«Методические указания по санитарно-микробиологическому анализу лечебных грязей» (утв. Минздравом СССР 11.09.1989 N 143-9/316-17) Приказ Минздрава СССР от 16.08.1989 N 475 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране» (вместе с «Методическими указаниями «Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями», «Инструкцией о проведении противоэпидемических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций», «Методическими указаниями по комплексной терапии детей, больных острыми кишечными инфекциями, в условиях поликлиники»)

Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 02.12.2008 N 01/14262-8-32. Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Главного
государственного
санитарного врача СССР
В.И.ЧИБУРАЕВ
11 сентября 1989 г. N 143-9/316-17

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ ЛЕЧЕБНЫХ ГРЯЗЕЙ <*>

<*> Взамен Методических рекомендаций «Оценка санитарно-бактериологического состояния лечебных грязей различных типов», утвержденных МЗ СССР 12 марта 1985 года.

АННОТАЦИЯ

В Методических рекомендациях представлены современные методы определения санитарно-показательных, потенциально-патогенных бактерий и установлены их нормативные уровни, гарантирующие эпидемическую безопасность использования пелоидов в лечебных целях. Методические указания предназначены и являются обязательными для всех лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, использующих лечебные грязи, а также организаций, осуществляющих работы по изучению и использованию лечебных грязей, разведке, эксплуатации и охране грязевых месторождений.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время оценка санитарного состояния пелоидов в отношении микробного загрязнения проводится по санитарно-микробиологическим показателям (бактериям группы кишечной палочки, C. perfringens), определенные уровни которых гарантируют эпидемическую безопасность использования пелоидов в лечебных целях. Специфика использования лечебных грязей в бальнеотерапевтических процедурах (аппликации на поверхности кожи, раневые поверхности, слизистые оболочки) требует их строгого санитарно-микробиологического контроля. Проведенными исследованиями была установлена широкая циркуляция потенциально патогенной микрофлоры в лечебных грязях (P. aeruginosa, энтерококков). Учитывая, что в современных условиях растет роль вышеуказанных потенциально патогенных бактерий в формировании эпидемического процесса, обоснована необходимость контролирования лечебных грязей также по P. aeruginosa, что предусматривают настоящие Методические указания. Методические указания распространяются на лечебные грязи всех типов (торфяные, сапропелевые, иловые минеральные, сопочные) и устанавливают методы их санитарно-микробиологического анализа. Методические указания являются обязательными при исследовании качества лечебных грязей по микробиологическим показателям: — при разведке, оценке и эксплуатации месторождений пелоидов; — при использовании пелоидов в лечебных целях (нативной и регенерированной грязи); — при неблагоприятной санитарной и эпидемической ситуации на прилегающей территории к месторождению или объекту использования и хранения лечебных грязей. Методические указания предназначены для санэпидслужбы при проведении выборочного государственного санитарного надзора, для лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, использующих грязи, а также организаций, осуществляющих работы по изучению и использованию грязей, разведке, эксплуатации и охране грязевых месторождений.

1. САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПЕЛОИДОВ (ТРЕБОВАНИЯ И НОРМЫ)

Основными санитарно-микробиологическими показателями, характеризующими степень фекального загрязнения пелоидов, являются лактозоположительные кишечные палочки (ЛКП), сульфитвосстанавливающие клостридии, общее микробное число (ОМЧ). Обнаружение потенциально патогенных и патогенных микроорганизмов (синегнойная палочка — P. aeruginosa, стафилококки — S. aureus) сигнализирует об эпидемической опасности лечебных грязей; обнаружение фекальных колиформных бактерий, энтерококков подтверждает наличие свежего фекального загрязнения. В зависимости от поставленной цели санитарно-микробиологические исследования пелоидов проводятся в виде краткого и полного анализа. Санитарно-микробиологический анализ пелоидов по краткой схеме включает определение основных показателей: ЛКП, сульфитвосстанавливающих клостридий, ОМЧ и проводится в следующих случаях: — при общей поисковой разведке грязевых месторождений; — при текущем контроле за санитарным состоянием месторождений (анализ проводится не реже 1 раза в квартал). При превышении нормативных уровней основных показателей следует проводить исследования по определению энтерококков, фекальных колиформных бактерий, синегнойной палочки, патогенных стафилококков. В случае обнаружения патогенной микрофлоры необходимо выявление источника и характера загрязнения и проведение специальных мероприятий по санации данного месторождения. Санитарно-микробиологический анализ по полной схеме включает определение ЛКП, сульфитвосстанавливающих клостридий, ОМЧ, P. aeruginosa, патогенных стафилококков и проводится в следующих случаях: — при детальном поиске, при эксплуатационной разведке, технологической схеме, детальном обследовании; — при контроле оценки качества пелоидов, используемых в лечебных целях. Анализу подвергается каждая новая партия лечебной грязи, подготовленная к использованию. В случае превышения нормативных уровней основных показателей и обнаружении P. aeruginosa и S. aureus лечебную грязь выдерживают определенные сроки в регенерационных бассейнах грязелечебницы до восстановления регламентирующих величин санитарно-микробиологических показателей; — при обследовании действующего грязевого хозяйства анализируется грязь после лечебных процедур, заложенная в регенерационные бассейны, а также после окончания сроков регенерации. Обследование проводится не реже 2-х раз в год. При превышении нормативных уровней основных санитарно-микробиологических показателей следует проводить дополнительные исследования на наличие показателей свежего фекального загрязнения (энтерококков, фекальных колиформных бактерий). Санитарно-микробиологический анализ по полной и краткой схеме выполняется: — при детальном поиске, предварительной разведке (2 анализа с каждого месторождения), при детальной разведке, доразведке (5 анализов с каждого месторождения). Количественное соотношение тех и других видов анализов решается в каждом конкретном случае. По эпидемическим показателям органами санитарно-эпидемиологической службы проводятся дополнительные исследования по определению патогенных энтеробактерий. Схема контроля и оценки качества пелоидов по санитарно-микробиологическим показателям представлена в таблице.

Таблица

СХЕМА КОНТРОЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПЕЛОИДОВ ПО САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ

                Объект                Частота     Показатели и их нормативные уровни <*>                                          анализа                                                                                                Основные показатели  Патогенные     P.                                                                           стафило-   aeruginosa                                                 ОМЧ,  Титр    Титр    кокки                                                                 кл/г  ЛКП  клостридий                                                                                                                                      1                     2       3     4       5          6          7       

1. Месторождение пелоидов

  Общая поисковая разведка, детальный от 5     500000  10     0,1     не опре-   не опре-     поиск, предварительная разведка,    до 50                           деляется   деляется     детальная разведка, доразведка                                                                при текущем контроле              1 раз в  500000  10     0,1     не опре-   не опре-                                         квартал                         деляется   деляется       при детальном поиске, предвари-   от 5     500000  10     0,1     отсутств.  отсутств.      тельной разведке, доразведке,     до 50                           в 10 г     в 10 г      

эксплуатационной разведке, технологической схеме, детальном обследовании

2. Грязелечебница

  Лечебная грязь для процедур         перед    500000  10     0,1     отсутств.  отсутств.                                        исполь-                         в 10 г     в 10 г                                           зованием                                                Обследование грязевого хозяйства    2 раза   500000  10     0,1     отсутств.  отсутств.                                        в год                           в 10 г     в 10 г      

<*> Определение фекальных колиформ, энтерококков проводится в случае превышения основных нормативных показателей. Обнаружение в 10 г грязи фекальных колиформ и энтерококков свидетельствует о свежем фекальном загрязнении.

2. ОТБОР, ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА ПРОБ ПЕЛОИДОВ

Пробы на санитарно-микробиологический анализ при поисковой и детальной разведках месторождений отбираются по окончании бурения, определения гидрогеологических условий и выявления источников возможного бактериального загрязнения грязевой залежи. Количество отбираемых на анализ проб грязи зависит от размеров площади месторождения, его сложности (три группы сложности месторождения) и санитарной обстановки. На малых месторождениях (до 0,01 кв. км) при отсутствии видимых источников загрязнения участки отбора проб грязи определяются в зависимости от группы сложности, т.е. от устойчивости гидрологогидрохимического режима, колебаний качественных показателей и мощности грязевой залежи, ее конфигурации, элементов рельефа и т.д. На анализ отбирается до 4 проб грязи. На крупных месторождениях второй и третьей группы сложности при благоприятной санитарной обстановке определение количества точек для санитарно-микробиологического анализа производится согласно следующим рекомендациям: — на каждые 100 га изучаемого месторождения намечается к отбору проб грязи до 10 участков площадью 25 кв. м. При наличии одного источника загрязнения выделяется два участка: один вблизи источника загрязнения, другой — вдали (заведомо незагрязненный). Если на изучаемом месторождении имеется несколько источников загрязнения, то необходимо выделить несколько опытных участков около каждого загрязняющего внешнюю среду. На крупных месторождениях второй и третьей группы сложности, расположенных в неблагоприятной санитарной обстановке, на санитарно-микробиологический анализ отбирают не менее 40-50 проб грязей. При разработке грязевой залежи санитарно-микробиологический контроль пелоида производится в каждом заборе перед началом его отработки. Образцы грязей на санитарно-микробиологический анализ отбираются в каждой выбранной точке месторождения или бассейна на площади 25 кв. м по принципу конверта (из четырех углов и из середины). При поисковой разведке пробы грязи отбирают с глубины 0-0,5 м, при детальной — из каждого выделенного горизонта грязевой залежи. Пробы грязи отбираются с соблюдением стерильности. Глубина отбора проб грязей из бассейнов зависит от их конструкции: при верхней подаче пелоида на процедуры пробы отбираются из интервала 0-0,5 м; при нижней подаче — со дна бассейна и из пристенных слоев грязи. Взятые образцы грязи перемешивают и среднюю пробу в количестве 500 г помещают в стерильную стеклянную банку, не допуская воздушных прослоев. Банки с грязью закрывают простерилизованными полиэтиленовыми или металлическими крышками. Проба снабжается техническим паспортом с указанием: даты, места и глубины отбора, типа месторождения, фамилии пробоотборщика. Анализ должен проводиться в течение 2-х часов после отбора проб. При невозможности приступить к исследованию допускается хранение пробы не более 21 часа при температуре 4-5 град. С.

3. САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПЕЛОИДОВ

Подготовка и обработка пелоидов для анализа

Банку с пробой вскрывают, окисленный слой удаляют стерильным шпателем, грязь перемешивают. Отбор проб из банки проводят методом «режущего кольца» с помощью стерильной трубки с внутренним диаметром 10 мм. Для этого трубку погружают в банку на полную глубину. Пробу извлекают из трубки с помощью поршня на стерильную чашку Петри и тщательно перемешивают. Для анализа отбирают навеску грязи 15-30 г, помещают в колбу с 135-270 мл стерильной водопроводной воды. Пробы грязи в колбах встряхивают на шуттель-аппарате в течение 15-20 минут. Для лучшего перемешивания грязи в колбу можно поместить стерильные стеклянные бусы (шарики) в количестве 30-50 штук. В результате встряхивания образуется грязевая «болтушка» с разведением грязи 1:10, которая считается «основным» разведением. Из основного разведения готовят последующие десятикратные разведения. Для этого в пробирку с 9 мл стерильной водопроводной воды вносят 1 мл основного разведения (1:10) и так далее. Обычно приготовляют 3-4 последующих разведения. Из приготовленных разведений посевы вносят в соответствующие питательные среды для определения микроорганизмов. Исследуются следующие объемы грязевой суспензии: 100 мл, 10 мл, 1 мл основного разведения, что соответствует 10 г грязи, 1 г и 0,1 г, по 1 мл последующих разведений (0,1 мл; 0,01 и т.д. до 0,0001), что соответствует 0,01 г грязи, 0,001 и т.д. Все исследования проводятся в 2-кратной повторности. 3.1. Определение количества ЛКП, фекальных колиформных бактерий, энтерококков, P. aeruginosa Определение количества ЛКП, фекальных колиформных бактерий, энтерококков, P. aeruginosa проводится в соответствии со схемой исследования (Приложение 1). В качестве накопительной универсальной среды используется лактозопептонная среда (ЛПС).

