Телефон/факс:

Примечание: