<Письмо> Минздрава РФ от 10.09.2003 N 2510/10137-03-32 <О клинике и диагностике тяжелого острого респираторного синдрома>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

10 сентября 2003 г.

N 2510/10137-03-32

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.

Первый заместитель Министра
Г.Г.ОНИЩЕНКО

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием «атипичная пневмония» — новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002-2003 гг. Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39 град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство «нехватки воздуха», дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения. Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом. Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%. Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность. При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию. В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны. В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности. Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности: Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если: — этиология респираторного заболевания неясна; — наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание; — имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни; — имелось тесное общение с подозреваемым больным; — отсутствует эффект от антибиотикотерапии. Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом. Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov. Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза. Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза — пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными. На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

    Признаки        Грипп      Парагрипп         ТОРС       РС-инфекция  Аденовирусная Риновирусная   Реовирусная                                                                             инфекция      инфекция      инфекция                                                                                                                         Возбудитель   вирусы        Вирусы        Корона-вирус    PC-вирус 1   Аденовирусы:  Риновирусы:   Реовирусы:                    гриппа: 3     парагриппа:   новой группы    серотип      49 серотипов  114 серотипов 3 серотипа                    серотипа      5 серотипов                                (1-49)        (1-114)       (1-3)                         (А, В, С)     (1-5)                                                                                                                                                                                                     Инкубационный От нескольких 2-7 дней,     2-7 дней,       3-6 дней     4-14 дней     2-3 дня       1-6 дней,       период        часов до 1,5  чаще 3-4 дня  иногда до 10                                             чаще 2-3 дня                  суток                       дней                                                                                                                                                                                        Начало        Острое        Постепенное   Острое          Постепенное  Постепенное   Острое        Острое         

заболевания

  Ведущий       Интоксикация  Катаральный   Дыхательная     Катаральный, Катаральный   Катаральный   Катаральный     клинический                               недостаточность дыхательная                                              синдром                                                   недостаточ-                                                                                                        ность                                                                                                                                                                       Выраженность  Сильная       Слабая или    Сильно выражена Умеренная    Умеренная     Слабая        Слабая или      интоксикации                умеренная                     или слабая                               умеренная      

Длительность 2-5 дней 1-3 дня 5-10 дней 2-7 дней 8-10 дней 1-2 дня 1-3 дня интоксикации

  Температура   Чаще          37-38         38 град. C и    Субфебриль-  Фебрильная    Нормальная    Субфебрильная   тела          39 град. C    град. C,      выше            ная, иногда  или           или           или                           и выше, но    может                         нормальная   субфебрильная субфебрильная нормальная                    может быть и  длительно                                                                                            субфебрильная сохраняться                                                                                                                                                                                               Катаральные   Умеренно      Выражены, с   Умеренно        Выражены,    Сильно        Выражены с    Умеренно        проявления    выражены,     первого дня   выражены,       постепенно   выражены с    первого дня   выражены с                    присоединя-   болезни,      экссудация      нарастают    первого дня   болезни       первого дня                   ются позднее  осиплость     слабая                       болезни                     болезни                                     голоса                                                                                                                                                                                                    Ринит         Затруднение   Затруднение   Возможен в      Заложенность Обильное      Обильное      Умеренное                     носового      носового      начале          носа,        слизисто -    серозное      серозное                      дыхания,      дыхания,      заболевания     необильное   серозное      отделяемое;   отделяемое                    заложенность  заложенность                  серозное     отделяемое;   носовое                                     носа.         носа                          отделяемое   резкое        дыхание                                     Серозные,                                                затруднение   затруднено                                  слизистые или                                            носового      или                                         сукровичные                                              дыхания       отсутствует                                 выделения до                                                                                                       50% случаев                                                                                                                                                                                                             Кашель        Сухой,        Сухой,        Сухой, умеренно Сухой,       Влажный       Сухой,        Редко                         мучительный,  "лающий",     выраженный      приступооб-                першение в    покашливание                  надсадный, с  может                         разный                     глотке                                      болями за     сохраняться                   продолжи-                                                              грудиной до   длительное                    тельностью                                                             7-10 дня      время                         до 3 недель.                                                           болезни; на 3 (иногда до                    Может сопро-                                                           сутки влажный 12-21 дня                     вождаться                                                                            болезни)                      ся болями за                                                                                                       грудиной                                                                                                                                                                    Изменения     Слизистые     Слабая или    Слабая или      Слабая       Умеренная     Слабая        Слабая или      слизистых     глотки и      умеренная     умеренная       гиперемия    гиперемия,    гиперемия     умеренная       оболочек      миндалин      гиперемия     гиперемия       слизистых    отечность,    слизистых     гиперемия       глотки        синюшны,      зева,         слизистых       оболочек     гиперплазия   оболочек      слизистых                     умеренно      мягкого       оболочек                     фолликул                    оболочек                      гиперемиро-   неба,                                      миндалин и                                                ваны,         задней                                     задней                                                    инъекция      стенки                                     стенки глотки                                             сосудов       глотки                                                                                                                                                                                                    Физикальные   Отсутствуют,  Отсутствуют   С 3-5 дня       Рассеянные   Отсутствуют.  Отсутствуют   Отсутствуют     признаки      при наличии                 болезни часто   сухие и      При наличии                                 поражения     бронхита -                  выявляются      редко        бронхита -                                  легких        сухие                       признаки        влажные      сухие                                                     рассеянные                  интерстициаль-  среднепузыр- рассеянные                                                хрипы                       ной пневмонии с чатые хрипы; хрипы                                                                                 генерализацией  признаки                                                                                                           пневмонии                                                                                                                                                                   Ведущий       Трахеит       Ларингит,     Бронхиолит,     Бронхит,     Ринофаринго-  Ринит         Назофарингит    синдром                     ложный круп   острый          бронхиолит;  конъюнктивит                                респираторных               встречается   респираторный   возможен     и/или                                       поражений                   крайне        дистресс        бронхоспазм  тонзиллит                                                               редко         синдром                                                                                                                                                                                     Увеличение    Отсутствует   Углочелюст-   Отсутствует     Отсутствует  Может быть    Отсутствует   Увеличены       лимфатических               ные,                                       полиаденит                  шейные          узлов                       заднешейные,                                                                                                       реже -                                                                                                             подмышечные                                                                                                        увеличены и                                                                                                        умеренно                                                                                                           болезненны                                                                                                                                                                                                Увеличение    Отсутствует   Отсутствует   Отмечается      Могут быть   Отмечается    Отсутствует   Отмечается      печени и                                                  симптомы                                                 селезенки                                                 токсического                                                                                                       гепатита                                                                                                                                                                    Поражение     Инъекция      Отсутствует   Редкое          Отсутствует  Конъюнктивит  Инъекция      Инъекция        глаз          сосудов склер                                            кератоконъюн- сосудов       сосудов                                                                                ктивит        конъюнктив и  склер; иногда                                                                                        склер, век;   катаральный                                                                                          слезотечение  конъюнктивит                                                                                                                       Поражение                                 Часто диарея в  Отсутствует  Может быть    Отсутствует   Отсутствует     других                                    начале                       экзантема,                                  внутренних                                заболевания                  иногда диарея                              

органов

  Течение       Острое        Подострое     Острое          Подострое,   Затяжное,     Острое        Острое                                                                    иногда -     волнообразное                                                                                         затяжное                                                

ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ,
НИИ гриппа РАМН
В.В.МАЛЕЕВ
О.И.КИСЕЛЕВ