Выполнение анализа

К 100 мл основного разведения грязевой суспензии добавляют 10 мл концентрированной ЛПС, к 10 мл основного разведения — 1 мл концентрированной ЛПС, в пробирки с 9 мл неконцентрированной ЛПС добавляют 1 мл основного разведения и последующих. Инкубацию проводят при температуре 37 град. С в течение 24-48 часов. Через 24 часа посевы просматривают и отмечают в них наличие или отсутствие газообразования и помутнения среды. При отсутствии через 48 часов помутнения в колбах и пробирках дают отрицательный ответ. 3.1.1. Определение лактозоположительных кишечных палочек В качестве основного показателя степени фекального загрязнения пелоидов определяют лактозоположительные кишечные палочки (ЛКП) или колиформные бактерии, которые входят в семейство Enterobacteriaceae. К ним относятся грамотрицательные, не образующие спор палочки, ферментирующие лактозу до кислоты и газа при 37 град. С в течение 21 часа, с отрицательным оксидазным тестом. При наличии в колбах и пробирках газообразования и помутнения через 24 часа инкубации производят высев на среду Эндо, разделенную на 3-4 сектора с таким расчетом, чтобы получить изолированные колонии. Чашки инкубируют 16-18 часов при температуре 37 град. С. При наличии типичных колоний красных с металлическим блеском, розовых с красным центром, розовых выпуклых слизистых и др. проверяют оксидазную активность. Оксидазный тест предназначается для дифференциации бактерий семейства Enterobacteriaceae от грамотрицательных бактерий Pseudomonadaceae и других видов сапрофитных бактерий; на среде Эндо P. aeruginosa растут в виде плоских колоний сиреневого цвета с неровными краями, оксидазоположительные. Постановка оксидазного теста при этом осуществляется следующим образом: петлей или стеклянной палочкой снимают изолированные колонии со среды Эндо и наносят штрихом на фильтровальную бумагу, смоченную специальным реактивом (Приложение 3, п. 5). Через 1-3 минуты культура окрашивается в ярко-синий цвет при положительной реакции на оксидазу и не изменяется при отрицательной. Если оксидазный тест со среды Эндо проявляется недостаточно четко, то для подтверждения результата изолированные колонии можно пересеять на скошенный питательный агар и после подращивания повторить оксидазный тест. Оксидазный тест можно определять системой индикаторных бумажек (СИБ). При наличии на поверхности среды Эндо розовых или красных колоний с отрицательной оксидазной активностью их микроскопируют. При наличии грамотрицательных палочек засевают по 2-3 колонии каждого типа в полужидкую или жидкую с поплавком среду с лактозой для подтверждения ферментации лактозы. Учет производят через 4-5 и 18 часов инкубации при 37 град. С. Если за это время происходит образование кислоты и газа, то это свидетельствует о наличии лактозоположительных кишечных палочек в исследуемом разведении грязи. Признаком газообразования является появление пузырьков газа; об образовании кислоты свидетельствует изменение цвета среды. При наличии только кислоты пробирки оставляют в термостате для окончательного ответа через 24 часа. При отсутствии газообразования через этот срок получают окончательный отрицательный ответ, при наличии газообразования — положительный результат. В тех лабораториях, где учет на полужидкой среде с лактозой не может производиться через 4-5 часов, следует применять лактозопептонную среду с поплавками. В этом случае учет результатов производят через 10-24 часа. Обнаружение в грязи колиформных бактерий следует рассматривать как показатель фекального загрязнения грязи, а их количество позволяет судить о степени этого загрязнения. Количество колиформных бактерий выражают через коли-титр. После выделения колиформных бактерий устанавливается титр, при этом принимается то предельное разведение грязи, которое дало положительный ответ. Например: если положительный результат отмечается в пробирке с 1 мл основного разведения, а в последующем разведении бактерии ЛКП не обнаружены, то коли-титр будет равен 0,1. 3.1.2. Определение фекальных колиформных бактерий К группе фекальных колиформных бактерий относятся E. Coli, Klebsiella и др. — грамотрицательные, не образующие спор палочки, способные ферментировать лактозу до кислоты и газа при 44 +/- 0,5 град. С. Обнаружение фекальных колиформных бактерий указывает на наличие свежего фекального загрязнения. Для подтверждения принадлежности лактозоположительных колоний к фекальным колиформным бактериям со среды Эндо несколько колоний каждого типа с отрицательным оксидазным тестом пересевают в пробирки с лактозным бульоном, содержащим борную кислоту. Засеянные пробирки инкубируют при температуре 44 +/- 0,5 град. С в течение 24 часов. Положительный ответ дают при наличии помутнения и газообразования. Срок анализа можно сократить, если из сред накопления, где обнаружен газ, одновременно с высевом на среду Эндо для подтверждения наличия лактозоположительных кишечных палочек производят высев пипеткой в количестве 2-3 капли в лактозный бульон с борной кислотой. Посевы инкубируют при температуре 44 +/- 0,5 град. С, определяя при этом преимущественно фекальные колиформные бактерии. 3.1.3. Определение энтерококков
Энтерококки — грамположительные, полиморфные круглые, чаще слегка вытянутые с заостренными концами диплококки, располагающиеся попарно или в коротких цепочках. Определяют для подтверждения фекального загрязнения. Из накопительной среды (ЛПС), где имеет место помутнение, делают высев на сектора элективной молочно-ингибиторной среды (МИС). Через 24-48 часов инкубации посевов на МИС при температуре 37 град. С в качестве положительных результатов отмечают наличие аспидно-черных выпуклых с металлическим блеском, а также сероватых мелких колоний. Молочно-ингибиторная среда позволяет дифференцировать виды энтерококков: S. faecalis образуют аспидно-черные выпуклые колонии с металлическим блеском; S. faecalis биовар liguefaciens такие же колонии, окруженные зоной просветления с выпадением по периферии осадка параказеина повышенной мутности; S. faecium и биовар durans мелкие серые плоские колонии. Типичные колонии микроскопируют и отсевают на косяк с МПА. Вместо среды МИС можно использовать также среду Турчинского. Обнаружение грамположительных, слегка вытянутых с заостренными концами диплококков, часто располагающихся короткими цепочками, свидетельствует о наличии энтерококков. С культурой, выросшей на косяке, ставится каталазная проба. Для этого на газон роста наносится 3-процентная перекись водорода. При наличии пузырьков газа культура считается каталазоположительной (сарцины, стафилококки и др.). Энтерококки — каталазоотрицательные микроорганизмы. 3.1.4. Определение P. aeruginosa
P. aeruginosa — грамотрицательные, мелкие подвижные, оксидазоположительные палочки. Спор не образуют, не ферментируют, но окисляют глюкозу до кислоты, имеют пигмент сине-зеленой окраски. Посев исследуемого материала осуществляют из накопительной среды ЛПС (3.1) на среду «Блеск», и чашки инкубируют при 42 град. С 24 часа. Высев следует производить с расчетом получения максимального количества изолированных колоний. Колонии P. aeruginosa на среде «Блеск» темно-красного цвета, плоские, нередко принимают веретенообразную форму, сплошь покрыты золотистым налетом либо содержат многочисленные вкрапления, иногда окруженные светло-красным ободком или бесцветным венчиком. Культура P. aeruginosa обладает специфическим ароматическим запахом земляничного мыла, жасмина, фиалки, цветов липы и др. Для идентификации P. aeruginosa со среды «Блеск» снимают 1-3 наиболее типичных колонии с золотистым блеском, микроскопируют. Грамотрицательные культуры засевают уколом в столбик среды Хью-Лейфсона (OF) для определения оксидации и ферментации глюкозы и одновременно макроколониями (бляшками) на среду Кинг-А, а также на косяк с МПА. На среде Кинг-А на одной чашке можно разместить от 16-18 до 24 макроколоний. Посевы инкубируют при температуре 37 град. С в течение 24-48 часов, а затем учитывают результаты. Р. aeruginosa окисляют глюкозу, но не ферментируют ее, первоначальный зеленый цвет среды OF изменяется в верхней части столбика на желтый (+), нижняя остается зеленой (-). Результат учитывается как OF (+/-). Enterobacteriaceae изменяют среду OF в желтый цвет (+/+) и не учитываются. На среде Кинг-А колонии плоские, с шероховатой поверхностью, неровными краями и кружевным венчиком; при косом освещении улавливается серебристый блеск. Характерно наличие окрашиваемого пигмента. При отсутствии пигмента посевы оставляют еще на сутки при комнатной температуре. Пигмент образуется вокруг колоний и диффундирует в толщу среды. Культуру, выросшую на косяке, проверяют на оксидазную активность. При этом колонии P. aeruginosa в течение 15-20 секунд становятся темно-синими. При наличии оксидазоположительных бактерий, продуцирующих пигмент и дающих на среде «Блеск» золотистый налет, идентификацию P. aeruginosa можно считать законченной. Количественный учет P. aeruginosa выражается в титре аналогично коли-титру. 3.2. Определение сульфитвосстанавливающих клостридий в лечебных грязях Сульфитвосстанавливающие клостридии, преимущественно C. perfingens, — крупные неподвижные палочки, не образующие цепочки, грамположительные, анаэробные, толстые с «обрубленными» или слегка закругленными концами, жгутиков не имеют, образуют споры. Характерным признаком является высокая ферментативная активность, расщепление сахаров с образованием кислоты и газа, быстрое и бурное свертывание молока с образованием сгустка и отделением сыворотки, а также способность редуцировать сульфит натрия (Na2SO3) при 45 +/- 1 град. С в течение 16-18 часов на железо-сульфитной среде. 1 мл основного и последующих разведений лечебной грязи (0,1; 0,01) переносятся в два ряда параллельных пробирок. Один ряд пробирок прогревают при температуре 80 град. С в течение 15 минут или 90 град. С в течение 10 минут для уничтожения вегетативной микрофлоры. Затем во все пробирки наливают по 9-10 мл среды Вильсон-Блера, приготовленной extempore. Пробирки заливают расплавленной средой (50-60 град. С) и быстро опускают в холодную воду для немедленного охлаждения и удаления воздуха из среды. Инкубируют посевы при температуре 44-45 град. С в течение 24 часов. При наличии клостридий в пробирках через 4-5 часов образуются колонии черного цвета. Микроорганизмы фекального происхождения при 45 град. С такую реакцию не дают. После учета черных колоний производят их пересев на молочную среду для дальнейшей идентификации. Для этого петлей переносят колонии в пробирки с молочной средой, которые инкубируют при 44-45 град. С 24 часа. При развитии клостридий наблюдается образование губчатого сгустка молока, приподнятого кверху, жидкость при этом становится прозрачной, слегка желтоватой. Для подтверждения наличия клостридий проводят микроскопирование. Обнаружение грамположительных палочек указывает на присутствие клостридий. Титр устанавливают по максимальному разведению, в котором обнаружены клостридии. 3.3. Определение общего микробного числа (ОМЧ) Для характеристики общего микробного загрязнения пелоидов определяют численность сапрофитных микроорганизмов, способных расти на мясопептонном агаре при 30 град. С 48-72 часов. 1 мл приготовленных грязевых разведений вносят в стерильные чашки Петри и заливают расплавленным и остуженным до 45 град. С мясо-пептонным агаром в количестве 15-20 мл. Учитывая практический опыт, целесообразно проводить высев из разведений 0,01; 0,001; 0,0001. Посев каждого разведения производят не менее чем на 2 чашки. Содержимое чашки Петри быстро смешивают, равномерно распределяя его по всей поверхности, после застывания агара чашки помещают в термостат и инкубируют при температуре 30 град. С в течение 48-72 часов. Для подсчета выросших колоний берут такие разведения, при которых на чашках вырастает от 30 до 300 колоний. Если вырастает более 300 колоний, то ведется счет на 1/4 площади чашки с последующим перерасчетом на всю площадь. Из суммы колоний, подсчитанных на всех чашках, выводят среднее арифметическое и затем определяют число колоний на 1 г почвы (с учетом разведений). Результат можно представить на основании подсчета колоний на одной чашке, если на других чашках: — рост расплывчатых колоний распространился на всю поверхность чашки; — число колоний превышает 300;
— при посеве из разбавлений выросло менее 30 колоний. Если рост расплывчатых колоний распространяется на всю поверхность чашки и подсчет невозможен, то посев проб производят повторно. Чтобы помешать развитию на поверхности агара спорообразующих микробов и бактерий рода Proteus в Н-форме, чашки Петри заливают голодным агаром, расплавленным и остуженным до 45-50 град. С слоем толщиной 3-4 мм. 3.4. Определение стафилококков
Стафилококки объединяются в род Staphylococcus. Это грамположительные кокки, имеющие правильную шаровидную форму, обладающие активной каталазой, ферментирующие глюкозу в анаэробных условиях с выделением кислоты, как правило, образующие пигмент на питательных средах. S. aureus — потенциально патогенный микроорганизм, отличительным признаком является способность коагулировать плазму крови, ферментировать маннит в анаэробных условиях, обладающий лецитовителлазной активностью. S. epidermidis вегетирует на кожных покровах человека, не являясь болезнетворным, но в отдельных случаях может вызвать септические процессы у ослабленных больных. Выполнение анализа: к 100 мл основного разведения грязевой болтушки добавляют 10 мл 25-процентного пептона и 10 г хлорида натрия. К 10 мл основного разведения грязевой болтушки добавляют 1 мл 25-процентного пептона и 1 г хлорида натрия. Посевы инкубируют при 37 град. С в течение 24-48 часов. Высев из флаконов и пробирок проводят на молочно-желточно-солевой агар (МЖСА) и инкубируют при 37 град. С в течение 24-48 часов. Учитывают блестящие выпуклые колонии белого, палевого, золотистого цвета, окруженные радужной с перламутровым блеском зоной, что свидетельствует о наличии лецитовителлазной активности; отмечают пигментообразование, микроскопируют. Далее с МЖСА на скошенный агар снимают в первую очередь колонии стафилококков, образующие радужный венчик, пигментированные колонии с отрицательной лецитовителлазной реакцией. При отсутствии на чашках пигментированных колоний и колоний с положительной лецитовителлазной реакцией для исследования снимают беспигментные колонии, похожие по морфологии на стафилококки. При одновременном наличии на чашках колоний стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отсевать не менее двух колоний различного вида. Для подтверждения принадлежности таких бактерий к S. aureus определяют плазмокоагулазную активность в соответствии с «Методическими рекомендациями по видовой идентификации стафилококков» N 1922-78. При наличии мелких грамположительных кокков, располагающихся в виде гроздей, способных коагулировать плазму и чаще всего обладающих лецитовителлазной активностью, дают положительный ответ.

