«Методические рекомендации по постановке реакции пассивной гемагглютинации с цистеиновой пробой с целью диагностики брюшного тифа, паратифов, других сальмонеллезов и выявления бактерионосителей» (утв. Минздравом СССР 29.02.1980) Приказ Минздрава СССР от 13.11.1979 N 1152 «О профилактике заболеваний людей лептоспирозами» «Оценка воздействия вредных химических соединений на кожные покровы и обоснование предельно допустимых уровней загрязнений кожи (Методические указания)» (утв. Минздравом СССР 01.11.1979 N 2102-79) «Методические рекомендации по неспецифической профилактике внутрибольничных аэрогенных инфекций в детских неинфекционных стационарах» (утв. Минздравом СССР 05.10.1979 N 11-6/37-22, 07.09.1979 N 2060-79)
Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 02.12.2008 N 01/14262-8-32 Текст документа
Утверждаю
Начальник Главного управления
карантинных инфекций
Министерства здравоохранения СССР
В.П.СЕРГИЕВ
29 февраля 1980 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПОСТАНОВКЕ РЕАКЦИИ ПАССИВНОЙ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ С ЦИСТЕИНОВОЙ ПРОБОЙ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ БРЮШНОГО ТИФА, ПАРАТИФОВ, ДРУГИХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ И ВЫЯВЛЕНИЯ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ
Методические рекомендации разработаны в лаборатории брюшного тифа и прочих сальмонеллезов Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР (Ю.Я.Тендетник). Рекомендованы к утверждению Лабораторным советом при Главном санитарно-эпидемиологическом управлении Министерства здравоохранения СССР. С целью улучшения диагностики брюшного тифа, паратифов и других сальмонеллезов, а также при проведении эпидемиологического анализа и выявлении источников инфекции наряду с бактериологическим методом (который является основным) следует применять серологические исследования и, в частности, выявлять в сыворотке крови антитела к соответствующим возбудителям. В настоящее время недостаточно ограничиваться определением общего титра антител, поскольку последние неоднородны по своим свойствам и относятся к 5 классам иммуноглобулинов — IgM, IgG, IgA, IgD и IgE. Наибольшее диагностическое значение имеют IgM-антитела (с константой седиментации 19S) и IgG-антитела (с константой седиментации 7S). Нормальные (так называемые неспецифические), анамнестические и прививочные антитела к O-антигенам тифозных, паратифозных и др. сальмонеллезных бактерий принадлежат в основном к IgM-антителам. Эти же антитела появляются первыми на самой ранней стадии заболевания, но к концу первой недели болезни начинают заметно нарастать IgG-антитела. Такая же закономерность отмечается и в отношении образования H-антител, однако их титр достигает максимума позже, чем титр O-антител. При брюшном тифе, кроме O- и H-антител, образуются еще Ви-антитела, основная масса которых в разгар болезни относится к IgG и IgA. У переболевших, не ставших бактерионосителями, уровень как IgG, так и IgM-антител постепенно снижается, но <...> сохраняются в относительно высоком титре в течение нескольких недель, а иногда и больше. При формировании острого и хронического бактерионосительства, как правило, в сыворотках преобладают IgG-антитела, тогда как у транзиторных бактерионосителей определяются практически только IgM-антитела. Лабораторное оснащение методики. Аппаратура, диагностические препараты, стекло, химические реактивы и др. 1. Термостат любого типа (жидкостный или воздушный) для поддержания температуры 37 +/- 1,0 град. C. 2. Баня водяная лабораторная любого типа для поддержания температуры 56 +/- 1 град. C. 3. pH — метр любой системы со стеклянными или каломельными электродами для измерения pH раствора в пределах 1-10 +/- 0,1 pH. 4. Весы лабораторные с погрешностью взвешивания не более 0,001 г по ГОСТ 19491-74. Удобны весы торзионные типа ВТ-500. 5. Шприц типа «Рекорд» (объем 1 мл) непрерывного действия Ш-19, ТУ-64-1-884-72. 6. Иглы трубчатые инъекционные к шприцу типа «Рекорд» с коротким срезом N 1060, размер 1,0×60 мм, или N 1090, размер 1,0×90 мм. Допустимо использование игл с отверстием не менее 0,8 мм. 7. Диагностикумы сальмонеллезные «О» эритроцитарные жидкие и сухие, ТУ-42 КВС 14119-77, Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. Допустимо использование аналогичных диагностикумов других институтов. 8. Эритроцитарный Ви-диагностикум, МРТУ 42 N 15-64, Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. 9. Н-диагностикумы сальмонеллезные эритроцитарные формализированные, ТУ 42 КВС 89-76, Московского научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. Мечникова МЗ СССР или Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. В случае отсутствия эритроцитарных Н-диагностикумов допустимо использование сальмонеллезных Н-монодиагностикумов корпускулярных бактериальных, МРТУ 42 N 24-64, Ташкентского научно-исследовательского института вакцин и сывороток или других предприятий. 10. Сыворотки иммунные стандартные с известным титром антител. Приложены к каждой упаковке соответствующего диагностикума. 11. Сыворотка крови нормальная сухая от различных видов лабораторных животных (кролики, крысы, мыши и др.), ТУ 42 КВС 144-78, Московского научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. Мечникова МЗ СССР. Допустимо использование любой нормальной сыворотки иного происхождения при условии отсутствия в ней антител к сальмонеллезным О-, Ви- и Н-антигенам в титре 1/100. 12. Планшеты пластмассовые с лунками (для иммунологических реакций) из метаметилкрилата Ленинградского завода «Медполимер», ТУ 64-2-278-79. Допустимо использование других планшетов подобного типа. 13. Пипетки стеклянные мерные на 1, 2, 5 и 10 мл по ГОСТ 20292-74. 14. Пробирки стеклянные биологические 15×150 мм по ГОСТ 10515-75. Допустимо использование других пробирок из водостойкого стекла подходящего размера. 15. Пробирки стеклянные, для лекарственных средств 9,5×30 мм и 9,5×40 мм, ТУ 64-2-182-77. Допустимо использование любых других пробирок или флаконов из водостойкого стекла на 2, 3, 4 и 5 мл. 16. Пробки резиновые конусные N 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14 по ГОСТ 7852-76. 17. L-цистеин солянокислый или свободный (ч) ФС-42.1048-76 химико-фармацевтического объединения «Дарница», Киев, Мин. мед. пром. Допустимо использование венгерского L-цистеина. Требования к препарату: содержание золы в виде сульфатов не более 0,2%, аммиака — не более 0,05%. 18. Вода дистиллированная по ГОСТ 6709-72. 19. Натрий хлористый (хч) по ГОСТ 4233-77. 20. Натр едкий очищенный по ГОСТ 11078-78 21. Натрий фосфорнокислый двузамещенный (хч) по ГОСТ 11773-76. 22. Калий фосфорнокислый однозамещенный (хч) по ГОСТ 4198-75. 23. Методы приготовления буферных растворов по ГОСТ 4919.2-77. 24. Бумага индикаторная универсальная для определения pH в пределах 1-10, ТУ 61-091181-71. Допустимо использование индикаторной бумаги иного типа или измерение pH раствора цистеина с помощью потенциометра.
