<Письмо> Минздрава России от 11.02.2016 N 14-5/10/2-750 <В дополнение к письму Минздрава России от 04.02.2016 N 14-5/10/2-546>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 11 февраля 2016 г. N 14-5/10/2-750

Министерство здравоохранения Российской Федерации в дополнение к письму Минздрава России от 04.02.2016 N 14-5/10/2-546 в связи с осложнением эпидемиологической ситуации, связанной с распространением лихорадки Зика в ряде регионов мира, направляет дополнительные материалы по дифференциальной диагностике, рекомендации по обследованию беременных женщин, рекомендации по обследованию детей с возможно внутриутробным инфицированием вирусом Зика, а также рекомендации по дифференциальной диагностике и лечению лихорадки Зика. Кроме того, при реализации комплекса организационных мероприятий, направленных на предупреждение заноса и распространения вируса Зика, необходимо предусмотреть: исключение из числа доноров крови и ее компонентов лиц, вернувшихся из стран эпидемиологически неблагополучных по лихорадке Зика, на 28 дней; обучение медицинских работников по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики вирусных лихорадок, в том числе лихорадки Зика.

Заместитель министра
С.А.КРАЕВОЙ

Приложение

РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛИХОРАДКИ ЗИКА

Болезнь, вызванная вирусом Зика — острая инфекционная болезнь, преимущественно с трансмиссивным путем передачи, вызываемая вирусом Зика (Zika virus), относящегося к роду Рlavivirus, семейства Flaviviridae. Вирус Зика относится к семейству флавивирусов (Fiavividae) и распространен в регионах Африки (Сенегал, Уганда, Нигерия, Габон, Танзания, Египет, ЦАР, Сьерра-Леоне и др.), Полинезии и Южной Америки (Бразилия), а также Центральной, Южной и Юго-Восточной Азии (Камбоджа, Индия, Индонезия, Пакистан, Филлипины, Сингапур, Таиланд, Вьетнам), Океании. Основными переносчиками вируса Зика являются комары рода Aedes. Лихорадку Зика надо дифференцировать с другими арбовирусными лихорадками, из которых наиболее распространены в подобном ареале тропиков и субтропиков лихорадки Денге и Чикунгунья, с лихорадкой паппатачи, вызываемой вирусами из группы Вunyaviridae, а также с любыми лихорадками неясного генеза у прибывающих из эндемичных территорий. Трудности своевременной диагностики лихорадки Зика обусловлены отсутствием характерных патогномоничных симптомов, запаздыванием с разработкой экспресс методов лабораторной диагностики и отсутствием до настоящего времени рекомендованного определения случая. В этих условиях значительную помощь может оказать умение выявить наводящие факторы эпидемиологического анамнеза: пребывание в ареале распространения лихорадки Зика (страны Южной и Центральной Америки, Полинезии, Африки, Юго-Восточной Азии), в местах с обилием комаров, без использования средств защиты и профилактики комариных укусов, наличие в окружении больных, имеющих лихорадочные проявления. Поскольку лихорадка Зика почти в 80% протекает субклинически, имеет принципиальное значение выявление в анамнезе начальных признаков лихорадки, которым больной не признает значение: познабливание, чувство разбитости, немотивированная усталость, недомогание, мышечные и суставные боли. В случаях манифестных проявлений в отличие от наиболее распространенной лихорадки Денге у больных отсутствует симптоматика предрасположенности к геморрагиям в виде отрицательных симптомов щипка, жгута, менее выражена инъекция склер и конъюнктив, среди элементов сыпи не определяются микрогеморрагии, вследствие меньшей генерализации практически не нарушается гемодинамика, реже регистрируется диарея. При лабораторном обследовании у больных лихорадкой Зика в отличие от лихорадки Денге отсутствуют цитолитические нарушения функции печени в виде повышения уровня трансаминаз, лактатдегидрогиназы, гаммаглютамилтранспептидазы в периферической крови менее выражена лейкопения, возможно незначимое снижение числа тромбоцитов, не регистрируются нарушения гемостаза. При лихорадке Чикунгунья больных в большей степени беспокоят суставные и мышечные боли, наблюдается нарушение походки, депрессия, нарушения со стороны периферической нервной системы, лимфоаденопатия. Лихорадка паппатачи чаще встречается в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, в ряде районов Индии и Китая и патогномоничным для диагноза является своеобразная инъекция сосудов склер в виде симптомов Туассига, Пика, светобоязнь. Дифферециация лихорадки Зика от лихорадок другой этиологии представляет известные трудности и должна проводиться на основе повышенного внимания к эпидемиологическому анамнезу и применения комплекса клинических и лабораторных исследований. Специфического лечения лихорадки Зика не разработано. В качестве патогенетических и симптоматических средств при манифестных формах показано применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов, проведение дезинтоксикации путем парентерального и перорального введения изотонических растворов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЛИХОРАДКАХ ДЕНГЕ, ЧИКУНГУНЬЯ И ЗИКА