Приложение N 1

СХЕМА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛКП, ФЕКАЛЬНЫХ КОЛИФОРМ, P. AERUGINOSA, ЭНТЕРОКОККОВ В ЛЕЧЕБНЫХ ГРЯЗЯХ

                                 Среда накопления ЛПС                                       37 град. С                                           24-48 часов       

   Среда Эндо                         Среда Блеск                        Среда МИС       37 град. С                         42 град. С                        37 град. С         24 часа                            24 часа                           24 часа      

      Оксидазный тест       Среда O/F    Среда Кинг-А      МПА       Каталазный   Микроско-      микроскопирование      37 град. С    37 град. С    37 град. С      тест      пирование                              24 часа       24 часа       24 часа                                                                                                                                                                                                   Энтерококки  Лактозо-     Лактозо-         +/-        Пигмент      Микроско-    полужидкая   борная                         +         пирова-      среда        среда                                    ние, ок-     37 град. С   44 град. С                               сидазный     24 часа      24 часа                                  тест        

  Газообра-    Газообра-             P. aeruginosa  зование,     зование,     рост         рост                                      ЛКП       Фекальные               колиформы

Приложение N 2

АППАРАТУРА, ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Оборудование

Автоклав электрический по ГОСТ 9586-61
Термостат электрический с автоматическим регулированием Холодильник бытовой электрический с температурой в камере +4-6 град. С Холодильник походный (сумка) для транспортировки проб Микроскоп биологический по ГОСТ 8284-78 или другого типа, обеспечивающий увеличение в 600 раз, с осветителем Осветитель ОИ-19
Лупа по ГОСТ 8309-57
Аквадистиллятор Д-4-2 или другого типа
Прибор для счета колоний
рН метр (ионометр)
Шкаф сушильный стерилизационный, обеспечивающий температуру 180 град. С в течение 1-2 часов Аппарат для встряхивания жидкостей в пробирках и колбах (шуттель-аппарат) Весы лабораторные общего назначения по ГОСТ 24104-80 4-го класса точности Разновесы
Лотки эмалированные.

Лабораторная посуда

Колбы различной емкости (50, 100, 250, 500 и 1000 мл) Чашки бактериологические Петри по ГОСТ 7900-56 Шпатели стеклянные и металлические
Пипетки емкостью 1, 2, 5 и 10 мл
Стеклянные банки разные
Стеклянные бусы
Воронки стеклянные
Цилиндры вместимостью 100, 200 и 500 мл Стаканы лабораторные по ГОСТ 10394-63
Стекла покровные для микропрепаратов
Стекла предметные для микропрепаратов
Пробки разные (резиновые, ватные).

РЕАКТИВЫ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ СРЕД И ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Реактивы

Альфа-нафтол ГОСТ 172-71 Борная кислота

 Диметил-пара-фенилендиамин                                ТУ 6-09-28-72 Калий едкий                                               ГОСТ 4203-65 Натрий хлористый                                          ГОСТ 4233-77 Перекись водорода                                         ГОСТ 10929-76 Сернокислый натрий (тиосульфат натрия)                    ГОСТ 42-15-66 Сульфат калия                                             ГОСТ 4523-77 2,3,5 трифенил тетразолий хлористый (ТТХ)                 ТУ 6-09-3338-78 Фосфорнокислый калий двузамещенный (безводный)            ГОСТ 2493-75 Фосфорнокислый калий однозамещенный (безводный)           ГОСТ 4198-75 Хлорид магния                                             ГОСТ 4209-77 Хлорид натрия                                             ГОСТ 4233-77 Хлорное железо                                            ГОСТ 4117-74                              Углеводы, спирты Глюкоза                                                   ГОСТ 5893-75 Д-Лактоза                                                 МРТУ 6-09-2211-65 Сахароза                                                  ГОСТ 5893-75 Спирт ректификованный                                     ГОСТ 5963-67                                Аминокислоты L-аргинин гидрохлорид                                     МРТУ 6-09-124-63                                 Индикаторы Бриллиантовый зеленый                                     ВТУ 111-53 Бромтимоловый синий                                       ТУ 6-09-2045-77 Кристаллический фиолетовый                                ТУ 6-09-4119-75 Розоловая кислота Феноловый красный                                         ГОСТ 4599-73 

Фуксин

Материалы для приготовления питательных сред

 Агар-агар в волокнах и порошке                            ГОСТ 17206-84 Вода дистиллированная                                     ГОСТ 6709-72 Дрожжи прессованные хлебопекарные                         ГОСТ 171-81 Калий теллуристокислый                                    ТУ 6-09-2060-77 Молоко коровье пастеризованное                            ГОСТ 13277-79 Пептон сухой для бактериологических целей                 ГОСТ 13805-76 

Полимиксин «М»
Яйца куриные

Приложение N 3

РЕЦЕПТУРА ПИТАТЕЛЬНЫХ СРЕД

1. Среда для определения бактерий группы кишечной палочки Приготовление лактозопептонной среды: а) нормальной концентрации: 10 г пептона, 5 г натрия хлористого (NaCl), 5 г лактозы растворяют при нагревании в 1000 мл дистиллированной воды рН 7,4-7,6. Разливают по 10 мл в пробирки и стерилизуют в автоклаве при 112 град. С (0,5 кгс/кв. см) 30 минут; б) концентрированная: готовят так же, как и среду нормальной концентрации, но с добавлением на 1000 мл дистиллированной воды 50 г NaCl, 50 г лактозы, 100 г пептона.
2. Приготовление полужидкой среды с лактозой В 1000 мл дистиллированной воды растворяют 10 г пептона, 5 г NaCl, 4-5 г агар-агара, доводят до кипения, устанавливают рН 7,2-7,4; добавляют 1 мл 1,6-процентного спиртового раствора бромтимолового синего. Стерилизуют при 120 град. +/- 2 град. С в течение 20 минут. В расплавленную среду вносят 5 г лактозы, нагревают до кипения. Разливают в стерильные пробирки столбиком высотой 3 см и стерилизуют при 112 град. С (0,5 кгс/кв. см) 12 минут. Срок хранения не более 2-х недель. Приготовление полужидкой среды с лактозой из сухого препарата с ВР — по прописи на этикетке. Срок хранения — не более 7 суток.
3. Приготовление среды Эндо (модификация) Готовят из сухого препарата по прописи на этикетке. Чашки перед посевом подсушивают в термостате. Срок хранения — не более двух суток в темноте. В готовую и охлажденную до 60-70 град. С среду перед разливкой в чашки до 20-25 мл допускается добавлять на 100 мл среды: 0,2 мл 100-процентного спиртового раствора основного фуксина для повышения дифференцирующих свойств среды и 0,2 мл 5-процентного — спиртового раствора розоловой кислоты во избежание зарастания посевов споровыми аэробами. Чашки со средой перед посевом необходимо подсушить. Срок хранения раствора фуксина и розоловой кислоты — не более одного месяца.
4. Приготовление борнокислой буферной среды с лактозой 10 г пептона, 12,2 г калия фосфорнокислого двузамещенного (безводного), 4,1 г калия фосфорнокислого однозамещенного (безводного), 4,1 г калия фосфорнокислого однозамещенного (безводного), 3,2 г борной кислоты (требуется точное взвешивание), 5 г лактозы растворяют в 1 л дистиллированной воды, разливают по 5 мл в пробирки с поплавками, стерилизуют при температуре 112 град. С 0,5 кгс/кв. см 12 минут. Срок хранения — не более двух недель. Каждую новую партию среды целесообразно проверять на штамме E. Coli.
5. Приготовление реактива для определения оксидазной активности бактерий 30-40 мг альфа-нафтола растворяют в 2,5 мл ректификованного этилового спирта, добавляют 7,5 мл дистиллированной воды и растворяют 40-60 мг диметил-фенилендиамина. Раствор готовят непосредственно перед определением.
6. Приготовление питательного агара Готовят из сухого препарата по прописи на этикетке, стерилизуют при 120 град. С (1 кгс/кв. см) 30 минут.
7. Приготовление среды Вильсон-Блер К 100 мл расплавленного и затем охлажденного до температуры 80 град. С щелочного питательного агара с 1% глюкозы добавляют 10 мл 20-процентного раствора сернистокислого натрия и 1 мл 8-процентного раствора хлорного железа. Можно использовать и обычный питательный агар, но перед применением дополнительно добавляют 10 мл 25-процентной глюкозы и 0,5 мл 10-процентной щелочи. Водные растворы солей готовят на стерильной дистиллированной воде и стерилизуют в течение часа текучим паром. Сернистокислый натрий можно заменить серноватистокислым натрием, а хлорное железо — сернокислым.
8. Приготовление среды для определения оксидации и ферментации (OF) (среда Хью-Лейфсона) К 100 мл дистиллированной воды добавить 0,2 г пептона, 0,5 г хлорида натрия, 0,03 г K2HPO4, 0,3 г агар-агара, 1 г углевода (глюкоза, фруктоза), 0,3 мл 1-процентного водного раствора бромтимолового синего. Среду кипятить до полного растворения ингредиентов, установить рН 7,0-7,2, разлить по 3-4 мл в пробирки, стерилизовать при температуре 112 град. С (0,5 кгс/кв. см) 15 минут. Остудить столбиком.
9. Среда «Блеск» и «Кинг-А» для идентификации P. aeruginosa 9.1. Среда «Блеск». Мясо-пептонного стерильного 2-процентного агара 100 мл, молока стерильного снятого 10 мл, 10-процентного водного раствора трифенилтетразола хлорида 8 мл, аргинина гидрохлорида 0,3 г. В расплавленный мясо-пептонный агар прибавить аргинин, раствор трифенилтетразол хлорида (самостерилизуется после хранения при комнатной температуре 2-3 дня) и стерильное снятое молоко размешать и разлить в 6-7 чашек. 9.2. Среда Кинг-А. Пептона 2 г, агар-агара 1,5 г, глицерина 1,0 г, сульфата калия 1,0 г, хлорида магния 0,14 г, воды дистиллированной до 100 мл, рН 7,2. Стерилизовать при температуре 112 град. С (0,5 кгс/кв. см) 15 минут, разлить на 6 чашек.
10. Приготовление среды Турчинского К 600 мл дистиллированной воды добавляют 400 мл желчи, 35-40 г сухого питательного агара, по 5 г фосфата калия однозамещенного и двузамещенного, 5 г натрий-аммоний фосфата. Расплавляют при нагревании, разливают во флакон и стерилизуют при 120 град. С (1 кгс/кв. см) 20 минут. Перед употреблением в расплавленный и охлажденный агар добавляют на каждые 100 мл среды 0,5 г глюкозы; 1 мл 1-процентного водного раствора ТТХ, 0,6 мл 1-процентного водного раствора метиленового синего (хранить не более 14 дней), 20000 ЕД полимиксина М, 1-2 мл 0,1-процентного спиртового раствора фурациллина. Тщательно размешать, разлить в чашки Петри толстым слоем 20-25 мл.
11. Приготовление молочно-ингибиторной среды (МИС) Готового питательного агара 85 мл, стерильного снятого молока 15 мл, 0,01-процентного раствора водного кристаллического фиолетового 1,25 мл, теллурита калия 2-процентного водного раствора 1 мл. Все хорошо смешать и разлить в чашки Петри.
12. Тест Грегерсена Простой, быстрый способ, заменяющий окраску по Граму и не требующий оптики. В капле 3-процентного раствора KOH на предметном стекле эмульгируют бактериальную массу, взятую с плотной среды. После нескольких секунд перемешивают петлей, взвесь ослизняется и за петлей тянутся слизистые нити, что указывает на принадлежность испытуемых микроорганизмов к грамотрицательным. У грамположительных микроорганизмов реакция отрицательная.
13. Молоко по Тукаеву К 1-процентной пептонной воде прибавляют 5-6% обезжиренного молока, среду стерилизуют при 112 град. С (0,5 кгс/кв. см) 12 минут.
14. Каталазный тест Каплю 3-процентного раствора перекиси водорода наносят на предметное стекло и вносят петлю испытуемой культуры. В присутствии каталазы образуются пузырьки водорода.
15. Приготовление молочно-желточно-солевого агара (МЖСА) Сухой питательный агар по прописи на этикетке и 90 г хлорида натрия растворяют при нагревании в 1000 мл дистиллированной воды, разливают мерно в сосуды, стерилизуют при 120 град. С 20 минут. Перед употреблением в расплавленный и остуженный до 50-55 град. С солевой агар добавляют: — стерильное обезжиренное молоко — 60 мл; — один яичный желток, тщательно смешанный с 50 мл физиологического раствора с помощью стеклянных бус; — полимиксин М (раствор хранят не более 14 суток) 300000 ЕД (при наличии постороннего роста). Тщательно смешивают и разливают в чашки Петри.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 16 августа 1989 г. N 475