Методика постановки реакции гемагглютинации с определением IgG-антител
<...> сывороток некоторыми редуцирующими веществами, и в частности цистеином, тогда как IgM и IgA-антитела инактивируются этими реагентами. Это позволяет с помощью цистеина определить удельное содержание в сыворотке IgG-антител. Рекомендуется использовать L-цистеин как солянокислый, так и «свободный» (ч). Для обработки сывороток готовят ex tempore раствор солянокислого или «свободного» цистеина (15 мг на 1 мл растворителя). При этом солянокислый цистеин растворяют в 0,1 N растворе едкого натра с таким расчетом, чтобы pH готового раствора был равен 7,0-7,2. «Свободный» цистеин сначала растворяют в половинном количестве 0,85% раствора хлористого натрия, затем доводят pH до 7,0-7,2 0,1 N раствором едкого натра и вновь доливают до нужного объема 0,85% раствором хлористого натрия, так как «свободный» цистеин значительно слабее, чем солянокислый сдвигает pH раствора в кислую сторону. Раствор цистеина может храниться не более 30-60 мин., поэтому сначала следует приготовить необходимые разведения сывороток. Исследуемую сыворотку в разведении 1/5 смешивают с равным объемом раствора цистеина. Объем исследуемой сыворотки и раствора цистеина рассчитывают исходя из числа диагностикумов. Для титрования сыворотки могут использоваться коммерческие эритроцитарные сальмонеллезные О-диагностикумы основных серологических групп (A, B, C1, C2, D и E), комплексный (поливалентный) О-диагностикум, включающий рецепторы антигенов указанных групп (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 3, 10), эритроцитарный Ви-диагностикум и сальмонеллезные эритроцитарные Н-диагностикумы. Применяются также бактериальные Н-диагностикумы в реакции агглютинации. При постановке реакции с одним диагностикумом требуется 0,2 мл цельной сыворотки (0,1 мл для обработки цистеином и еще 0,1 мл для титрования без цистеина). Если нужно протитровать IgG и суммарные антитела к 5-6 диагностикумам, достаточно 0,6 мл цельной сыворотки. Смесь сыворотки с раствором цистеина помещают в пробирки объемом на 2 и 3 мл или такого же объема флакончики и плотно закрывают их резиновыми пробками (лейкопластырем). Объем пробирок (флаконов) должен быть таким, чтобы между содержимым и пробиркой оставалось минимальное (не более 0,2 мл) свободное пространство во избежание инактивации цистеина кислородом воздуха. Пробирки с сыворотками, обработанными цистеином, выдерживают в течение 18-20 часов в термостате при 37 град. C. В таких же условиях выдерживается вторая часть исследуемой сыворотки без цистеина, разведенная 1/10 0,85% раствором хлористого натрия. На следующий день обе части сыворотки титруют, начиная с разведения 1/20, одними и теми же диагностикумами. При титровании большого числа сывороток целесообразно использовать пластмассовые планшеты с лунками и шприц непрерывного действия типа «Рекорд», марки Ш-19, в комплект которого входит тройник с клапанами, резиновый шланг с оливой и пружина. Шприц типа «Рекорд» на 1 мл снабжают самодельным ограничителем (отрезок металлической или твердой пластмассовой трубки), надетым на стержень между поршнем и крышкой шприца. Длина ограничителя подбирается с таким расчетом, чтобы в шприц набирался нужный объем жидкости (0,5 мл или 0,25 мл и т.п.). Приложенную к комплекту Ш-19 пружину делят на 2 половины и одну часть надевают на стержень между крышкой шприца и головкой стержня. Один конец шланга с оливой помещается в сосуд с раствором для титрования, а другой подсоединяется к тройнику (марка А), надетому на шприц. Каждое нажатие пальцем на головку поршня до упора позволяет внести 0,5 мл раствора в лунку, после чего пружина отводит поршень в исходное положение и шприц вновь заполняется 0,5 мл раствора. В первые лунки каждого ряда вносят по 0,5 мл исследуемых сывороток, обработанных и не обработанных цистеином (в разведении 1/10), и тем же шприцем (с ограничителем на 0,5 мл), на головку которого вместо тройника надета изогнутая игла с отверстием диаметром примерно 0,8-1,0 мм, перемешивают 3 раза содержимое первой лунки и переносят 0,5 мл во вторую лунку, а из второй после трехкратного перемешивания — в третью и т.д. Из последней лунки 0,5 мл содержимого выливают и тщательно (не менее 4-5 раз) промывают шприц чистым 0,85% раствором хлористого натрия. Таким образом последовательно разводят до предполагаемого титра исследуемые сыворотки и во все лунки вносят необходимое количество диагностикума (согласно соответствующему наставлению). При отсутствии указанного шприца и пластмассовых планшетов с лунками можно пользоваться мерными пипетками и биологическими пробирками. В качестве основы для титрования сывороток, обработанных цистеином, необходимо использовать забуференный 0,85% раствор хлористого натрия (фосфатный буфер, pH 7,0-7,2), однако предпочтительнее готовить 0,85% раствор хлористого натрия на нормальной, прогретой при 56 град. C в течение 30 минут сыворотке (кроличьей, лошадиной, крупного рогатого скота). Нормальную сыворотку добавляют из расчета 1 мл на 100 мл 0,85% раствора хлористого натрия (pH 7,0-7,2) при условии: в принятом разведении нормальной сыворотки отсутствуют антитела к применяемым диагностикумам, что проверяют предварительно для каждой новой серии нормальной сыворотки. Стабильность используемых диагностикумов периодически (1 раз в 2-3 месяца) проверяют титрованием одной серии иммунной сыворотки с известным титром. Такая сыворотка в лиофилизированном состоянии прилагается к диагностикуму и служит рабочим стандартом. Каждый опыт должен сопровождаться контролем диагностикума в растворе для титрования. После внесения диагностикума пластинки или пробирки осторожно встряхивают для равномерного перемешивания содержимого и помещают либо в термостат при 37 град. C на 3 часа, либо оставляют на 18-20 часов при комнатной температуре. Реакция гемагглютинации считается положительной в том случае, если эритроциты полностью агглютинировались и расположены равномерно по дну лунки либо при почти полной агглютинации небольшая часть эритроцитов оседает в центре лунки в виде ровного колечка или пуговки. Иногда при положительной реакции края агглютината в лунках могут слегка сползать и он принимает вид «зонтика». При отрицательном результате агглютинанта нет, все эритроциты оседают на дне в центре в виде пуговки или ровного колечка. В современных условиях при относительно частом контакте организма человека с сальмонеллами и некоторыми другими бактериями семейства кишечных, а также с их антигенами нарастание IgM и IgG-антител у многих заболевших происходит быстро — по типу вторичного иммунного ответа. Это особенно характерно для взрослых. Поэтому первое взятие сыворотки с целью диагностики заболевания необходимо проводить немедленно после поступления больного в стационар, а второй раз сыворотку можно брать в конце первой — начале второй недели болезни при подозрении на сальмонеллез и в конце второй недели — при подозрении на брюшной тиф и паратифы. Целесообразно исследовать сыворотку и в периоде реконвалесценции, если результаты бактериологического обследования больного оказались отрицательными. При таком подходе к серологическому исследованию, как правило, удается выявить достоверное нарастание титра суммарных антител, т.