Синдром
Зика
Денге
Чикунгунья
Лихорадка
Частый
Частый
Частый
Сыпь
Частый (5-7-й дни)
Частый (5-7-й дни)
Частый (1-4-й дни)
Ретроорбитальные боли
Частый
Частый
Редкий
Артралгия
Частый
Редкий
Частый
Артрит
Нет
Нет
Частый
Миалгия
Частый
Частый
Частый
Тендосиновиты
Нет
Нет
Частый
Исход
Возможно развитие синдрома Гийен-Барре (СГБ) Астения в течение нескольких недель
Возможны артриты в течение месяцев и лет, описан СГБ Тромбоцитопения
Незначительная
Выраженная
Незначительная
Кашель, тошнота, рвота
Редкий
Редкий
Редкий
Лимфаденопатия
Редкий
Редкий
Частый
Конъюнктивит
Частый
Редкий
Редкий
Тератогенный эффект
Поражение ЦНС плода
Нет
Нет
Гематоспермия
Редкий
Нет
Нет
Повышение АЛТ, ACT
Нет
Частый
Редкий

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ БЕРЕМЕННЫХ, В АНАМНЕЗЕ КОТОРЫХ БЫЛО ПОСЕЩЕНИЕ ЭНДЕМИЧНОЙ ПО ВИРУСУ ЗИКА ТЕРРИТОРИИ, США, 2016

                          Беременная женщина, в анамнезе                              которой есть посещение эндемичной                              по лихорадке Зика территории       

\/ \/

      Беременная женщина заболевает c            Беременная женщина НЕ заболевает      клиникой, не исключающей лихорадку             в течение двух недель после          Зика в течение двух недель после                        поездки                                 поездки                                                                                                                                                                 \/                                           \/                                                                                       Лабораторная диагностика лихорадки               УЗИ плода с целью выявления                     Зика                            микроцефалии или внутричерепных                                                             кальцификатов                                                                                                         \/                   \/                     \/                \/                                                                                      Положительный или      Отрицательный                                                 сомнительный           результат                  +                   -             результат                                                                                                                                                                 \/                    \/                     \/                \/                                                                                               Ультразвуковое     УЗИ плода с целью        Лабораторная      Проведение нескольких     обследование плода       выявления            диагностика       последовательных УЗИ      с целью выявления    микроцефалии или        лихорадки Зика    плода с целью выявления     микроцефалии или     внутричерепных          у беременной.       микроцефалии или          внутричерепных       кальцификатов           Решение об          внутричерепных            кальцификатов                              амниоцентезе          кальцификатов                                 \/        \/                                                                                                          /\                   \/     Тестирование          +         -                                                         амниотической                                                          +               жидкости на наличие      \/                                                                 РНК вируса Зика                                                  Амниоцентез.                             Диагностика ЗВ   

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЕТЕЙ С ВОЗМОЖНО ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ВИРУСОМ ЗИКА (США, 2016)

Тестирование на инфицирование вирусом Зика рекомендуется: — 1) детям с микроцефалией и внутричерепными кальцификатами, рожденными от матерей, которые во время беременности были на эндемичной по лихорадке Зика территории; — 2) детям, рожденным от матерей с положительным результатом исследования на наличие инфицирования вирусом Зика.

                        Микроцефалия или внутричерепные                          кальцификаты, выявленные перинатально                             или сразу после рождения          

\/

Выявление РНК вируса Зика или антигена в сыворотке ребенка, СМЖ, взятых

на 2-й день от рождения, пуповинной крови, плаценте. Обнаружение IgM антител в сыворотке крови ребенка в титре, в 4 раза превышающем

в реакции нейтрализации титр к вирусу Денге

\/ \/

     Положительный или сомнительный             Отрицательный результат            результат исследования                 исследования клинического      клинического материала от ребенка              материала от ребенка      

\/ \/

     Наблюдение за развитием зрения,        Поиск иной этиологии патологии    слуха, навыков у ребенка в первый             развития ЦНС: краснухи,                год жизни                       токсоплазмоза, герпесвирусных                                                         инфекций