<Письмо> Роспотребнадзора от 23.12.2009 N 01/19753-9-32 «О направлении временного руководства CDC в отношении гриппа A(H1N1) 2009 у пациентов с тяжелой иммуносупрессией» (вместе с «Обновленными временными рекомендациями: особые рекомендации для клиницистов в отношении гриппа (H1N1) 2009 у пациентов с тяжелой иммуносупрессией» от 16.12.2009)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО

23 декабря 2009 г.

N 01/19753-9-32

О НАПРАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РУКОВОДСТВА CDC В ОТНОШЕНИИ ГРИППА A(H1N1) 2009 У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации документ CDC «Обновленные временные рекомендации: особые рекомендации для клиницистов в отношении гриппа (H1N1)2009 у пациентов с тяжелой иммуносупрессией»

Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО

Неофициальный перевод материала,
опубликованного на сайте CDC 16 декабря 2009 г. http://www.cdc.gov/h1n1flu/immunosuppression/index.htm

ОБНОВЛЕННЫЕ ВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ В ОТНОШЕНИИ ГРИППА (H1N1) 2009 У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ

16 декабря 2009 г.

Эпидемиология

Иммуносупрессия может быть вызвана рядом клинических состояний, и тяжесть иммуносупрессии может различаться в зависимости от тяжести состояния. Иммуносупрессия также может быть вызвана иммуносупрессивными лекарственными средствами, и ее степень может зависеть от таких факторов как дозировка или синергические сочетания лекарственных препаратов. Данные временные рекомендации относятся к пациентам с тяжелой иммуносупрессией, являющейся результатом лечения злокачественных опухолей или лечения в связи с трансплантацией цельных органов или кроветворных стволовых клеток или результатом аутоиммунных состояний и лечения. Такие пациенты могут быть подвержены риску [развития] связанных с гриппом осложнений, например, более тяжелое заболевание с последующей госпитализацией. Данные рекомендации могут обновляться по мере появления новой информации. Пациенты с тяжелой иммуносупрессией, вызванной следующими состояниями и методами лечения, могут быть подвержены риску [развития] связанных с гриппом осложнений.

Некоторые состояния и лечение, подавляющие иммунную систему <*>

• Реципиент трансплантата кроветворных стволовых клеток, получающий лекарственные препараты против отторжения.
• Реципиент трансплантата цельного органа, получающий лекарственные препараты против отторжения.
• Врожденный иммунодефицит.
• Химиотерапия рака.
• Аутоиммунные заболевания и лечение.
• Хроническое использование кортикостероидов.

Пациенты с состояниями, вызывающими некоторую степень иммуносупрессии, например, аспления, не обязательно должны иметь повышенный риск [развития] связанных с гриппом осложнений, но могут быть подвержены высокой степени риска [развития] вторичной инвазивной инфекции, [вызванной] инкапсулированными бактериями (например, пневмококковое заболевание). Пациенты, проходящие короткие курсы лечения, ослабляющие иммунную систему, в связи распространенными легкими недомоганиями (например, использование кортикостероидов против сумаха ядоносного), вероятно, НЕ подвержены повышенному риску [развития] осложнений гриппа, если только у них нет других состояний, повышающих риск [развития] осложнений гриппа, например, астмы, хронической обструктивной болезни легких, диабета, сердечного заболевания, беременности, рака и т.д.

Клинические вопросы

В то время как у некоторых пациентов с тяжелой иммуносупрессией могут развиваться типичные признаки и симптомы гриппа, высокая температура может присутствовать не всегда. Поэтому клиницисты должны подозревать грипп у любого пациента с тяжелой иммуносупрессией, имеющего острые респираторные симптомы с лихорадкой или без нее, начать практическое противовирусное лечение, как можно раньше, и отправить респираторные образцы для проведения анализа методом полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы в режиме реального времени (рОТ-ПЦР). Надлежащую борьбу с инфекцией, включая изоляцию, следует применять в отношении любого пациента с подозрением [на грипп], как можно раньше, даже до получения результатов исследований. Хотя тип и тяжесть нарушения иммунитета, коррелирующего с повышенным риском [развития] связанных с гриппом осложнений, достаточно не определены, пациенты, имеющие трансплантаты, со значительным уменьшением количества лифмоцитов (т.е. лимфопенией в результате иммуносупрессии вследствие недавней трансплантации кроветворных стволовых клеток) или нарушением функции лимфоцитов, имели серьезные осложнения инфекции, вызванной вирусом гриппа, выделяли вирус в течение продолжительного времени и приобрели устойчивость к противовирусному лечению. Сообщалось о спорадических случаях инфекции, вызванной вирусом гриппа (H1N1) 2009, устойчивым к осельтамивиру; некоторые из этих случаев были у пациентов с тяжелой иммуносупрессией, у которых устойчивость появилась во время лечения от симптоматического заболевания и которые выделяли вирус в течение продолжительного времени. В связи с этим, некоторые эксперты рекомендовали, чтобы пациенты с иммуносупрессией, инфицированные вирусом гриппа (H1N1) 2009, строго выполняли рекомендованные меры в отношении средств индивидуальной защиты и борьбы с инфекцией до тех пор, пока не исчезнут симптомы, и в последовательно взятых респираторных образцах не будет получен отрицательный результат в рОТ-ПЦР на наличие РНК вируса (H1N1) 2009.