е. цистеиночувствительные + цистеиноустойчивые, и установить характерную для заболеваний <...> путем обработки сывороток цистеином. Именно эти показатели должны быть основными при постановке серологического диагноза заболевания. Понимание «диагностического» титра антител (особенно суммарных) является весьма условным. Так называемый «диагностический» титр может быть обусловлен профилактической вакцинацией, перенесенным в прошлом (от нескольких месяцев до 3-х лет) заболеванием в стертой или субклинической форме или встречей с антигенами (которые могут попадать в организм с загрязненной пищей или водой), даже подвергшимися термической обработке, поскольку некоторые соматические антигены термоустойчивы. Следует учитывать также и то, что для разных районов страны (в связи с особенностями эпидемической ситуации и др.) величина «диагностического» титра будет различной. Она устанавливается эмпирически в результате титрования сывороток от 100-200 здоровых лиц. Большое значение имеет условно-диагностический титр IgG-антител, т.к. их наличие свидетельствует о значительном специфическом антигенном стимуле. При подозрении на тиф и паратифы сыворотки следует титровать с помощью О-диагностикумов серогрупп А, В и Д, а также Н-диагностикумов 1 фазы a, b, d и Ви-диагностикума. Если выявляется четкое нарастание (в 4 раза и более) титра суммарных антител к определенным антигенам и особенно увеличение уровня IgG-антител, устойчивых к цистеину, то это дает веские основания для подтверждения клинического диагноза. Необходимо при этом учитывать, что при паратифе А титры О-антител на протяжении заболевания бывают более низкими, чем при брюшном тифе и паратифе В. В случае позднего поступления больного в стационар (в разгаре болезни) условно-диагностическим титром суммарных О-антител следует считать положительный результат в разведении не ниже 1/640. Минимальным условно-диагностическим титром IgG О- и Н-антител считается разведение 1/80, а для Ви-антител — 1/40 (при паратифе А «диагностические» титры могут быть в 2 раза ниже). В такой ситуации при отсутствии бактериологического подтверждения рекомендуется исследовать сыворотку в периоде поздней реконвалесценции, чтобы уловить снижение общего титра антител и уменьшение удельного содержания цистеиноустойчивых IgG-антител, что также может служить определенным основанием для постановки диагноза. При подозрении на сальмонеллез сыворотки вначале титруют с комплексным диагностикумом без цистеина. Если будет выявлено нарастание уровня антител или титр окажется достаточно высоким (не ниже 1/320), то следует перетитровать сыворотки в РПГА с цистеином со всеми групповыми О-диагностикумами (при отрицательном результате бактериологического обследования). Это необходимо не только для уточнения этиологии заболевания, но и потому что РПГА с комплексным диагностикумом недостаточно специфична. При сальмонеллезах и особенно пищевых токсикоинфекциях сальмонеллезной этиологии уже в конце первой недели в сыворотке обычно определяется довольно высокоудельное содержание IgG-антител. Поэтому при обработке такой сыворотки цистеином титр может снижаться не очень резко. Реакция пассивной гемагглютинации с цистеином может оказаться полезной для постановки правильного диагноза в случаях смешанной инфекции или при выделении двух или нескольких видов возбудителей, этиологическая роль каждого из которых не ясна. При истинной микст-инфекции антитела и особенно цистеиноустойчивые будут нарастать к каждому возбудителю. Если же к какому-то микробу нарастание антител, и в том числе IgG, не будет выявлено, то можно предполагать, что выделение этого микроба носит случайный, транзиторный характер. Транзиторное носительство сальмонелл нередко имеет место у взрослых, т.к. они значительно более устойчивы к заражению, чем дети. РПГА с цистеином можно использовать с целью установления ретроспективного диагноза, т.к. у переболевших даже субклинической формой заболевания в течение 1-2 месяцев в большинстве случаев сохраняется повышенный титр суммарных IgG-антител к соответствующему антигену. В случае формирования острого и особенно хронического бактерионосительства происходит выраженное нарастание IgG-антител и при этом основное значение имеет не абсолютный титр антител, а удельное содержание в сыворотке цистеиноустойчивых антител. Если обработка цистеином не снижает титр либо снижает его только на одно, максимум два разведения, то это говорит о значительном содержании в сыворотке IgG-антител и у такого человека следует заподозрить острое или хроническое бактерионосительство. Необходимо отметить, что при длительном бактерионосительстве титр О-антител может быть низким (иногда 1/20-1/40), но эти антитела практически целиком определяются IgG-антителами. В то же время у хронических носителей тифозных бактерий определяется также сравнительно высокий уровень (в большинстве случаев выше 1/80) Ви-антител, который <...> при обработке цистеином. Отмеченная закономерность может нарушаться у хронических носителей тифозных бактерий, инвазированных онисторхами. В сыворотках у значительного процента таких лиц относительно невелико удельное содержание IgG О-антител, однако выявляются высокие титры IgG Ви-антител. Это необходимо принимать во внимание при обследовании на бактерионосительство различных контингентов населения, главным образом, на некоторых территориях Обь-Иртышского бассейна, где описторхоз встречается в качестве краевой патологии. У транзиторных бактерионосителей при относительно невысоком титре антител все они, как правило, принадлежат к IgM и полностью инактивируются цистеином. Если этого не наблюдается и в сыворотке остаются антитела (выше 1/20) после обработки ее цистеином, то у такого лица можно предполагать наличие либо субклинической формы инфекции, либо продолжающееся бактерионосительство. Некоторое повышение уровня IgG-антител может происходить в результате многократной специфической вакцинации, поэтому при анализе результатов реакции следует учитывать прививочный анамнез. Постановка РПГА с цистеиновой пробой может быть использована с целью контроля возможного прекращения бактерионосительства. Известно, что у бактерионосителей выделение возбудителей может происходить не постоянно, а с более или менее длительными перерывами. У такого лица серологические показатели будут характерными для длительного бактерионосителя. Если же на фоне прекратившегося бактериовыделения значительно снизится титр антител и особенно цистеиноустойчивых IgG, то можно предположить об освобождении организма от возбудителя. Освобождение от бактерионосительства чаще наблюдается при сальмонеллезах, реже — при брюшном тифе.
Примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Методических указаний, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 03.07.2002 N МУ 3.1.1128-02. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
13 ноября 1979 г.
N 1152
О ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЮДЕЙ ЛЕПТОСПИРОЗАМИ
Постоянное улучшение санитарно — гигиенического состояния населенных пунктов и ветеринарно — санитарного содержания животноводческих хозяйств, а также значительная работа медицинских и ветеринарных работников по профилактике инфекции обеспечили снижение заболеваемости людей лептоспирозами. В целом по стране заболеваемость людей лептоспирозами в 1978 г. снизилась по сравнению с 1953 г. в 21,3 раза. Однако в связи с наличием на территории СССР большого числа природных очагов, возможностью формирования стойких антропургических очагов лептоспирозов имеется постоянная угроза возникновения как отдельных случаев заболевания, так и вспышек лептоспирозов среди людей. С целью профилактики заболеваний людей лептоспирозами УТВЕРЖДАЮ:
1. Методические указания по эпидемиологии и профилактике лептоспирозов среди людей (Приложение N 1). <> 2. Методические указания по лабораторной диагностике лептоспирозов (Приложение N 2). <> 3. Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению лептоспирозов у людей (Приложение N 3). <>
<> Не приводятся.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения союзных республик: а) обеспечить проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против лептоспирозов в соответствии с методическими указаниями, утвержденными настоящим приказом; б) ежегодно организовывать и проводить на базах республиканских и областных санэпидстанций и больниц семинары для медицинских работников, в том числе и среднего медицинского персонала, лечебно — профилактических и санитарно — эпидемиологических учреждений по вопросам клиники, диагностики, эпидемиологии и профилактики лептоспирозов, методики и проведения санитарно — просветительной работы по этой инфекции; — возложить контроль и методическое руководство вопросами оказания лечебной помощи больным лептоспирозами на главных инфекционистов. 2. Научно — исследовательскому институту эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР координировать научные исследования по проблемам лептоспирозов у людей, способствовать внедрению в практику здравоохранения научных достижений. 3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного управления карантинных инфекций Минздрава СССР (тов. Сергиева В.П.) и начальника Главного управления лечебно — профилактической помощи Минздрава СССР (тов.Шаткин И.В.). 4. Считать утратившим силу:
Приказ по Министерству здравоохранения СССР от 26 ноября 1953 г. N 909 «О мероприятиях по снижению заболеваемости лептоспирозами». РАЗРЕШАЮ:
Министрам здравоохранения союзных республик размножить методические указания и рекомендации, утвержденные настоящим приказом, в необходимых для обеспечения учреждений здравоохранения количествах.
Заместитель Министра
П.Н.БУРГАСОВ
Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 16.05.2007 N 0100/4961-07-32. Текст документа
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Главного
государственного
санитарного врача СССР
А.И.ЗАИЧЕНКО
1 ноября 1979 г. N 2102-79
ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ВРЕДНЫХ ХИМИЧЕСКИХ
СОЕДИНЕНИЙ НА КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫХ УРОВНЕЙ ЗАГРЯЗНЕНИЙ КОЖИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)
- ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. В связи с широкой химизацией народного хозяйства, интенсивным использованием новых химических веществ, увеличением масштабов производства возросла опасность контакта и проникновения химических веществ через кожные покровы. Каждое четвертое вещество, содержание которого нормировано в воздухе рабочей зоны, имеет пометку «опасно при поступлении через кожу». Однако до настоящего времени нет единого документа, который позволил бы: — получать сравнимые данные по оценке реальной опасности возникновения острых и хронических проявлений воздействия химических веществ на кожные покровы в экспериментальных и производственных условиях; — учесть возможность интоксикации при поступлении вредного вещества через кожу при клинико-гигиенической корректировке предельно допустимых концентраций веществ в воздухе рабочей зоны, особенно в тех случаях, когда концентрации вредных веществ не превышают гигиенических нормативов; — регламентировать загрязнение кожных покровов работающих веществами, способными проникать через кожу; — обосновать необходимость технологических и специальных защитных мероприятий, направленных на полное или максимальное исключение контакта кожных покровов работающих с вредными веществами. 1.2. Настоящие указания позволяют унифицировать методы и подходы к изучению местного раздражающего и кожно-резорбтивного действия химических соединений и к установлению гигиенического норматива содержания их на кожных покровах. 1.3. Предельно допустимый уровень загрязнений кожи (ПДУ) устанавливается для всей поверхности кожных покровов. В отдельных случаях при загрязнении только кистей рук нормативы устанавливаются для кистей рук. При этом необходимо подтверждение отсутствия загрязнений кожи различных участков тела работающих по результатам смывов. 1.4. Методические указания предназначены для специалистов научно-исследовательских институтов, врачей токсикологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций с целью контроля за соблюдением ПДУ загрязнений кожи для врачей СЭС и санитарно-химических лабораторий промышленных предприятий. 1.5. Гигиеническая регламентация загрязнения кожных покровов вредными химическими веществами позволит научно обосновать оздоровительные, лечебно-профилактические мероприятия по профилактике профессиональной заболеваемости и разработать эффективные средства индивидуальной защиты.
2. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИЗУЧЕНИЮ МЕСТНОГО РАЗДРАЖАЮЩЕГО И КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
2.1. Изучение местного раздражающего действия и резорбции вещества через кожу должно проводиться: — для всех новых, внедряемых в производство химических соединений; — для химических соединений, широко применяемых в промышленности, но не изученных при воздействии на кожные покровы. Изучению подлежат вещества, находящиеся в жидком или твердом агрегатном состоянии. Устанавливать ПДУ для газообразных веществ нецелесообразно, т.к. соблюдение ПДК вещества в воздухе рабочей зоны предохраняет организм от токсического воздействия при проникновении его через кожные покровы. 2.2. Перед проведением исследований необходим тщательный анализ физико-химических свойств соединений, параметров токсичности при других путях поступления вещества, некоторых специальных параметров (липофильность, коэффициент распределения, октанол (вода, масло/вода)), особенностей технологического процесса для построения рабочей гипотезы о наличии и степени раздражающего эффекта, возможности проникновения через кожу, особенностях его распределения и прогнозирования токсичности. 2.3. Изучение воздействия химических веществ на кожные покровы с последующим обоснованием гигиенических нормативов проводится в 4 этапа: I. Исследование и оценка местного действия. II. Ориентировочная оценка кожно-резорбтивного действия. III. Количественная оценка кожной резорбции с установлением:
а) среднесмертельной дозы — ДL и среднеэффективного времени гибели
50
животных — TL ;
50 cut cut б) порога Lim и зоны Z острого действия; ac ac cut в) коэффициента кумуляции - K ; cum cut cut г) порога Lim и зоны Z хронического действия; ch ch
д) предельно допустимого уровня загрязнения кожи — ПДУ. IV. Клинико-гигиеническое обоснование предельно допустимого уровня загрязнений кожи. 2.4. Выбор животных
2.4.1. В качестве подопытных животных используются белые крысы с исходной массой 180-200 г, мыши (18-22 г), морские свинки (200-300 г), кролики (2,0-3,0 кг). Эксперимент проводят не менее чем на двух видах животных, обязательными являются опыты на белых крысах. Для изучения местного раздражающего действия в острых опытах кролики должны быть породы «Шиншилла», морские свинки — светлой масти. 2.4.2. Количество животных в группе — не менее 8-10 особей. Среди животных одной группы максимальная разница в массе должна составлять не более 10%. 2.5. Подготовка животных к эксперименту 2.5.1. Участок аппликации должен составлять 5% общей поверхности кожи животных, что соответствует 2/3 хвоста у крыс и мышей, или участку кожи на спине крыс 4 x 4 см, кроликов 7 x 8 см, морских свинок 5 x 5 см. 2.5.2. За 1-2 дня до эксперимента тщательно выстригают ножницами или электромашинкой шерсть на спине. Применение депилятория не допустимо. В опыт пригодны животные с чистой здоровой кожей без механических повреждений. Для изучения местного действия шерсть выстригают на симметричных участках спины по обе стороны от позвоночника, оставляя шерстяной покров между ними в 2 см. Правый бок служит для аппликации изучаемого вещества, левый — для контроля. Для изучения кожной резорбции исследуют один бок животного, при этом контролем служит другая группа животных. 2.5.3. На время экспозиции для исключения слизывания вещества с кожи и поступления его через органы дыхания животных фиксируют, фиксация должна осуществляться наиболее физиологичным способом. С этой целью применяют специальные станки либо полужесткие воротники (из резины, пластика или линолеума); морских свинок и белых крыс помещают в индивидуальные домики. 2.5.4. Время экспозиции — 4 часа для всех видов животных, кроме мышей, контакт для которых составляет 2 часа. Время наблюдения после однократной и повторной аппликации — две недели. 2.6. Способ нанесения
2.6.1. Исследуемое вещество наносят на 5% участок кожи животного в строго дозированных количествах из расчета на 1 кг массы тела и на 1 кв. см поверхности кожного покрова, равномерно распределяя его на всей поверхности. 2.6.2. Изучаемые соединения наносят, как правило, в нативном виде. В случае невозможности нанесения вещества perse, а также при наличии выраженного раздражающего либо токсического эффекта применяют разведение химического вещества. В качестве растворителей и разбавителей следует использовать дистиллированную воду, модельную среду, имитирующую потовую жидкость (Приложение N 1). При невозможности разведения вещества в перечисленных выше растворителях допускается применение растительного и вазелинового масла, этилового спирта и ацетона. 2.6.3. Нанесение вещества осуществляется открытым способом при температуре окружающей среды 18-24 град. C. Для летучих веществ (температура кипения до 160 град. C) следует использовать закрытый способ: компрессный метод Ведрова и Долгова, метод наклейки капсул и часовых стекол, применение камер КНИД-1 (Приложение N 2). 2.6.4. Контрольные животные должны находиться в одинаковых условиях. На соответствующие участки кожи им наносится растворитель или разбавитель, используемый в опыте. При изучении местного действия контролем служит противоположный участок кожи того же животного. 2.7. Способ смыва
2.7.1. После окончания экспозиции необходимо остатки вещества удалить теплой водой с мылом, избегая грубых приемов и манипуляций, способных вызывать повреждение кожи.
2.7.2. Для установления количественных параметров токсичности при резорбции вещества через кожу необходимы сведения о количестве вещества, проникшего в организм. С этой целью следует определить остаточные количества вещества на коже. Определение вещества в смывах проводится
cut cut сразу после экспозиции при установлении ДЛ , Lim и Lim (не менее 8 50 ac ch
раз в течение хронического эксперимента). 2.7.3. Общие методические требования к проведению смывов с кожи животных сводятся к использованию специфического избирательного химического метода как для проведения смыва, так и анализа его. Жидкость, применяемая для смыва, должна: — обладать способностью растворять искомые вещества; — быть безвредной как для кожи, так и целостного организма (например, этиловый спирт, слабая кислота, слабая щелочь). 2.7.4. Ватным тампоном, смоченным в жидкости, проводится смыв с участка кожи, на котором проводили аппликацию вещества. Манипуляцию повторяют не менее 2-х раз; последним сухим промокают участок кожи. Все тампоны складывают в стаканчик с притертой пробкой. 2.7.5. Для малолетучих соединений количество веществ, проникшее в организм, рассчитывают по формуле:
A - B C = ----- x 1000, (1) M
где:
C — количество вещества, проникшее в организм, в мг/кг; A — количество вещества, нанесенное на кожу, в мг; B — количество вещества в смыве в мг; M — масса тела в г,
или
A - B C = -----, (2) S
где:
C — количество вещества, проникшее в организм, в мг/кв. см; A — количество вещества, нанесенное на кожу, в мг; B — количество вещества в смывах в мг;
S — участок аппликации вещества на коже в кв. см. Для летучих соединений следует в формулы (1) и (2) вносить поправку на испарение (Приложение N 3). 2.7.6. При наличии возможности определения вещества или его метаболитов в биосредах расчет проникшего в организм вещества производят исходя из определяемых количеств.
