МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
10 сентября 2003 г.
N 2510/10137-03-32
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.
Первый заместитель Министра
Г.Г.ОНИЩЕНКО
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием «атипичная пневмония» — новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002-2003 гг. Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39 град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство «нехватки воздуха», дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения. Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом. Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%. Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность. При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию. В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны. В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности. Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности: Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если: — этиология респираторного заболевания неясна; — наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание; — имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни; — имелось тесное общение с подозреваемым больным; — отсутствует эффект от антибиотикотерапии. Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом. Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov. Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза. Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза — пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными. На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.
Признаки Грипп Парагрипп ТОРС РС-инфекция Аденовирусная Риновирусная Реовирусная инфекция инфекция инфекция Возбудитель вирусы Вирусы Корона-вирус PC-вирус 1 Аденовирусы: Риновирусы: Реовирусы: гриппа: 3 парагриппа: новой группы серотип 49 серотипов 114 серотипов 3 серотипа серотипа 5 серотипов (1-49) (1-114) (1-3) (А, В, С) (1-5) Инкубационный От нескольких 2-7 дней, 2-7 дней, 3-6 дней 4-14 дней 2-3 дня 1-6 дней, период часов до 1,5 чаще 3-4 дня иногда до 10 чаще 2-3 дня суток дней Начало Острое Постепенное Острое Постепенное Постепенное Острое Острое
заболевания
Ведущий Интоксикация Катаральный Дыхательная Катаральный, Катаральный Катаральный Катаральный клинический недостаточность дыхательная синдром недостаточ- ность Выраженность Сильная Слабая или Сильно выражена Умеренная Умеренная Слабая Слабая или интоксикации умеренная или слабая умеренная
Длительность 2-5 дней 1-3 дня 5-10 дней 2-7 дней 8-10 дней 1-2 дня 1-3 дня интоксикации
Температура Чаще 37-38 38 град. C и Субфебриль- Фебрильная Нормальная Субфебрильная тела 39 град. C град. C, выше ная, иногда или или или и выше, но может нормальная субфебрильная субфебрильная нормальная может быть и длительно субфебрильная сохраняться Катаральные Умеренно Выражены, с Умеренно Выражены, Сильно Выражены с Умеренно проявления выражены, первого дня выражены, постепенно выражены с первого дня выражены с присоединя- болезни, экссудация нарастают первого дня болезни первого дня ются позднее осиплость слабая болезни болезни голоса Ринит Затруднение Затруднение Возможен в Заложенность Обильное Обильное Умеренное носового носового начале носа, слизисто - серозное серозное дыхания, дыхания, заболевания необильное серозное отделяемое; отделяемое заложенность заложенность серозное отделяемое; носовое носа. носа отделяемое резкое дыхание Серозные, затруднение затруднено слизистые или носового или сукровичные дыхания отсутствует выделения до 50% случаев Кашель Сухой, Сухой, Сухой, умеренно Сухой, Влажный Сухой, Редко мучительный, "лающий", выраженный приступооб- першение в покашливание надсадный, с может разный глотке болями за сохраняться продолжи- грудиной до длительное тельностью 7-10 дня время до 3 недель. болезни; на 3 (иногда до Может сопро- сутки влажный 12-21 дня вождаться болезни) ся болями за грудиной Изменения Слизистые Слабая или Слабая или Слабая Умеренная Слабая Слабая или слизистых глотки и умеренная умеренная гиперемия гиперемия, гиперемия умеренная оболочек миндалин гиперемия гиперемия слизистых отечность, слизистых гиперемия глотки синюшны, зева, слизистых оболочек гиперплазия оболочек слизистых умеренно мягкого оболочек фолликул оболочек гиперемиро- неба, миндалин и ваны, задней задней инъекция стенки стенки глотки сосудов глотки Физикальные Отсутствуют, Отсутствуют С 3-5 дня Рассеянные Отсутствуют. Отсутствуют Отсутствуют признаки при наличии болезни часто сухие и При наличии поражения бронхита - выявляются редко бронхита - легких сухие признаки влажные сухие рассеянные интерстициаль- среднепузыр- рассеянные хрипы ной пневмонии с чатые хрипы; хрипы генерализацией признаки пневмонии Ведущий Трахеит Ларингит, Бронхиолит, Бронхит, Ринофаринго- Ринит Назофарингит синдром ложный круп острый бронхиолит; конъюнктивит респираторных встречается респираторный возможен и/или поражений крайне дистресс бронхоспазм тонзиллит редко синдром Увеличение Отсутствует Углочелюст- Отсутствует Отсутствует Может быть Отсутствует Увеличены лимфатических ные, полиаденит шейные узлов заднешейные, реже - подмышечные увеличены и умеренно болезненны Увеличение Отсутствует Отсутствует Отмечается Могут быть Отмечается Отсутствует Отмечается печени и симптомы селезенки токсического гепатита Поражение Инъекция Отсутствует Редкое Отсутствует Конъюнктивит Инъекция Инъекция глаз сосудов склер кератоконъюн- сосудов сосудов ктивит конъюнктив и склер; иногда склер, век; катаральный слезотечение конъюнктивит Поражение Часто диарея в Отсутствует Может быть Отсутствует Отсутствует других начале экзантема, внутренних заболевания иногда диарея
органов
Течение Острое Подострое Острое Подострое, Затяжное, Острое Острое иногда - волнообразное затяжное
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ,
НИИ гриппа РАМН
В.В.МАЛЕЕВ
О.И.КИСЕЛЕВ