Вакцинация и профилактика гриппа

Хотя вакцинация против гриппа — лучший способ предотвращения гриппа, вакцинация может быть слабо иммуногенной у пациентов с тяжелой иммуносупрессией. Поэтому можно рассмотреть [необходимость] химиопрофилактики против вируса гриппа для пациентов с тяжелой иммуносупрессией. Лицам с иммуносупрессией в возрасте 6 месяцев и старше рекомендуется ввести как инактивированную вакцину против сезонного гриппа, так и инактивированную моновалентную вакцину против гриппа (H1N1) 2009. Кроме того, лицам в возрасте 6 месяцев и старше, контактирующим с членами семьи, имеющими тяжелую иммуносупрессию, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной вакциной против сезонного гриппа. Подробные сведения об основаниях для вакцинации этих групп можно найти в Рекомендациях по вакцинации против (H1N1) 2009.

Диагностическое тестирование на грипп

Необходимо, как можно скорее, начинать практическое противовирусное лечение любого пациента с тяжелой иммуносупрессией и подозрительного на заболевание гриппом, не дожидаясь проведения тестирования на грипп или результатов теста на грипп. Следует рассмотреть [необходимость] подтверждающих диагностических тестов на грипп (H1N1) 2009 при помощи рОТ-ПЦР для пациентов с тяжелой иммуносупрессией с подозрением на заболевание грипп, так как результаты станут источником информации для принятия решений в отношении медицинской помощи и борьбы с инфекцией. Некоторые эксперты рекомендуют дополнительное тестирование на грипп респираторных образцов пациентов с тяжелой иммуносупрессией при помощи рОТ-ПЦР для определения длительного вирусовыделения. Имеются рекомендации по тестированию на грипп у доноров трансплантатов цельных органов или кроветворных стволовых клеток с подозрением на заболевание гриппом, а также рекомендации по использованию тестов для диагностики гриппа во время сезона гриппа 2009-2010 гг.

Противовирусное лечение

Необходимо в возможно короткие сроки практически начать противовирусную терапию ингибитором нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) у пациентов с тяжелой иммуносупрессией с подозрением на грипп. Хотя эффективность раннего противовирусного лечения (<48 часов от начала болезни) прежде здоровых людей с неосложненным гриппом была показана в рандомизированных клинических испытаниях, обсервационные исследования показывают, что начало лечения осельтамивиром через 48 часов после возникновения [симптомов] у госпитализированных пациентов с сезонным гриппом или (H1N1) 2009 связано с преимуществами для выживания по сравнению с отсутствием лечения. Хотя перспективные данные по лечению ингибитором нейраминидазы больных гриппом с иммуносупрессией отсутствуют, необходимо предусмотреть начало терапии, когда прошло более 48 часов после возникновения симптомов. Клиницисты должны знать, что больные гриппом люди с тяжелой иммуносупрессией могут иметь длительную репликацию вируса гриппа; люди со значительной лимфопенией обычно будут выделять вирус дольше 5 дней даже при лечении противовирусными препаратами. Поэтому некоторые эксперты рекомендуют предусмотреть большую продолжительность лечения ингибитором нейраминидазы (например, 10 дней против обычных 5 дней). Необходимо соблюдать меры борьбы с инфекцией до тех пор, пока у таких пациентов имеются признаки длительного выделения вируса гриппа, что выявляется при помощи рОТ-ПЦР, и/или сохраняются симптомы, в зависимости от того, что продолжается дольше. Сообщалось о спорадических случаях вируса (H1N1) 2009, устойчивого к осельтамивиру, у пациентов с тяжелой иммуносупрессией, которых лечили осельтамивиром. Эта устойчивость к осельтамивиру связана с мутацией H275Y в вирусной нейраминидазе. Пациенты с подозреваемым или подтвержденным вирусом гриппа (H1N1) 2009, устойчивым к осельтамивиру, требующие противовирусного лечения, должны получать лечение занамивиром. Возможно также развитие устойчивости к другим противовирусным препаратам во время лечения. Такая устойчивость к противовирусным препаратам может быть связана с различными мутациями и может быть выявлена только с помощью надежных скрининговых анализов, которые не являются специфическими на мутацию H275Y. Клиницистам, ведущим госпитализированных пациентов с гриппом (H1N1) 2009 без клинического улучшения и с устойчивым лабораторно подтвержденным вирусовыделением, рекомендуется проконсультироваться у специалистов по инфекционным заболеваниям по вопросам устойчивости к противовирусным препаратам, дополнительного тестирования и лечения противовирусными препаратами. Оптимальная терапия для пациентов с тяжелой иммуносупрессией и вирусом гриппа (H1N1) 2009, устойчивым к осельтамивиру, еще не определена. Некоторые пациенты с тяжелой иммуносупрессией и (H1N1) 2009 получали терапию с сочетанием занамивира IV и аэрозолированного рибавирина, или монотерапию с использованием занамивира IV. Клиницисты должны принять к сведению, что тяжело больные пациенты с заболеванием нижних отделов респираторного тракта могут не переносить занамивир для перорального ингаляционного введения. Пациенты с тяжелой иммуносупрессией особенно восприимчивы к вторичным бактериальным и грибковым инфекциям, которые могут вызвать пневмонию и диссеминированную инфекцию, включая сепсис, и должны получать практическое лечение антибиотиками на основе клинического суждения.