3. ОЦЕНКА МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА НА КОЖУ
3.1. Исследования проводят в острых (однократных) опытах. На кожу первоначально наносится 20 мг/кв. см вещества. Реакция кожи регистрируется по окончании экспозиции, через 1 и 16 часов после однократной аппликации. 3.2. Функциональные нарушения кожи характеризуются появлением различной степени выраженности эритемы, отека, трещин, изъязвлений, изменением температуры и скорости проницаемости эпидермиса, снижением сопротивления кожи постоянному электрическому току, уменьшением ее нейтрализующей способности. Способность оценки функционального состояния кожи по выраженности эритемы и величине отека изложены в Приложении N 4. Степень нарушения кожного покрова зависит от выраженности раздражающих свойств химического вещества, его концентрации и длительности воздействия. Оценка выраженности раздражающих свойств при однократной аппликации проводится по следующей классификации:
Классы Средний суммарный Выраженность раздражающего действия балл выраженности эритемы и величины отека 1 2 3 0 0 Отсутствие раздражающего действия 1 0,1-2,0 Слабораздражающее действие 2 2,1-4,0 Умеренное раздражающее действие 3 4,1-6,0 Выраженное раздражающее действие 4 6,1-8,0 Резко выраженное раздражающее действие Чрезвычайно сильное раздражающее действие 5 Неразбавленное вещество вызывает некроз 6 50% раствор вызывает некроз 7 25% раствор вызывает некроз 8 10% раствор вызывает некроз 9 5% раствор вызывает некроз 10 Растворы менее 5% вызывают некроз
3.3. Для веществ, относящихся к 1-4 классам по степени выраженности раздражающего действия на кожу, необходимо установление минимального разбавления, вызывающего раздражающий эффект у 50% животных (порог однократного действия вещества), и минимального разбавления, не вызывающего раздражения кожи. Вещества, относящиеся к 5-10 классам, изучению кожно-резорбтивного действия не подлежат. 3.4. Для веществ, относящихся к 4-10 классам по раздражающему действию на кожу, ставится пометка «местное действие» (м.д.), т.е. опасны при попадании на кожу и слизистые оболочки глаз.
4. ОЦЕНКА КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
4.1. Ориентировочная оценка кожно-резорбтивного действия. 4.1.1. Задачей данного этапа исследований является получение альтернативного ответа о возможности развития интоксикации. 4.1.2. Проведение эксперимента следует начинать с погружения хвостов мышей и крыс в исследуемый продукт («пробирочный» метод, Приложение N 5), так как это дает возможность оценить воздействие на кожу максимально возможных количеств вещества. 4.1.3. Нанесение вещества на кожу спины начинают с 20 мг/кв. см при отсутствии местного раздражающего действия (класс 0). Для веществ 1-4 классов необходимо использовать минимальное разбавление вещества, не вызывающее раздражающего эффекта в острых опытах. 4.1.4. Для установления видовой чувствительности используют не менее 2-х видов лабораторных животных (крысы обязательны). 4.1.5. Учет реакции ведется по гибели животных или по развитию клинических признаков интоксикации. 4.1.6. В случаях отсутствия клинических признаков воздействия после однократной аппликации изучение кожной резорбции проводится в подостром эксперименте (20 аппликаций) в течение 4-х недель по 5 раз в неделю. 4.1.7. Изучение состояния подопытных животных проводится через 5, 10, 20 аппликаций с привлечением интегральных и специфических показателей, оказавшихся чувствительными при ингаляционном и пероральном путях поступления. Целесообразно проводить определение исследуемого вещества и его метаболитов в биосредах. 4.1.8. Если на данном этапе не выявлено резорбтивного действия вещества, дальнейшие исследования по изучению кожного воздействия прекращаются. 4.1.9. В случае гибели животных при однократном воздействии или при наличии изменений показателей, используемых в подостром эксперименте, выходящих за порог вредного действия (Приложение N 7), к ПДК вещества в воздухе рабочей зоны вносится пометка «Опасно при поступлении через кожу». Для указанной группы веществ должен устанавливаться ПДУ загрязнения кожи. С этой целью приступают к следующему этапу исследований — количественной оценке кожно-резорбтивного поступления вредных химических веществ в организм. 4.2. Количественная оценка кожно-резорбтивного действия.
cut 4.2.1. Установление среднесмертельной дозы ДL и среднеэффективного 50 cut времени гибели животных TL . 50 4.2.1.1. Для выбора начальных доз с целью определения ДL следует 50
использовать уравнения, учитывающие корреляционную связь между параметрами токсичности органических веществ при различных путях:
cut
а) lgDL крысы = 0,79 x lgDL крысы в/ж + 0,77 (r = 0,84, n = 107);
50 50 cut cut б) lgDL кролики = 0,77 x lgDL крысы в/ж + 0,87 (r = 0,81, 50 50 n = 60); cut в) lgCL = 1,39 x lgDL - 4,17 (r = 0,75, n = 60). 50 50 4.2.1.2. Расчетные значения ТL могут быть получены из формулы: 50 cut TL = 1,19 x lgDL - 1,78 (r = 0,80, G = 0,59, n = 11). 50 50 cut cut Наиболее часто определяется следующая зависимость между DL и TL : 50 50
cut cut DL в мг/кг TL в мин. 50 50 50 5 51-300 3-15 301-2000 15-120 2000 120
4.2.1.3. Кроме смертельных эффектов следует учитывать клинические признаки интоксикации, время их появления, выраженность и другие объективные показатели.
4.2.1.4. Расчет DL проводится по методу Литчфилда и Уилкоксона
50
в мг/кг, а также в мг/кв. см.