О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В СТРАНЕ

Заболеваемость дизентерией и прочими острыми кишечными инфекциями в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучная эпидобстановка сложилась в РСФСР, Таджикской ССР, Туркменской ССР, Узбекской ССР и Молдавской ССР. В регионах страны, где преобладает пищевой путь передачи, преимущественно циркулирует возбудитель дизентерии Зонне. Там, где вода играет ведущую роль в передаче заболевания, регистрируется дизентерия Флекснера. Отмечается ухудшение эпидемической ситуации в Узбекской ССР, вызванной возбудителем дизентерии Григорьева-Шига. Существенное значение среди острых кишечных инфекций неустановленной этиологии занимает ротавирусная инфекция (до 14%), кампилобактериоз (до 8%), иерсиниоз (до 8%), эшерихиозы и др. Однако надлежащая этиологическая диагностика их в практических учреждениях не налажена, это обуславливает низкий уровень их расшифровки. Удельный вес детей от числа всех заболевших острыми кишечными инфекциями (ОКИ) составляет 65-66%, а в отдельных регионах более 80%. В стране продолжают регистрироваться массовые заболевания острыми кишечными инфекциями. Большинство крупных вспышек связано с употреблением населением зараженных в процессе производства молочных продуктов, особенно сметаны. Основными причинами сложившейся напряженной эпидемической обстановки являются: инфицированная продукция предприятий молочной промышленности, общественного питания, питьевая вода — вследствие серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании, а также неудовлетворительное санитарно-техническое состояние пищеблоков детских оздоровительных и дошкольных учреждений, грубые нарушения технологического режима, санитарно-противоэпидемических норм и правил, низкий уровень профессиональных и гигиенических знаний работников этих предприятий. В то же время, работа органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы не направлена, в должной мере, на выявление и нейтрализацию главных путей передачи кишечных инфекций. В повседневной работе санитарно-эпидемиологические станции нередко не располагают детальными схемами водообеспечения и канализования обслуживаемой территории, снабжения пищевыми продуктами отдельных предприятий, учреждений микрорайонов, населенных пунктов, различных групп населения с учетом их полного ассортимента и предприятия-изготовителя, что не позволяет оперативно выявлять действующие пути и факторы передачи инфекции и осуществлять целенаправленные профилактические меры. Главные государственные санитарные врачи союзных, автономных республик, краев, областей не используют в полной мере предоставленные им права, не предъявляют требований к руководителям министерств, ведомств, предприятий и учреждений, не выполняющих мероприятия по предупреждению распространения кишечных инфекций. Повсеместно выявляются серьезные недостатки в организации диагностики острых кишечных заболеваний в поликлиниках, амбулаториях, на станциях скорой и неотложной медицинской помощи. Вследствие низкого уровня оказания медицинской помощи, неудовлетворительной организации профилактической работы, особенно в республиках Средней Азии, с 1980 года в два раза увеличилась смертность детей от острых кишечных инфекций. Научно-исследовательские институты гигиенического и эпидемиологического профиля Минздрава СССР, союзных республик не обеспечили научного обоснования причин неравномерного распределения заболеваний в различных регионах страны, разработку методов экспресс-диагностики, что затрудняет эффективную профилактику острых кишечных инфекций. Недостаточно проводится санитарная пропаганда и гигиеническое обучение по вопросам профилактики кишечных инфекций, особенно среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, родителей детей первых лет жизни. Слабо привлекаются к этой работе печать, радио и телевидение. В целях дальнейшего снижения заболеваемости дизентерией и другими острыми кишечными инфекциями, совершенствования системы профилактических мероприятий Утверждаю:
1. Методические указания «Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями», приложение N 1. 2. Инструкцию «О проведении противоэпидемических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций», приложение N 2. 3. Методические указания «Комплексная терапия детей, больных острыми кишечными инфекциями, в условиях поликлиники», приложение N 3. Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, заведующим крайздравотделами и облздравотделами: 1.1. Обеспечить проведение эпидемиологического анализа эколого-гигиенической ситуации территорий, ее влияния на состояние заболеваемости острыми кишечными инфекциями, определение, на основании полученных данных, первоочередных санитарно-гигиенических и санитарно-профилактических мероприятий. 1.2. Совместно с министерствами и ведомствами союзных и автономных республик, их органами, предприятиями и учреждениями на местах разработать и внести на рассмотрение Советов Министров республик, крайисполкомов и облисполкомов для включения в планы социально-экономического развития территорий на 1991-1995 годы меры по устранению серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании городов и сельских населенных мест, приведению предприятий общественного питания, торговли, детских дошкольных, оздоровительных учреждений и школ в соответствие с санитарно-гигиеническими нормами и правилами. 1.3. Активизировать совместную целенаправленную профилактическую работу с центральными комитетами обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, отраслевыми ЦК профсоюзов, их органами на местах, а также другими общественными организациями, направленную на снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями. 1.4. Принять меры по улучшению диагностики и лечения больных острыми кишечными инфекциями, оснащению инфекционных стационаров современной медицинской техникой, снабжению лекарственными средствами и диагностикумами. 1.5. Потребовать от главных специалистов органов здравоохранения улучшить методическую работу и усилить контроль за своевременным выявлением, диагностикой и лечением больных острыми кишечными инфекциями. 1.6. Организовать консультативно-методические центры по проведению оральной регидратации больным острыми кишечными заболеваниями в краевых, областных, районных и городских детских лечебно-профилактических учреждениях, а также пункты оральной регидратации в лечпрофучреждениях сельской местности в течение 1990 г. 1.7. Внедрить данный приказ в практическую деятельность всех санитарно-профилактических и лечебно-профилактических учреждений. 2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей: 2.1. Усилить государственный санитарный надзор за эпидемиологически значимыми объектами, в том числе за водопроводами, предприятиями молочной, мясоперерабатывающей, пищевой промышленности, детскими дошкольными учреждениями, школами, пионерскими лагерями, лагерями труда и отдыха, студенческими сельскохозяйственными отрядами. Запрещать эксплуатацию объектов, на которых не созданы все условия для соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил, личной гигиены персонала. 2.2. Повысить требовательность к руководителям лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений за своевременность и полноту информации о возникновении среди населения групповых заболеваний и оперативных мер по их расследованию и ликвидации. 3. Директору Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава СССР т. Покровскому В.И.: 3.1. Организовать и провести до 1 июля 1990 г. научно-практическую конференцию «Эффективность проводимых лечебно-диагностических, противоэпидемических, санитарно-гигиенических мер по снижению заболеваемости острыми кишечными инфекциями». 3.2. Разработать комплексную программу научных исследований на 1991-1995 гг. по проблеме «Острые кишечные инфекции». 4. Центральному научно-исследовательскому институту эпидемиологии Минздрава СССР (т. Покровский В.И.), Ленинградскому научно-исследовательскому институту эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Минздрава РСФСР (т. Перадзе Т.В.), Московскому научно-исследовательскому институту эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского Минздрава РСФСР (т. Никитин Д.П.): 4.1. В течение 1990 г. подготовить методические рекомендации по лабораторной диагностике и организации противоэпидемических мероприятий при кампилобактериозе. 4.2. В 1-ом полугодии 1990 г. провести обучение врачей-бактериологов республиканских СЭС минздравов союзных республик новым методикам диагностики острых кишечных инфекций на рабочих местах в ЦНИИЭ Минздрава СССР и НИИЭМ им. Пастера. 5. Начальнику Главного эпидемиологического управления т. Наркевичу М.И., начальнику Управления специализированной медицинской помощи т. Деменкову А.Н., начальнику Главного управления охраны материнства и детства т. Алексееву В.А. организовать пересмотр действующих инструктивно-методических материалов по острым кишечным инфекциям,завершить эту работу к 1991 году. 6. Комитету медицинских иммунобиологических препаратов при Минздраве СССР (т. Медуницын Н.В.) до 1 января 1990 года представить конкретные предложения о целесообразности дальнейшего применения бактериофагов для профилактики возможного распространения заболеваний и лечения больных. 7. Владивостокскому научно-исследовательскому институту эпидемиологии и микробиологии СО АМН СССР (т. Беседнова Н.Н.), Центральному научно-исследовательскому институту эпидемиологии Минздрава СССР (т. Покровский В.И.), Ленинградскому научно-исследовательскому институту эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Минздрава РСФСР (т. Перадзе Т.В.) разработать для практических учреждений здравоохранения инструкцию «Эпидемиология, лабораторная диагностика иерсиниозов, организация и проведение противоэпидемических мероприятий» в срок до 1 ноября 1990 года. 8. Ростовскому научно-производственному объединению «Ростэпидкомплекс» Минздрава РСФСР (т. Щепелев А.П.) обеспечить промышленный выпуск тест-системы для определения антигенов и антител ротавируса в 1990 году. 9. Генеральному директору В/О «Союзфармация» т. Апазову А.Д. принять меры к полному удовлетворению потребностей союзных республик в биологических препаратах, диагностикумах, средах, реактивах для выделения возбудителей острых кишечных инфекций, а также препаратах для оральной регидратации. 10. Центральному научно-исследовательскому институту эпидемиологии Минздрава СССР (т. Покровский В.И.), Всесоюзному научно-исследовательскому центру профилактической медицины (т. Оганов Р.Г.) в течение 1990-1991 гг. подготовить материалы по санитарной пропаганде профилактики острых кишечных заболеваний с учетом региональных особенностей союзных республик, превалирующих путей и факторов передачи инфекции. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения СССР N 840 от 3 сентября 1976 г. «О совершенствовании профилактики дизентерии и других острых кишечных заболеваний». Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей Министра здравоохранения СССР тт. Кондрусева А.И., Баранова А.А., Царегородцева А.Д.

Министр здравоохранения СССР
Е.И.ЧАЗОВ

Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 16 августа 1989 г. N 475

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Под санитарно-эпидемиологическим надзором за острыми кишечными инфекциями понимается сбор информации и динамическая оценка факторов риска, условий жизни, заболеваемости населения конкретной территории, обоснование и проведение необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Цель санитарно-эпидемиологического надзора — предупреждение возникновения острых кишечных инфекций среди населения. Настоящие методические указания составлены на основе опыта работы санитарно-эпидемиологической службы различных территорий и содержат основные принципы организации санэпиднадзора, которые могут быть использованы с учетом специфики местных условий. Функциональными компонентами системы санитарно-эпидемиологического надзора являются следующие подсистемы: — информационное обеспечение;
— эпидемиологическая диагностика;
— управление.

1. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

1.1. Подсистема информационного обеспечения решает задачу сбора необходимой информации, ее рациональное распределение между специалистами и функционирование обратной связи. Сбор первичной информации осуществляется районной (городской) СЭС. Объем информации для областного и республиканского уровней определяется каждой союзной республикой (областью) и зависит от местных условий и существующих технических возможностей. 1.2. В крупных районных и городских СЭС целесообразно организовать группы для сбора и обработки данных для проведения санэпиданализа (см. положение о группе). При отсутствии возможности организации группы функциональные обязанности по сбору и анализу информации распределяются между специалистами санитарно-гигиенического и эпидемиологического отделов. 1.3. Обратная связь — это информация об эпидситуации на всей подконтрольной территории, оценка деятельности нижестоящей СЭС по итогам анализа работы всей системы санэпиднадзора, информация заинтересованных ведомств о ходе выполнения плана мероприятий по профилактике кишечных инфекций.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