Степень опасности химического вещества при кожном пути поступления
cut по величинам D устанавливается в соответствии с ГОСТом 12.1.007.76 50 "Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности". cut cut 4.2.2. Определение порога Lim и зоны Z острого действия. ac ac cut 4.2.2.1. В эксперименте для определения Lim должно быть исследовано ac
не менее 3-х уровней. Разрыв между ними определяет степень токсичности вещества и его кумулятивные свойства.
4.2.2.2. Выбор показателей для определения воздействия вещества должен проводиться с учетом изменений, выявленных при ингаляционном и других путях поступления вещества. 4.2.2.3. Порог вредного действия устанавливается по интегральным и специфическим показателям. 4.2.2.4. Зона острого действия вычисляется по отношению:
cut DL cut 50 Z = ------. ac cut Lim ac
4.2.3. Исследование кумулятивных свойств. 4.2.3.1. Изучение кумуляции вещества проводится при 20-кратном
cut нанесении на кожу 1/5, 1/10 или 1/20 DL в течение месяца.
50 4.2.3.2. Кумулятивные свойства вещества характеризуются коэффициентом
cut cut кумуляции: отношением DL при многократном нанесении к DL при 50 50
однократной аппликации на кожу.
4.2.4. Определение порога Lim хронического действия.
ch
4.2.4.1. Опыты проводятся на белых крысах по 4 часа в день 5 раз в неделю на протяжении 4-х месяцев.
4.2.4.2. Выбор уровней воздействия должен основываться на знании свойств вещества (быстрое обезвреживание, метаболизирование, способность к кумуляции и др.). Исследования проводят не менее чем на двух уровнях
cut
воздействия ниже Lim .
ac
4.2.4.3. Для изучения проявлений воздействия необходимо применять комплекс функциональных, биохимических и морфологических показателей, связанных с характером биологического действия вещества. Наряду с применением интегральных и специфических показателей, характеризующих действие яда на организм, целесообразно изучение скорости всасывания вещества через кожу, кинетики и метаболизма его в организме. Исследование состояния животного необходимо проводить в динамике. 4.2.4.4. Зона хронического действия вычисляется по отношению:
cut Lim cut ac Z = ------. ch cut Lim ch
4.2.5. Обоснование ПДУ загрязнения кожи.
4.2.5.1. ПДУ загрязнений кожных покровов в мг/кв. см рассчитывается с учетом величины экспериментального порога хронического действия и коэффициента запаса.
4.2.5.2. Обоснование коэффициента запаса производится с учетом:
cut
- среднесмертельной дозы DL ;
50
cut
- времени контакта с кожей, приводящего к 50% гибели, — TL ;
50 cut cut
- порога (Lim ) и зоны (Z ) острого действия;
ac ac
cut
- коэффициента кумуляции — K ;
cum cut cut
- порога (Lim ) и зоны (Z ) хронического действия.
ch ch Коэффициент запаса возрастает:
- с увеличением абсолютной токсичности;
- с уменьшением величины TL и увеличением скорости всасывания
50 вещества через кожу;
- с уменьшением зоны острого действия;
- с увеличением кумулятивных свойств вещества;
- с увеличением зоны хронического действия. Как правило, коэффициент запаса колеблется от 3 до 20. 4.2.5.3. При наличии сенсибилизирующего, бластомогенного и других специфических проявлений отдаленных последствий действия яда коэффициент запаса обосновывается в соответствии с методическими указаниями к постановке исследований для обоснования ПДК в воздухе рабочей зоны.5. КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПДУ ЗАГРЯЗНЕНИЙ КОЖИ
5.1. Данный этап приводится с целью корректировки полученных в эксперименте нормативов в конкретных производственных условиях. Для этого необходимо сопоставить количество вещества, определяемое на кожных покровах, с проявлением воздействия. 5.2. Отбирают группу работающих для изучения степени загрязнения кожи. В первую очередь это должны быть лица ведущих профессий, подвергающиеся по условиям производства наибольшему контакту с химическими веществами (например, в химической и нефтехимической промышленности это аппаратчики и слесари, в машиностроительной и металлообрабатывающей промышленности это станочники, работающие с растворителями). Число лиц в каждой группе — не менее 5 человек. 5.3. Общие методические требования к проведению смывов изложены в разделе 2.7. настоящих указаний и Приложении N 6. 5.4. Стандартный участок кожи, с которого проводится смыв вещества, равен 10 x 10 см. Смывы следует проводить с различных участков тела, т.е. как с открытых, так и закрытых спецодеждой, с учетом поверхности исследуемого участка. Смывы с кистей проводить обязательно. Общая площадь участков смыва должна составить 5% поверхности кожного покрова, которая для среднего взрослого человека составляет 800 кв. см. Например, смывы с кистей, лица, груди, спины, бедер и др. Смывы проводят не менее двух раз в смену (через час от начала работы и в конце работы). 5.5. Допускается проведение смывов только с кистей рук при соблюдении положений, изложенных в п. 1.2. 5.6. Для малолетучих веществ из полученных результатов вычисляется среднее за смену значение загрязнения исследуемого участка кожи по формуле:
C + C + ... C 1 2 n C = ----------------, (3) ср. см. станд. n участка кожи
где:
C — среднесменное количество вещества на стандартном участке кожи в мг/кв. см;
C , C , C — количество вещества, определяемое в течение смены в смывах 1 2 n
со стандартного участка в мг/кв. см;
n — количество смывов.
Данные среднесменных загрязнений, определяемых на стандартном участке, пересчитываются на всю поверхность данного участка кожного покрова по формуле:
C = C x S, (4) ср. см. ср. см. исслед. участка станд. участка
где:
C - количество вещества в мг, определяемое на всей ср. см. исслед. участка площади исследуемого участка; C - среднесменное количество вещества на стандартном ср. см. станд. участка
участке кожи в мг/кв. см;
S — площадь исследуемого участка.
5.7. Полученные результаты загрязнений кожных покровов с учетом площади исследуемых участков (Приложение N 8) позволяют определить загрязнение всей поверхности кожных покровов.
C + C + ... C ср. см. ср. см. ср. см. 1 2 n C = ------------------------------------- x S ; ср. см. S + S + ... S общая общее 1 2 n C - среднесменное количество вещества на всей поверхности ср. см. общее кожного покрова в мг; C - среднесменное количество вещества на исследуемом ср. см. 1, 2... n
участке (кисти рук, спина, грудь и др.) в мг;
S , S … S — площадь исследуемого участка в кв. см;
1 2 n S - площадь всей поверхности кожного покрова, в среднем равная общая
16120 кв. см.