В рамках подсистемы эпидемиологической диагностики проводится ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. 2.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ предусматривает: — анализ многолетней и сезонной динамики заболеваемости; — анализ заболеваемости по территории;
— анализ заболеваемости по группам населения в целом и на неблагополучных территориях; — эпидемиологическую оценку санитарной надежности объектов, расположенных на конкретной территории; — оценку качества и эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий; — комплексный анализ для выявления причин неблагополучия. 2.1.1. Анализ многолетней динамики заболеваемости направлен на выявление ее тенденции на конкретной территории с учетом цикличности и сезонности. Этот анализ проводится как по сумме острых кишечных инфекций, так и по отдельным нозологическим формам (шигеллез Зонне, шигеллез Флекснера, сальмонеллезы и др.). По результатам анализа дается оценка ситуации и прогноз. 2.1.2. Анализ заболеваемости по территории выполняется на основе расчета среднемноголетних показателей заболеваемости по избранным территориальным единицам (районы, микроучастки, населенные пункты и т.п.). С учетом уровня и динамики заболеваемости выявляются территории, устойчиво неблагополучные либо по уровню заболеваемости, либо по тенденции к росту. Эти территории подлежат более углубленному изучению, прежде всего с учетом эпидемиологической оценки их санитарной надежности и выявления наиболее пораженных групп населения. 2.1.3. Анализ заболеваемости по группам населения проводится, главным образом, на неблагополучных территориях. Оценивается заболеваемость в разных возрастных и социально-профессиональных группах риска (т.е. о том, какие группы населения наиболее поражаются той или иной нозологической формой кишечных инфекций). 2.1.4. На следующем этапе дается оценка эпидемиологической надежности объектов (предприятия молочной, мясной, пищевой отраслей промышленности, общественного питания и торговли, водоснабжения, канализования и очистки населенных мест, детские и подростковые учреждения всех профилей). Это позволяет выделить предприятия и учреждения, требующие осуществления неотложных мероприятий по улучшению их санитарно-технического состояния и определить кратность и объем государственного санитарного надзора за ними. Министерством здравоохранения СССР утверждены и направлены для внедрения на местах «Методические указания по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций» (N 28-6/20 от 6 июня 1986 г.). В ряде союзных республик (РСФСР, УССР,БССР) разработаны и успешно внедряются критерии и методы эпидемиологической оценки других объектов надзора (молочных заводов, МТФ, предприятий общественного питания и др.). На областные и республиканские санэпидстанции возлагается задача разработки критериев эпиднадежности по всем эпидзначимым объектам и дифференцирования задач надзора по уровням санэпидслужбы. 2.1.5. Для установления причин различия в уровнях заболеваемости на отдельных территориях рекомендуется составление санитарно-эпидемиологического паспорта территории (характеристика микрорайонов, участков). Санитарно-эпидемиологический паспорт отражает демографическую, социальную и профессиональную характеристику населения, водоснабжения, очистки территории, поступления и распределения продуктов питания, обеспеченность детскими и подростковыми, медицинскими учреждениями и пр. Кроме того, указывается исчерпывающая информация об эпидемиологическом фоне территории, заболеваемости во всех ее аспектах, биологических свойствах возбудителей и т.д. Составление и ведение санэпидпаспорта (характеристики) территории помогает решению задачи слежения за условиями развития эпидемического процесса, за факторами передачи возбудителей кишечных инфекций. 2.1.6. Заключительным этапом ретроспективного анализа является комплексный анализ, в ходе которого выдвигаются и проверяются гипотезы о причинах и условиях высокого уровня заболеваемости. Такой анализ должен обязательно выполняться сопряженно с результатами эпидемиологической оценки санитарной надежности территории, анализом демографических данных и состояния медицинского обслуживания. Комплексный анализ эпидемиологических данных и факторов риска заражения на разных территориях является ключевым при выявлении основных причин и условий передачи возбудителей острых кишечных инфекций. Формулируются гипотезы (предположения), объясняющие динамику заболеваемости и различие ее уровней в разных группах населения и на разных территориях. Затем выдвинутые гипотезы проверяются. Если различия в показателях не достигают статистически значимых, то они могут носить случайный характер, и тогда попытка найти причину, определяющую различия в заболеваемости, является малообоснованной. Для проверки выдвинутой гипотезы используют логические и статистические методы анализа. К статистическим методам относятся вычисления показателей соответствия (критерий Х в степени 2) и коэффициента корреляции. Статистические методы подробно изложены в специальных руководствах. По результатам анализа предлагаются мероприятия для снижения заболеваемости кишечными инфекциями на данной территории. Может случиться, что собранной информации недостаточно для окончательного суждения о правильности предложенной первичной гипотезы. В этом случае необходимо организовать дополнительное получение требуемых данных и вернуться к их анализу на соответствующем этапе (на этапе анализа заболеваемости по территории или на этапе эпидемиологической оценки санитарной надежности объектов, или на этапе комплексного анализа). 2.2. Оперативный эпидемиологический анализ. Задачами этого анализа являются: — слежение за динамикой развития эпидемического процесса; — слежение за санитарным фоном (возникновением факторов риска); — оперативная оценка ситуации;
— установление причин подъема заболеваемости и коррекция проводимых мероприятий. 2.2.1. Слежение за динамикой развития эпидемического процесса ведется по четырем критериям: — уровень заболеваемости ОКИ на территории (или территориях, если слежение осуществляется по микроучасткам, населенным пунктам и т.п.); — уровень заболеваемости в разных возрастных группах; — уровень и характер очаговости;
— этиологическая структура.
2.2.2. Слежение за санитарным фоном проводится с целью своевременного обнаружения факторов риска по следующим критериям: — качество питьевой воды;
— качество молочной продукции, выпускаемой молочным заводом, и в торговой сети; — качество безалкогольных напитков;
— качество пищевой продукции, широко поступающей населению через торговую сеть или предприятия общественного питания; — возникновение аварийных ситуаций на территории или объектах (здесь прежде всего учитываются и оцениваются аварийные ситуации на сетях водопровода, канализации, на объектах, имеющих эпидемиологическое значение: молокоперерабатывающие предприятия, детские молочные кухни и т.п.). 2.2.3. Оперативная оценка ситуации осуществляется сопоставлением эпидемиологических показателей, рассчитанных за определенный период времени для конкретной территории, с исходным уровнем (5-дневка, неделя) и со среднемноголетним (нормативным) уровнем. Нормативный уровень вычисляется как среднее число заболеваний, зарегистрированных в соответствующий день, неделю, месяц. Расчет его производят по данным последних 5-7 лет с исключением вспышечной заболеваемости. Целесообразно исчислять нормативный показатель отдельно по годам с высоким и низким уровнями заболеваемости. Нормативный уровень рассчитывается для конкретной территории и возрастных групп населения по данным первичной регистрации. Определяют границы доверительного интервала нормативного уровня. При оценке возможны два принципиальных варианта: а) ситуация обычная;
б) ухудшение ситуации по сравнению с исходным или нормативным уровнями, когда отмечается рост заболеваемости. Для выявления причин роста заболеваемости и ведущего фактора передачи проводится углубленный анализ и эпидемиологическое обследование возникших очагов. Объем этой работы и характер собираемой информации определяются в каждом конкретном случае эпидемиологом. 2.2.4. Углубленный эпидемиологический анализ проводится в случае ухудшения эпидситуации и состоит из нескольких этапов. Во-первых, оценивается изменение динамики заболеваемости и на микроучастках с учетом роста ее по отношению к исходному уровню. Во-вторых, анализируются изменения уровня заболеваемости в различных возрастных и социально-профессиональных группах населения, обращая особое внимание на степень вовлечения их в эпидемический процесс. Для этого следует также использовать данные, характеризующие инфицированность указанных групп: результаты бактериологического обследования контактных или декретированных контингентов. Анализируется семейная очаговость и очаговость в организованных коллективах взрослых и детей. При этом также сопоставляются регистрируемые и исходные показатели очаговости. Для выявления конкретного фактора передачи инфекции необходимо проводить сопоставление степени изменения заболеваемости на конкретной территории и среди определенных групп населения с картами-схемами распределения пищевой продукции и водоснабжения («альтернативными картами»). Эти карты позволяют оперативно выявить контрольные территории и группы населения. Подспорьем в выявлении факторов передачи инфекции является проведенный в период роста заболеваемости опрос больных ОКИ и контрольной группы о характере питания и водопотребления. Фактором передачи инфекции будет являться тот продукт питания или вода, который значительно чаще встречается среди заболевших ОКИ, чем в контрольной группе. 2.2.5. На заключительном этапе оперативного эпидемиологического анализа формулируется гипотеза о причинах ухудшения эпидемической ситуации, которая проверяется логически с учетом действия конкретного фактора. Правильная гипотеза должна полностью объяснять, почему именно в данные сроки и на данных территориях произошел рост заболеваемости и почему именно данные учреждения, данные конкретные группы населения были наиболее поражены. Если нет полной информации для такого объяснения или отсутствуют материалы, позволяющие четко сформулировать гипотезу, то проводится дополнительный сбор требуемой информации. Для проверки правильности гипотезы могут использоваться методы статистики.

3. УПРАВЛЕНИЕ

Подсистема управления включает следующие компоненты: 3.1. Планирование мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, материальное обеспечение их реализации и контроль исполнения. В комплексе профилактических мероприятий основная роль принадлежит санитарно-гигиеническим, проводимым соответствующими ведомствами и нацеленным на повышение степени санитарной надежности эпидемически значимых, в первую очередь неблагополучных, объектов. С этой целью органами Государственного санитарного надзора совместно с заинтересованными ведомствами по каждой территории должны быть разработаны мероприятия по профилактике острых кишечных инфекций, которые включаются в план социально-экономического развития народного хозяйства района, города, области, республики. Основой для разработки этих мероприятий является санитарно-эпидемиологический паспорт территории. Контроль за полнотой и своевременностью выполнения мероприятий осуществляется санитарно-эпидемиологической службой. 3.2. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при ухудшении эпидобстановки. Объем и характер этих мероприятий зависят в каждом конкретном случае от особенностей эпидобстановки. 3.3. Организация системы санэпиднадзора, оценка качества работы системы и ее коррекция в целях повышения эффективности. Переход на осуществление санэпиднадзора за острыми кишечными инфекциями требует конкретизации функций всех подразделений СЭС различного уровня. Положение о функциональных обязанностях СЭС разных уровней по обеспечению санэпиднадзора за ОКИ должно быть разработано с учетом специфических условий каждой республики и закреплено приказом Министерства здравоохранения. С учетом этого следует пересмотреть функциональные обязанности специалистов разного профиля внутри каждой санитарно-эпидемиологической станции. Эффективность работы системы санэпиднадзора следует оценивать ежегодно и, при необходимости, вносить соответствующие коррективы.

ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ГРУППЕ СБОРА И ОБРАБОТКИ ДАННЫХ ДЛЯ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Группа формируется в пределах существующего штатного расписания (состав группы определяется руководителем учреждения). Основная задача группы — информационное обеспечение специалистов СЭС для проведения оперативного и ретроспективного санэпиданализа. Группа обеспечивает статистическую обработку входной информации санитарного и эпидемиологического характера по любой из нозоформ и выдачу выходной информации для проведения специалистами санитарно-гигиенического и эпидемиологического отделов оперативного (ежедневного, еженедельного) анализа эпидситуации.

Входной информацией для группы служат следующие данные:

Характер информации Источники получения

1. Заболеваемость ОКИ Лечебно-профилактические

   учреждения (форма N 58)

2. Этиология ОКИ (данные о вы- Бактериологические, вирусологи- делении возбудителей, резу- ческие лаборатории СЭС и ЛПУ льтаты серодиагностики)
3. Санитарно-гигиеническая Материалы текущего санитарного характеристика подконтроль- надзора. Данные бактериологи- ных объектов ческих, вирусологических, сани-

   тарно-гигиенических лабораторий СЭС и ведомств

4. Циркуляция возбудителей во Бактериологические, вирусологи- внешней среде ческие лаборатории СЭС и

   ведомств

5. Материалы обследования Карты эпидобследования очагов очагов, результаты опроса заболевших
6. Результаты внезапных обсле- Бактериологическая лаборатория дований и по эпидпоказаниям СЭС
7. Природно-климатические Гидрометслужба, гидрогеология факторы (температура, коли- чество осадков, уровни сто- яния грунтовых вод и др.)
8. Циркуляция возбудителей Баклаборатории Госветнадзора, среди животных, птиц ведомственные лаборатории

   Госагропрома

9. Сигнальная информация из Областные, городские, районные других санэпидстанций и СЭС, ведомственные СЭС и др. ведомств об инфекционной заболеваемости, инфициро- ванных пищевых продуктах, аварийном сбросе сточных вод в открытые водоемы и др. данные

10.Информация об отклонении в Вышестоящая СЭС (в случае

уровне заболеваемости использования системы АСУ)

Группа сбора и обработки данных осуществляет слежение за: — уровнем заболеваемости на территории (по районам, микроучасткам и пр.); — заболеваемостью по возрастным и социально-профессиональным группам; — очаговостью;
— этиологической структурой дизентерии и ОКИ; — качеством питьевой воды, молочной и другой пищевой продукции, результатами санитарно-бактериологического контроля за состоянием внешней среды на подконтрольных объектах; — возникновением аварийных ситуаций на территории и объектах. Ежедневно дается оценка эпидситуации по вышеупомянутым признакам. При ухудшении ситуации группа готовит дополнительные аналитические материалы: заболеваемость по микроучасткам (для сопоставления с альтернативными картами), изменение заболеваемости в возрастных и социально-профессиональных группах, предполагаемые факторы передачи ОКИ, санитарная характеристика обследованных объектов. При этом группа использует альтернативные карты для проверки гипотез о действующих факторах передачи возбудителей ОКИ. Выходная информация группы поступает заведующим эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим отделами, которые проводят ее совместную оценку и анализ, привлекая необходимых специалистов, и разрабатывают предложения для принятия управленческих решений.

ПРИМЕРНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ СЭС
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ОКИ

1. СПЕЦИАЛИСТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ:

1.1. Проводят ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости (выявление территорий, факторов риска). 1.2. Проводят оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости по каждой нозоформе. 1.3. Совместно со специалистами санитарного отдела проводят экспертную оценку гипотез о причинах роста заболеваемости и готовят предложения для принятия управленческого решения. 1.4. Обследуют эпидемические очаги острых кишечных инфекционных заболеваний. 1.5. Принимают участие в разработке перспективных планов мероприятий по профилактике острых кишечных инфекций, контролю за их исполнением. 1.6. Разрабатывают планы оперативных и противоэпидемических мероприятий на случаи изменения (ухудшения) эпидемической ситуации в районе. 1.7. Проводят инструктивно-методические совещания с медицинскими работниками лечпрофучреждений по вопросам эпидемиологии и профилактики острых кишечных инфекций. 1.8. Поддерживают связь с эпидемиологическими отделами территориально сопредельных санэпидстанций, а также с ведомствами и службами, в ведении которых находятся эпидзначимые объекты. 1.9. Поддерживают связь с вышестоящими СЭС.

2. СПЕЦИАЛИСТЫ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ:

2.1. Оценивают потенциальную опасность эпидзначимых объектов. 2.2. Проводят текущие санитарно-гигиенические обследования эпидзначимых объектов (кратность обследования определяется с учетом местных конкретных условий). 2.3. Координируют работу ведомств и служб, осуществляют контроль за выполнением ими перспективных планов по профилактике острых кишечных инфекций. 2.4. Ежедневно представляют в группу сбора и обработки данных или непосредственно в эпидотдел информацию об отклонениях в санитарном состоянии эпидзначимых объектов и качестве (по данным лабораторных исследований) пищевых продуктов и воды, а также сведения о нарушениях в эксплуатации оборудования и технологических процессов. 2.5. Накапливают материалы по санитарно-гигиенической характеристике эпидзначимых объектов. 2.6. Принимают оперативные меры по устранению выявленных нарушений с использованием в полном объеме прав, предоставленных органам госсаннадзора. 2.7. Готовят материалы и предложения по улучшению работы эпидзначимых объектов для представления в партийные, советские органы, ведомства и службы. 2.8. Поддерживают связи с санитарно-гигиеническими отделами территориально сопредельных санэпидстанций.

3. СПЕЦИАЛИСТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ, САНИТАРНО — ГИГИЕНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ ВЫПОЛНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФУНКЦИИ:

3.1. Принимают участие в планировании производственной деятельности лабораторий совместно со специалистами оперативных отделов санэпидстанции. 3.2. Проводят необходимые лабораторные исследования классическим, экспресс и ускоренными методами для установления возможных факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций. 3.3. Внедряют в работу лабораторий новые современные методы исследований. 3.4. Принимают участие в подготовке кадров лабораторий санэпидстанций, лечебно-профилактических учреждений и ведомственных. 3.5. Осуществляют методическое руководство и консультативную помощь ведомственным лабораториям. 3.6. Своевременно информируют оперативные отделы санэпидстанции о результатах проведенных исследований.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ КАРТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

Альтернативные карты эпидемиологического надзора позволяют оперативно выявлять действующие пути и факторы передачи инфекции и осуществлять целенаправленные меры по подавлению их активности. Главный эпидемиологический смысл создания карты (карт) надзора заключается в выделении на ней альтернативных по водоснабжению и снабжению пищевыми продуктами (в первую очередь молоком и молочными продуктами) территорий (групп населения). Альтернативность (допущение одной из двух или нескольких возможностей) территорий по потенциальным факторам передачи возбудителей кишечных инфекций, в частности, шигелл (вода, пищевые продукты), позволяет обеспечить объективную оценку активности этих факторов, своевременно ее выявлять и контролировать, так как при подобном методологическом подходе к проведению надзора наряду с опытной территорией (группой населения), где этот фактор действует, подбираются контрастные по этому же фактору контрольные территории, где его нет. На основе обычных административных географических карт территорий разрабатываются карты надзора на районном (городском) и областном уровнях, функционально взаимно дополняющие друг друга в решении единых задач профилактики. На каждом уровне обслуживаемая территория надзора условно подразделяется на контрастные участки (так называемые опытные и контрольные), отличающиеся по характеру водоснабжения населения (например, из разных хозяйственно-питьевых водопроводов; из источников централизованного и нецентрализованного водоснабжения и т.п.) и организации снабжения пищевыми продуктами (например, получают продукцию разных молокозаводов). На картах надзора учитывается также нередкая ситуация, когда часть местного населения пользуется водой, поступающей по водопроводам с других административных территорий, и, наоборот, вода данной территории подается в другие населенные пункты. Аналогично часть продукции местного молококомбината (в различном ассортименте, о котором должна быть полная информация) направляется в другой (другие) населенный пункт или же, наоборот, поступает из другого населенного пункта и ею пользуются все или только часть местного населения. Выделяются также участки населенного пункта и различные объекты (предприятия, дошкольные учреждения, магазины), получающие и не получающие молоко и молочные продукты различного ассортимента местного (местных) и других молокозаводов (опытные контрольные объекты). Составление полноценных альтернативных карт эпидемиологического надзора за всем обширным спектром кишечных инфекций — дело весьма трудоемкое и требует совместных усилий многих специалистов санэпидстанций, так или иначе связанных в своей работе с их профилактикой. На этих картах должна получить отражение вся пищевая продукция массового потребления (реальные факторы риска при кишечных инфекциях), включая самые разнообразные безалкогольные напитки. Эта работа окупается сторицей, так как санэпидслужба получает достоверное представление об эпидемиологическом фоне на местах и легко ориентируется при осложнении эпидемической ситуации. В результате составления и постоянного ведения карт надзора решается важнейшая задача надежного слежения за эпидемиологическим фоном, т.е. за причинными факторами распространения кишечных инфекций. Активизация путей и конкретных факторов передачи инфекции, зарегистрированная на альтернативных картах еще до повышения заболеваемости (например, аварии на водопроводной сети, нарушение режима обеззараживания воды, ухудшение санитарно-бактериологических показателей ее качества, нарушение режима пастеризации молока на молокозаводе, мойки тары, выпуск бактериально загрязненной продукции, не отвечающей установленным санитарным нормам, и т.д.) и получившая затем отражение в интенсификации заболеваемости на опытной территории (при ее отсутствии на контрольной), свидетельствует о высокой чувствительности надзора, результаты которого, таким образом, могут использоваться для реального прогноза ожидаемых уровней заболеваемости. Появляется возможность всесторонне наблюдать эпидемиологический фон, быстро анализировать информацию на основе принципа альтернативности, равноценного контроля и проводить необходимую его коррекцию.

Начальник Главного
эпидемиологического управления
Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 16 августа 1989 г. N 475

ИНСТРУКЦИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТНОШЕНИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. ПОРЯДОК ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1.1. Выявление больных, подозрительных на заболевание ОКИ, проводится врачами (фельдшерами) всех учреждений здравоохранения во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских осмотров, диспансеризации и пр. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторного исследования, эпидемиологического анамнеза. На каждого выявленного больного ОКИ (или подозрении) заполняется и направляется в территориальную СЭС экстренное извещение (ф. 058/у) или сообщается по телефону. 1.2. Выявление больных среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, методами лабораторного обследования. 1.2.1. Контингент работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, определен «Инструкцией об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях», утвержденной 24 декабря 1987 г. N 4538-87. 1.2.2. При поступлении на работу:
Проводится однократное бактериологическое обследование на группу энтеропатогенных бактерий. Обследование на носительство брюшного тифа проводится в соответствии с приказом Минздрава СССР N 139 от 2 марта 1989 г. «О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране». Плановое обследование не проводится. 1.2.3. При подъеме заболеваемости острыми кишечными инфекциями на отдельной территории, выявлении эпидемиологически значимых нарушений на объектах. Контингент, подлежащий обследованию, и объем исследований определяются врачом-эпидемиологом. 1.2.4. При подъеме заболеваемости на территории, связанный с продукцией конкретного предприятия. Прекращается эксплуатация данного предприятия или участка. Назначается 2-кратное бактериологическое обследование всех работающих. Возможно применение полного клинического обследования в условиях поликлиники, стационара. 1.3. Выявление больных среди детей детских дошкольных учреждений, школ-интернатов, летних оздоровительных учреждений. Дети при оформлении в детские дошкольные коллективы принимаются без бактериологического обследования при наличии справки от участкового врача-педиатра о состоянии здоровья и отсутствии контакта с больными ОКИ. Прием детей, возвращающихся в детские учреждения после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, разрешается только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни или причины отсутствия. При утреннем приеме ребенка необходимо проводить опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула. При наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для кишечных заболеваний, ребенок немедленно изолируется; при наличии стула (рвоты) у него берется материал для лабораторного исследования. Дальнейшее наблюдение и лечение (на дому или в стационаре) проводится участковым врачом-педиатром или инфекционистом.

2. СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ДОСТАВКА В ЛАБОРАТОРИЮ

Забор материала у больного ОКИ осуществляется до начала этиотропного лечения и возлагается на врача (фельдшера), поставившего первичный диагноз ОКИ. Забранный материал (рвотные массы, промывные воды желудка, каловые массы) направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий. Необходимость исследования на другие группы возбудителей (вирусы, условно-патогенные бактерии, иерсинии, кампилобактерии и др.) определяется врачом в зависимости от конкретных условий (клиническая картина, эпидситуация, сезонность и т.п.) и указывается в направлении отдельно. При лечении больного на дому забор материала для исследования осуществляется персоналом лечебно-профилактических учреждений. Во всех случаях забор материала для исследования у лиц, поступающих на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, проводится медицинскими работниками лечебно-профилактических или санитарно-профилактических учреждений. Забор материала от лиц, общавшихся с больным ОКИ, проводится медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, детских дошкольных учреждений, школ, школ-интернатов, летних оздоровительных учреждений и других учреждений и предприятий. У больных, поступающих в стационары для госпитализации, материал для бактериологического посева забирается в приемном отделении. Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера. Рвотные массы, промывные воды желудка и др. собираются в стерильную посуду. Для вирусологического исследования материал забирается в стерильную сухую пробирку. Материал для бактериологического исследования в лабораторию доставляется в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается специальным направлением. Категорически запрещается доставка материала в лабораторию силами самих обследуемых. Срок доставки в лабораторию — не позднее 2-х часов после забора. При невозможности своевременной доставки материала он помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 часов после забора. Пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии обязательно хранить в морозильной камере холодильника. Комплексное лабораторное обследование больных ОКИ с целью определения этиологии заболевания целесообразно при необходимости дополнить существующими современными методами диагностики (РПГА, ИФА, коагглютинация, иммунофлюоресценция и др.). Забор крови и доставка в лабораторию обычны как при любом серологическом исследовании.

3. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОКИ

Госпитализация больных ОКИ проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. 3.1. Клинические показания:
3.1.1. Все тяжелые и среднетяжелые формы у детей до года с отягощенным преморбидным фоном. 3.1.2. Острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц. 3.1.3. Затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). 3.2. Эпидемиологические показания:
3.2.1. Невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного. 3.2.2. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, подлежат госпитализации во всех случаях, когда требуется уточнение диагноза.

4. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ БОЛЬНЫХ ИЗ СТАЦИОНАРА

4.1. Работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, проводится однократное бактериологическое обследование через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. 4.2. Категории больных, не относящихся к п. 4.1., выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется врачом-инфекционистом. 4.3. При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и передать в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты всех исследований, рекомендации по диспансеризации.

5. ПОРЯДОК ДОПУСКА ПЕРЕБОЛЕВШИХ НА РАБОТУ, В ДДУ, ШКОЛЫ-ИНТЕРНАТЫ, ЛЕТНИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

5.1. Работники пищевых объектов и лица, к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительного бактериологического обследования не проводится. 5.2. Дети школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурству на пищеблоке. 5.3. В случае положительного результата бактериологического обследования, проведенного перед выпиской, курс лечения повторяется. При положительных результатах контрольного обследования, проведенного после повторного курса лечения, устанавливается диспансерное наблюдение с переводом на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания. В случае, если у таких лиц обнаружение возбудителя дизентерии продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то решением ВКК они, как больные хронической формой дизентерии, переводятся на работу, не связанную с продуктами питания. 5.4. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии и нормальной температуре.

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Целью эпидемиологического обследования является выявление условий, способствующих появлению и распространению заболеваний, раннее выявление источников инфекции и контактных лиц, определение границ очага и проведение необходимого комплекса противоэпидемических мероприятий по его ограничению и ликвидации. Эпидемиологическое обследование проводится: 6.1. В квартирных очагах:
6.1.1. При заболевании (бактерионосительстве) ОКИ работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных. 6.1.2. При заболевании детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и неорганизованных детей до 2-х лет. 6.1.3. Все очаги инфекции как с одновременно, так и с повторно возникшими несколькими случаями заболевания. При росте заболеваемости ОКИ проводится 100% обследование очагов до установления путей и факторов передачи инфекции, с проведением опроса больных в условиях стационара или на дому. В остальных случаях необходимость обследования квартирных очагов определяется эпидемиологом с учетом эпидемиологической ситуации, материалов ретроспективного анализа. 6.1.4. В квартирных очагах однократному бактериологическому обследованию подлежат работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные коллективы, а также неорганизованные дети до 2-х лет. От работы и от посещения организованных коллективов вышеуказанный контингент не отстраняется. 6.2. В детских дошкольных, лечебно-профилактических учреждениях, на пищевых предприятиях и приравненных к ним объектах, по месту работы, учебы. При появлении первого случая ОКИ необходимость эпидемиологического обследования решается врачом-эпидемиологом. При появлении повторных заболеваний эпидемиологическое обследование проводится комплексно с участием специалистов соответствующего санитарно-гигиенического профиля. При эпидемиологическом обследовании очагов как домашних, так и в ДДУ, пищевых объектах рекомендуется проводить забор проб пищевых продуктов, воды, смывов на определение энтеропатогенной и санитарно-показательной группы бактерий. Бактериологическое обследование общавшихся с больными ОКИ проводится при регистрации: — одномоментных заболеваний в коллективах взрослых и детей; — первого случая острого кишечного заболевания в детских яслях, ясельных группах детских дошкольных учреждений, эпидемиологически значимых объектах. В остальных случаях объем и кратность бактериологического обследования определяются врачом-эпидемиологом. Ректороманоскопия используется как дополнительный метод клинического обследования в стационаре и поликлинике. Детям ректороманоскопия проводится только по клинически обоснованным показаниям.

7. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОБЩАВШИМИСЯ С БОЛЬНЫМИ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

7.1. Наблюдение за общавшимися с больными ОКИ в детских дошкольных учреждениях, в больницах, санаториях, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, на объектах, связанных с производством, хранением и реализацией пищевых продуктов, проводится медицинскими работниками указанных учреждений и территориальных лечебно-профилактических учреждений. 7.2. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий, и лица, к ним приравненные, дети, посещающие дошкольные учреждения, летне-оздоровительные коллективы. Медицинское наблюдение осуществляется по месту работы, учебы общавшихся. 7.3. Длительность медицинского наблюдения при дизентерии и острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии составляет 7 дней; осуществляется ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия. 7.4. Длительность и характер наблюдения при ОКИ установленной этиологии определяются соответствующими рекомендациями в зависимости от выделенного возбудителя. 7.5. Данные наблюдения отражаются в амбулаторных картах и историях развития ребенка. 7.6. В очагах кишечных инфекций детям раннего возраста, недоношенным, ослабленным, с отягощенным состоянием (гипотрофия, рахит, анемия и др.) можно рекомендовать применение биологических препаратов (бифидумбактерин) и продуктов детского питания, обогащенных бифидобактериями (бифидин). 7.7. Детям более старшего возраста и взрослым, работающим на эпидзначимых объектах, с целью повышения неспецифической резистентности организма, предупреждения дисбактериоза и профилактики заражения ОКИ рекомендуется применение препаратов и пищевых продуктов со специально селекционированной комплексной культурой ацидофильной палочки (ацидофильное молоко, ацилакт, биофруктолакт и др.).

8. ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

8.1. Дезинфекционные мероприятия осуществляются в соответствии с «Методическими указаниями по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при острых кишечных инфекциях», утвержденных 18 апреля 1989 г. N 15-6/12. 8.2. Дезинфекционные мероприятия при острых кишечных инфекциях вирусной этиологии проводить по режимам и с использованием средств, рекомендуемых в приложении N 3 к приказу N 408 от 12 июля 1989 года «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

9. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

9.1. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, переболевшие острыми кишечными инфекциями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца с 2-кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом в 2-3 дня. 9.2. Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие ОКИ, подлежат клиническому наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным осмотром стула. Бактериологическое обследование назначается по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула в период проведения лечения, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.). Кратность и сроки бактериологического обследования определяются, как в п. 9.1. 9.3. Лица, переболевшие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. 9.4. Остальным категориям, переболевшим острыми кишечными инфекциями, диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача стационара или поликлиники. Материал для бактериологического исследования в период диспансерного наблюдения забирается медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений. Приведенные выше сроки диспансерного наблюдения за различными категориями переболевших нужно считать ориентировочными. В каждом отдельном случае они должны назначаться специально для каждого наблюдаемого. В частности, неудовлетворительные санитарно-гигиенические бытовые условия, наличие в семье или квартире повторных заболеваний и больного хронической дизентерией, должны служить основанием для удлинения срока наблюдения. По окончании установленного срока наблюдения, выполнения всех предусмотренных исследований, при условии полного клинического выздоровления наблюдаемого и эпидемиологического благополучия в окружении, наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом поликлиники или участковым врачом. В ф.ф. 025-У, 026-У, 112-У оформляется краткий эпикриз и делается отметка о снятии с учета.

Начальник Главного
эпидемиологического управления
Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 3
к приказу Минздрава СССР
от 16 августа 1989 г. N 475

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Лечение детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) может проводиться не только в стационаре, но и на дому при соблюдении следующих условий: обеспечении изоляции ребенка от других детей, необходимого санитарно-гигиенического режима, полноценного ухода, питания и точного выполнения всех назначений врача, организации ежедневного посещения больного врачом-педиатром в остром периоде болезни, далее — по показаниям. Показания для проведения лечения ОКИ в домашних условиях: — легкие и стертые формы болезни у детей любого возраста; — среднетяжелые формы болезни у детей старше 1 года; — период реконвалесценции у детей любого возраста, перенесших кишечную инфекцию (в т.ч. при наличии различных постинфекционных синдромов или повторного бактериовыделения на фоне клинического выздоровления). Все больные с тяжелыми формами заболевания подлежат немедленной госпитализации с оказанием первой неотложной помощи на дому (см. Методические рекомендации «Комплексная терапия неотложных состояний при острых кишечных инфекциях у детей», Минздрав СССР, Москва, 1988 год).

1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Для правильной организации терапии ОКИ в условиях поликлиники необходимо: — установить инфекционную природу заболевания (дифференцировать с первичными ферментопатиями, кишечным аллергозом, функциональными «срывами» пищеварения, связанными с перекормом или неадекватным возрасту кормлением); — уже при первой встрече врача с больным поставить вероятный этиологический диагноз или хотя бы определить принадлежность ОКИ к «инвазивной» или «секреторной» группе диарей (опираясь на данные эпид. анамнеза и динамику основных симптомов в начальном периоде болезни) <>. К инвазивным ОКИ, ведущую роль в патогенезе которых играет инвазия возбудителя в стенку кишки с развитием воспалительного процесса, относятся дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, а также ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением толстой кишки. К секреторным диареям, ведущую роль в патогенезе которых играет нарушение процессов секреции и всасывания воды и солей в кишечнике, относятся эшерихиозы (энтеропатогенной и энтеротоксигенной групп), ротавирусная инфекция и ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта <*>;

<> См. Методические рекомендации «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей» МЗ СССР, Москва, 1987 г. <*> Это разделение условно, т.к. и при инвазивных ОКИ (особенно при сальмонеллезе) в ряде случаев также имеет место синдром водянистой диареи, связанный с выработкой микробами энтеротоксина.

• определить уровень поражения желудочно-кишечного тракта (локализация инфекционного процесса в желудке, тонкой и (или) толстой кишке);
• установить стадию болезни (начальный период, разгар, период реконвалесценции, рецидив, обострение, реинфекция, постинфекционные функциональные нарушения — вторичная ферментопатия, аллергоэнтеропатия, дисбактериоз);
• оценить преморбидный фон больного, что необходимо как для прогнозирования дальнейшего течения у него болезни, так и для адекватного назначения питания и комплекса терапии;
• организовать своевременное и целенаправленное обследование больного (бак. посев испражнений, мочи, промывных вод желудка, общий анализ крови и мочи). В ранние сроки болезни используются также экспресс-методы, позволяющие выявлять специфические микробные и вирусные антигены в моче, кале, крови. Терапия ОКИ должна быть адекватной этиологии и патогенезу болезни, комплексной, индивидуализированной и этапной. Наиболее быстрый терапевтический эффект достигается при раннем начале терапии (с первых часов болезни). Комплекс лечения включает лечебное питание, этиотропную (по показаниям), патогенетическую и симптоматическую терапию и направлен, с одной стороны, на борьбу с возбудителем и выведение продуктов его жизнедеятельности, а с другой стороны — на восстановление нарушенного обмена и деятельности различных органов. Терапия нуждается в постоянной коррекции в зависимости от особенностей течения болезни, возраста больного и его преморбидного фона. В каждую фазу болезни следует назначать лишь безусловно необходимые для данного больного препараты, полипрагмазия недопустима.2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ ОКИ

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. В настоящее время голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации. Объем и состав питания определяется возрастом детей, характером вскармливания до болезни, тяжестью и фазой болезни и характером предшествующих заболеваний (прежде всего, гипотрофия и аллергические диатезы). У детей раннего возраста в период разгара заболевания рекомендуется уменьшение объема пищи (в первый день лечения не более, чем на 50%) и увеличение кратности кормлений до 6-8 раз в сутки (соотв. через 2,0; 2,5 или 3 часа). В течение 3-4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета, механически и химически щадящая, с дополнительным введением кисломолочных смесей. Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко (непастеризованное). Детям, в том числе первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси (ацидофильная малютка, «наринэ», «балдырган» и др.), которые у детей старше 6 мес. сочетают с овощными блюдами (в виде пюре или супа-пюре), 5-10% рисовой и гречневой кашей с последующим быстрым расширением ассортимента и объема питания (в соответствии с возрастом ребенка и характером вскармливания до болезни). Дефицит белка, возникающий за счет нарушения его утилизации и всасывания или за счет потерь эндогенного белка, а также у детей с исходной гипотрофией, уже с 3-го дня терапии восполняется назначением 15% белкового энпита (по 50-100 мл в сутки в 2-3 приема в течение 1-1,5 мес.) в виде творога, мясного фарша. При нарушении всасывания жира (при энтеритах, чаще сальмонеллезной этиологии), о чем свидетельствует жирный блестящий стул, большое количество нейтрального жира в копрограмме, при сохранении всасывания белка, назначают раболакт, содержащий 2,6 г белка, 10,0 г углеводов и только 1,5 г жира в 100 г смеси. При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, чаще лактазная, недостаточность), которая, как правило, сопровождает ротавирусную инфекцию и колиэнтерит и проявляется беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брызжущим пенистым стулом после каждого кормления, ограничивают сладкие молочные смеси и назначают низколактозные смеси или 3-дневный кефир, 10%-ные каши на овощном и рисовом отваре, а детям на грудном вскармливании добавляют после грудного молока 20-30 мл кислых молочных смесей (ацидофильную малютку, кефир, биолакт). При непереносимости белка коровьего молока назначается диета с исключением коровьего молока и заменой его на молоко других животных, а также каши на воде или овощных отварах, овощи (картофель, кабачки, цветная капуста, тыква), мясо (за исключением говядины) в виде гаше и суфле, печеное яблоко, пюре из протертых бананов. При нетяжелых формах непереносимости белков коровьего молока допустимо назначение творога, 3-дневного кефира. Детей старше года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кислым молочным смесям, пюре, овощным супам на мясном бульоне, а с 3-4 дня добавляются мясо (фарш, паровые котлеты) нежирных сортов, творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи уже должен соответствовать возрастной норме, исключаются лишь продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (рыба, апельсины, клубника, шоколад и др.).

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ включает в себя применение антибиотиков, химиопрепаратов. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов при ОКИ у детей должно быть резко ограничено, что диктуется как неуклонным ростом лекарственной устойчивости возбудителей, так и частотой побочных реакций. Показания к назначению разных видов этиотропной терапии определяются этиологией ОКИ (подтвержденной или предполагаемой), возрастом больного, фазой и тяжестью болезни. Антибиотики и химиопрепараты при лечении на дому показаны только детям с инвазивными ОКИ в остром периоде болезни: — при среднетяжелых формах болезни — детям до 2 лет; — при легких формах болезни — только детям первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном (в связи с частотой у них негладкого течения болезни и возможностью развития рецидивов и обострений, более тяжелых, чем начальный синдром). Назначение антибиотика или химиопрепарата, если установлены целесообразность его применения, также не должно быть шаблонным. Выбор препарата производится с учетом тяжести болезни, свойств препарата (фармакокинетика и побочное действие), а также чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (на основании информации об антибиограмме циркулирующих в данной местности возбудителей ОКИ в виде ежеквартальных бюллетеней). Метод введения антибактериальных препаратов (путь введения, доза и длительность курса) определяется патогенезом инфекции (локализация возбудителя), тяжестью болезни и сроками начатой терапии. В большинстве случаев при ОКИ достаточно бывает перорального введения препарата, поскольку при нетяжелых локализованных формах болезни возбудитель не проникает за пределы желудочно-кишечного тракта. При выраженном колитическом синдроме, а также при повторной рвоте и невозможности введения препарата через рот, рекомендуется ректальное введение препарата в свечах или теплом масле шиповника в полуторной возрастной дозе. Перед назначением антибиотиков необходимо собрать аллергологический анамнез — выяснить, не вызывали ли препараты данной группы у ребенка и (или) его родственников аллергических реакций в прошлом. Руководствуясь вышеизложенными принципами, рекомендуется следующая тактика антибактериальной терапии инвазивных ОКИ разной этиологии. Препаратами выбора при дизентерии служат: невиграмон (в дозе 60 мг/кг/сутки); канамицин (в дозе 60 мг/кг/сутки); полимиксин-М-сульфат (в дозе 100 мг/кг/сутки); фуразолидон (в дозе 0,05х3 раза в день), к которым сохранена высокая чувствительность шигелл на большинстве территорий СССР. Курс лечения — 5-7 дней. При сальмонеллезе (локализованной форме) и заболеваниях, вызванных эшерихиями и условно-патогенными микроорганизмами, детям раннего возраста назначают гентамицин внутрь (в дозе 4-6 мг/кг/сутки), канамицин, полимиксин-М-сульфат, детям старше года — фуразолидон. Курс лечения — 5-7 дней. Однако этиотропная терапия при сальмонеллезе, вызванном госпитальными штаммами сальмонелл (тифимуриум, хайфа и др.), у детей раннего возраста недостаточно эффективна, поэтому главную роль в лечении этих больных должна играть патогенетическая терапия (см. ниже). При вышеуказанных инфекциях не рекомендуется применять тетрациклин, стрептомицин, левомицетин (из-за их токсичности и стабильно высокой устойчивости к ним большинства возбудителей ОКИ), а также ампициллин — из-за выраженного аллергизирующего действия и частого нарушения биоценоза кишечника. При иерсиниозе наиболее эффективными являются левомицетин (по 25-30 мг/кг/сутки) и тетрациклин (25 мг/кг/сутки), курс лечения продолжается до стойкой нормализации температуры, но не менее 7 дней. Эффект от лечения тем выше и тем быстрее наступает, чем раньше оно начато. При кампилобактериозе препаратом выбора служит эритромицин (в суточной дозе 5-8 тыс./кг/сутки детям до 2 лет и 0,1-0,25х3 раза в день детям старше 2 лет), однако достаточно эффективными являются невиграмон и аминогликозиды. При отсутствии данных, даже предположительных, об этиологии инвазивных ОКИ целесообразно назначать препараты широкого спектра действия, к которым чувствительны большинство циркулирующих в данной местности возбудителей ОКИ. Чаще всего это аминогликозиды (внутрь) и невиграмон <>.

<> Для лечения тяжелых форм ОКИ, которое проводится, как правило, в стационаре, но начинаться должно уже на догоспитальном этапе, рекомендуются препараты «резерва», которые вводятся не только внутрь, но и парентерально (см. Методические рекомендации «Комплексная терапия неотложных состояний при острых кишечных инфекциях у детей» М., 1988 г.) При отсутствии выраженного эффекта смена антибиотиков и химиопрепаратов проводится не ранее, чем через 2 суток от начала терапии. Антибиотики и химиопрепараты не показаны: — при «секреторных» диареях (за исключением тяжелого эшерихиоза у детей раннего возраста) — независимо от фазы болезни и возраста детей; — при постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с развитием дисбактериоза, вторичных ферментопатий и др., функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта в периоде репарации. Этим 2-м группам больных проводится только патогенетическая и симптоматическая терапия (пероральная регидратация, ферменты и др. — см. ниже); — детям с легкой и стертой формой инвазивных ОКИ- в любой фазе болезни.

Таблица 1

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОКИ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

  Антибактериаль-   Пути           Дозы           Нозоформы           Побочное         ный препарат    введения                           ОКИ              действие                                                                                                                        А. АНТИБИОТИКИ                                                                                                                                  Полимиксин-М-   Внутрь   До 4 лет- 100 мг/кг; Дизентерия,      Не токсичен.          сульфат                  12-14 лет - 350 мг х сальмонеллез,    Аллергические                                  4 раза в сутки;  5 - эшерихиозы       реакции                                        12 лет - 500  мг х 4                                                                 раза                                                                                                                                             Гентамицин-     Внутрь   4-6 мг/кг в сутки    Сальмонеллез,    Ототоксичен,          сульфат                                       иерсиниоз,       нефротоксичен                                                       эшерихиозы,      (при парентеральном                                                 кампилобактериоз введении)                                                                                                  Канамицин-      Внутрь   50 мг/кг в 3 приема  Стафилококковая  -"-                   моносульфат,                                  инфекция,        Аллергические         канамицин-                                    эшерихиозы,      реакции               сульфат                                       сальмонеллез                                                                                                                Левомицетин     Внутрь   До 1 мес. 25 мг/кг в Иерсиниоз        Гепатотоксичен,       (хлорамфеникол)          сутки; до 1,5 лет -                   угнетает кроветво-                             30-40 мг/кг в сутки;                  рение, аллергич.                               старше 1,5 лет -                      реакции, энцефало-                             50 мг/кг в сутки                      миокардит новорожд.                                                                  снижает местный                                                                      иммунитет, замедля-                                                                  ет репарацию толс-                                                                   той кишки                                                                                                  Эритромицин-    Внутрь   До 2-х лет           Кампилобактериоз Малотоксичен,         фосфат                   5-8 тыс./кг х 3 р.,                   редко - диспепти-                              старше 2 лет - 0,1 -                  ческие проявления                              0,25 х 3 р. в сутки                                        

Б. ХИМИОПРЕПАРАТЫ

  Налидиксовая    Внутрь   60 мг/кг в сутки в 4 Дизентерия,      Аллергические         кислота                  приема               сальмонеллез,    реакции               (невиграмон)                                  кампилобактериоз                                                                                                            Фуразолидон     Внутрь   До 1 года - 0,025 х  Сальмонеллез,    Снижение аппетита,                             х 3р.;  1-4  лет  -  дизентерия       тошнота, рвота,                                0,03 х 3 р.; 4-5 лет                  аллергические                                  - 0,04 х 3 р.; стар-                  реакции                                        ше 5  лет -  0,05  х                                                                 3 р. (после еды)                                           

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ терапия являются основными методами лечения ОКИ, относящихся к группе «водянистых диарей», а также всех ОКИ в фазу репарации и реконвалесценции болезни независимо от их этиологии. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ глюкозо-солевыми растворами (глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит) показана при развитии эксикоза I-II степени: — при вирусных диареях, эшерихиозах — как монотерапия; — в остром периоде инвазивных инфекций (сальмонеллез, кампилобактериоз) в сочетании с антибактериальными препаратами (см. выше). Она направлена на восстановление сниженной секреции и обратного всасывания воды и солей в кишечнике и на восстановление водно-минерального обмена. При правильном соблюдении техники <> этот метод эффективен у 80-85% детей, а широкое внедрение его в практику позволит решить ряд важных проблем здравоохранения: уменьшит процент поздней обращаемости матерей к врачу; снизит число детей, нуждающихся в госпитализации и внутривенных вливаниях, а значит — и число осложнений от последних; позволит резко сократить стоимость лечения детей с ОКИ как в стационаре, так и в поликлиниках.

<> См. Методические указания «Проведение пероральной регидратации детям с острыми кишечными заболеваниями» МЗ СССР, Москва, 1988 г.

Пероральная регидратация проводится в 2 этапа: I этап (в первые 6 часов лечения) направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения. При отсутствии данных о динамике веса ребенка процент его снижения (от 5% до 10%), определяющий степень обезвоживания, можно установить по соответствующим клиническим признакам. Количество вводимой жидкости на I этапе в среднем составляет 80-100 мл/кг массы за 6 часов. II этап — поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости организмом — проводится до прекращения диарей. В среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Регидратацию (дома или в пунктах оральной регидратации) проводит мать или любой ухаживающий за ребенком родственник. Особенно важно соблюдать дробность введения жидкости (не более, чем по 1/2-1 чайной ложечке через 5-10 минут), количество которой в час рассчитывает врач. Следует помнить, что при выраженном колитическом синдроме, а также при появлении многократной рвоты при редком стуле потери воды значительно превышают потери солей, в связи с чем глюкозосолевые растворы (оралит, цитроглюкосолан, глюкосолан) необходимо сочетать в соотношении 1:1 с растворами, не содержащими натрий (кипяченая вода, чай, компот, овощной отвар). У детей 1-го года жизни в связи с особенностью нейроэндокринной регуляции водно-солевого обмена регидратация также проводится по принципу сочетания глюкозосолевых и бессолевых растворов (1:1, 1:2), при этом преимущество следует отдавать цитроглюкосолану. Водно-чайная пауза во время проведения регидратации не проводится. Эффективность оценивается по уменьшению объема потерь жидкости (со рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела и улучшению общего состояния больного. Пероральная регидратация прекращается:
— при отсутствии эффекта, что проявляется в нарастании потерь жидкости с рвотой и диарейными массами, таких детей необходимо направлять в стационар для проведения внутривенной регидратации; — при развитии осложнений (отеки, олигурия); обычно они не требуют специального лечения и ликвидируются после прекращения регидратации. СОРБЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ направлена на абсорбцию бактерийных токсинов и продуктов жизнедеятельности микробов с последующим выведением их из организма. С этой целью рекомендуется использовать энтеродез (низкомолекулярный поливинилпиралидон типа гемодеза), который назначают внутрь в виде 5% раствора по 50-150 мл в день, дробно в 5 приемов, курс лечения не более 5 дней. ИММУНОТЕРАПИЯ показана у детей с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющих, с затяжным течением болезни либо при длительном бактериовыделении (в сочетании со специфическими фагами). Неспецифическую иммунную реактивность организма повышает пентоксил (0,015-0,075 г в сутки в зависимости от возраста, курс лечения 10-14 дней), метилурацил (0,05-0,075 г в сутки, курс лечения 10-14 дней). Одним из основных естественных факторов неспецифической защиты организма является лизоцим, обладающий комплексом ферментных, антибактериальных, иммунорегулирующих, противовоспалительных, антигистаминных свойств. Лизоцим усиливает биохимические процессы, обеспечивающие гомеостаз, стимулирует регенерацию и оказывает бифидогенные действия. Лизоцим рекомендуется назначать при ОКИ перорально в дозе 50-100 мг в сутки (растворять в кипяченой воде в 10 мл), дробно, в 4-5 приемов до еды. Курс лечения 7-10 дней. Возможно проведение повторного курса через 10 дней по показаниям. Средства иммунокорригирующей терапии типа левамизола и тималина в амбулаторных условиях применять не следует, т.к. требуется контроль показателей клеточного иммунитета. В остром периоде болезни в качестве заместительной терапии целесообразно использовать лактоглобулины направленного действия, приготовленные из молозива коров, иммунизированных различными антигенами (эшерихиозными, сальмонеллезным, протейным и др.). Их назначают детям раннего возраста (вместе с антибиотиками или в виде монотерапии). Препараты содержат все 3 класса иммуноглобулинов и способствуют быстрому очищению организма от возбудителей, нормализуют биоценоз кишечника. Препарат разводят в 20 мл дистиллированной воды и дают за 20-30 минут до еды (из соски или ложки) в 3 приема в течение 7 дней. Далее, если есть эффект, по 2 раза в день в течение 8-14 дней. ФЕРМЕНТОТЕРАПИЯ — в комплексе с диетотерапией направлена на коррекцию вторичных нарушений пищеварения на фоне ОКИ (лактазная недостаточность, нарушения всасывания белков и жира). Рекомендуется и в острой стадии заболевания, и в стадии репарации курсом от 2 до 4 недель. При наличии большого количества нейтрального жира в кале применяют моноферменты: панкреатин (0,1-0,3 в сутки детям до 1 года и 0,25-0,5 х 3 р. в день детям старше 1 года), абомин (1/3-1 табл. х 3 р. в день) до/или во время еды. Поликомпонентные ферментные препараты следует назначать при нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон и в меньшей степени — жира. С этой целью широко используются панзинорм, фестал, мезим-форте, ораза, которые назначают в дозе 1/4-1 т. 3-4 раза в день до еды, курс лечения 2-4 недели. При необходимости проведения повторного курса необходимо сделать 2-недельный перерыв, возможна замена одного препарата другим. Контроль эффективности лечения и подбор дозы ферментов проводят по копроцитограмме, липидограмме кала, а также прибавке массы тела ребенка. КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА показана детям, часто болеющим и получавшим повторные курсы антибиотиков, а также при негладком течении острой кишечной инфекции. Выбор бактерийных препаратов должен основываться на результатах исследования биоценоза кишечника ребенка. Детям до 1 года назначают бифидум-бактерин (2,5-5 доз х 2 р. в день 2-3 недели) или лактобактерин (1-3 дозы х 2 р. в день 2-3 недели), детям старшего возраста — бификол или колибактерин в возрастных дозах. Перспективно использование биологических препаратов в виде специально заквашенных, молочных смесей (бифиллин) или биологически активных добавок бифидум-бактерина и (или) лизоцима. Нецелесообразно одновременное назначение антибиотиков и биопрепаратов. Комбинированное назначение биопрепаратов с ферментами дает лучший терапевтический эффект. АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ показана при постинфекционных синдромах с явлениями пищевой аллергии либо при сочетании ОКИ с различными проявлениями атопической аллергии. Наряду с элиминационной диетой целесообразно назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил) в возрастных дозах, а также задитена (внутрь в возрастной дозе 0,025 мг/кг 2 р. в день) или интала (внутрь в дозе 1/2 капсулы 3 раза в день детям до года и 1 капсула 2 раза в день детям старше года), курс лечения 1-3 месяца, эффективность лечения оценивается по исчезновению аллергических проявлений (кожных, респираторных), стойкой нормализации стула (с исчезновением специфической мутной слизи), отсутствию реакций на продукты питания. После определенного перерыва (в зависимости от состояния больного — от 3 до 6 мес.), курс лечения можно повторить. ФИТОТЕРАПИЯ назначается в период репарации кишечника в виде отваров трав (ромашки, зверобоя), коры дуба, лапчатки, граната, обладающих противовоспалительными и вяжущими свойствами. Рекомендуется курс в 1 мес., чередуя травы каждые 10 дней (по чайной ложке или 1 десертной ложке 5-6 раз в день). ВИТАМИНОТЕРАПИЯ рекомендуется с целью восстановления проницаемости клеточных мембран и повышения их биопотенциала, а также для стимуляции нормального биоценоза кишечника. Назначают витамины группы В и С per os или парентерально курсом до 10-14 дней.

Таблица 2

ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОКИ
У ДЕТЕЙ В РАЗНЫЕ ФАЗЫ БОЛЕЗНИ

Тяжесть и Вид терапии при ОКИ: Место терапии течение болезни инвазивных секреторных

А. В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ БОЛЕЗНИ

Стертая Эубиотики, диета Без лечения Дома

  Легкая        Эубиотики, антибиотики или химио-  Диета        Дома, пункт оральной                 препараты (детям до года)          Пероральная  регидратации,                                                           регидратация дневной стационар                                                                                           Среднетяжелая Диета                              Диета        Дома, пункт оральной                 антибиотики или химиопрепараты     Пероральная  регидратации,                        антибактериальные препараты +      регидратация дневной стационар,                   энтеродез                          Ферменты     стационар (по клини-                                                                 ческим показаниям)                                                                                                               Б. В ПЕРИОД РЕПАРАЦИИ И РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ                                                                                                             Гладкое       Диета, витамины                         -       Дома                                                                                                        Затяжное с    Антибиотики или химиопрепараты          -       Дома или стационар     рецидивами и  (только при среднетяжелом течении               (по клиническим        обострениями  детям до 2 лет)                                 показаниям)           

(при инва- биопрепараты зивных ОКИ) ферменты

                иммунотерапия (лизоцим)                                                              фитотерапия                                                                          витаминотерапия                                                                                                                                             Повторный     Иммунотерапия (пентоксил,               -       Дома (если позволяют   высев         метилурацил), биопрепараты                      условия)              

возбудителя

  Постинфекци-  Диета, ферменты, биопрепараты            -      Дома или стационар     онная кишеч-                                                  (по клиническим        ная дисфунк-                                                  показаниям)           

ция:

• вторичные ферментопатии
• аллергоэн- Элиминационная диета, — Дома или стационар теропатии антигистаминные препараты, интал, (по клиническим

  задитен показаниям) Ферменты

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует помнить, что при лечении детей, особенно раннего возраста, больных ОКИ, где бы они ни лечились и на какой бы стадии лечения ни находились, кроме комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия (с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха). Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный (желательно, материнский) уход, а также создание условий, исключающих возможность перекрестного инфицирования. Критериями выздоровления являются полное восстановление аппетита, сна, существенная прибавка массы тела, стойкая нормализация температуры, стула, гемограммы и копроцитограммы. При отсутствии восстановления указанных симптомов необходимо повторно провести исследование крови, мочи, копроцитограммы, бак. посев кала для решения вопроса о стадии заболевания, месте и тактике дальнейшего лечения больного. В связи с тем, что сроки исчезновения клинических симптомов болезни не совпадают с наступлением полной репарации кишечника и восстановлением его функциональных нарушений, дети, переболевшие ОКИ, нуждаются в наблюдении участкового врача и проведении соответствующей дието- и ферментотерапии.

Заместитель начальника
Главного управления
охраны материнства и детства
Минздрава СССР
С.Я.САРЫЧЕВА