5.8. Для малолетучих и водонерастворимых веществ следует учитывать возможность воздействия вещества после смены. С этой целью необходимо дополнительно проводить смывы вещества после душа. 5.9. Для определения реальной опасности вещества в условиях производства необходимо сопоставление экспериментально полученных пороговых доз с теми количествами вещества, которые могут попадать на кожу работающих в конкретных производственных условиях. Показателями реальной опасности (ПО) острой и хронической интоксикации вещества в конкретных производственных условиях могут служить отношения количества вещества, попавшего на стандартный участок кожи, к пороговым дозам при однократном и хроническом нанесении на кожу животных.
C C ПО = ------; ПО = ------, ac cut ch cut Lim Lim ac ch
где C — среднесменное количество вещества на стандартном участке в мг/кв. см. Чем больше единицы это соотношение, тем больше вероятность острого или хронического отравления. 5.10. Для клинического обоснования ПДУ загрязнений кожных покровов выбираются производства, где преимущественно имеет место кожный путь поступления вредного химического вещества. При наличии ингаляционного пути поступления концентрации химического вещества в воздухе рабочей зоны не должны превышать предельно допустимых уровней либо работающие применяют средства индивидуальной защиты органов дыхания. 5.11. Для медицинского осмотра отбираются группы рабочих согласно пункту 5.2. Осмотр специалистами и исследование функционального состояния отдельных органов и систем проводится в зависимости от характера биологического действия вещества.
Приложение N 1
МОДЕЛЬ «ПОТОВОЙ» ЖИДКОСТИ
- Натрий хлористый 2 г
- Калий хлористый 300 мг
- Кальций хлористый 40 мг
- Молочная кислота 1 г
- Мочевина 400 мг
- Аммоний сернокислый 350 мг
- Нашатырный спирт 1 мл
- Аспарагиновая кислота 200 мг
- Фенол чистый 80 мг
- Ацетон 30 мг
Перечисленные компоненты растворяются в 1 л дистиллированной воды и pH доводится до 4,5.
Приложение N 2
СПОСОБ НАНЕСЕНИЯ ВЕЩЕСТВ НА КОЖУ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ С ПОМОЩЬЮ КАМЕРЫ «КНИД-1»
Специальные затравочные камеры типа «КНИД-1» сделаны из нержавеющей стали, имеют продолговатую форму (два диффузора), общий объем 1,5 куб. м, снабжены оборудованием, позволяющим автоматически регулировать температуру и влажность воздуха, оснащены вытяжной и приточной вентиляцией, имеют испаритель с регулятором температуры для создания концентраций паров жидких и твердых веществ, а также оборудованы приборами, регистрирующими содержание кислорода и углекислого газа. За время затравки отсос воздуха несколько превышает его подачу и внутри камеры слегка понижается давление, поэтому в случае нарушения герметичности вредные вещества не поступают в помещение. Снаружи к камерам присоединяются разборные боксы для регулирования внешней температуры и отсоса воздуха. Кроме того, камеры снабжены установками, в которых фиксируются животные, что позволяет изучать изолированное поступление исследуемых веществ в организм как через кожу, так и через органы дыхания.
Приложение N 3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ИСПАРИВШЕГОСЯ
ЛЕТУЧЕГО ХИМИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА
После нанесения на выстриженную кожу спины животного, фиксированного в станке, точного количества изучаемого вещества этот участок кожи покрывается раструбом обычной стеклянной воронки, имеющей по бокам специально сделанные 4 отверстия диаметром 2-3 мм. Воронка плотно фиксируется на теле животного резиновой лентой. Затем воронка соединяется с поглотителем Рихтера (или какими-либо другими поглотителями) при помощи изогнутой под прямым углом стеклянной трубки, концы которой соединены резиновыми муфтами с одной стороны с горловиной воронки, а с другой с входным концом трубки поглотителя. После этого при помощи аспиратора (например, двух 5-литровых бутылей с водой) или водоструйного насоса начинается отсос воздуха с парами исследуемого вещества из-под воронки при объемной скорости 10-50 мл воздуха в мин. и т.д. В зависимости от целей эксперимента и летучего вещества продолжительность отсасывания воздуха из-под воронки может быть до 4-х часов. В течение опыта поглотители можно несколько раз заменить на новые, если необходимо изучить динамику испарения вещества с поверхности кожи. Количество испарившегося вещества определяется в поглотительном растворе химико-аналитическими или какими-либо другими методами. После окончания опыта производятся смывы с данного участка кожи, чтобы определить остаточное количество вещества. Из общей дозы, нанесенной на кожу, производится вычитание количества испарившегося вещества и оставшегося на коже. В итоге устанавливается количество вещества, поступившее в организм через кожу.
Приложение N 4
СПОСОБЫ
ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОЖИ
ПРИ ИЗУЧЕНИИ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ ВЕЩЕСТВА
- Оценка степени эритемы. Выраженность эритемы измеряется визуально или предпочтительнее с помощью колориметрических линеек С.В.Суворова и оценивается в баллах.
Интенсивность эритемы визуально Оценка эритемы по линейке С.В.Суворова (в баллах) 1. Отсутствие эритемы 0 2. Слабая (розовый тон) 1 3. Умеренно выраженная (розово-красный тон) 2 4. Выраженная (красный тон) 3 5. Резко выраженная (ярко-красный тон) 4
2. Оценка отека кожи животных.
Величина отека определяется путем измерения толщины кожной складки (в мм) при помощи толщиномера ТР-1-10.
Интенсивность отека Оценка отека (толщина кожной складки в мм) (в баллах) кролики свинки Отсутствие 0 0 0 Слабая до 0,5 до 0,3 1 Умеренная 0,6-1,0 0,4-0,6 2 Выраженная 1,1-2,0 0,7-1,0 3 Резко выраженная 2,0 1,0 4
Оценки степени эритемы и отека суммируются для каждого подопытного животного, после чего вычисляется средняя оценка выраженности раздражающего свойства вещества для группы экспериментальных животных.
Приложение N 5
«ПРОБИРОЧНЫЙ МЕТОД» —
ОЦЕНКА КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Опыты проводятся на мышах и крысах, которые помещаются в специальные домики с отверстиями для хвоста. Хвост погружается в неразведенную испытываемую жидкость на 2/3 длины. Для этого удобно применить стеклянную специальную пробирку с двумя отверстиями. В одно отверстие опускается хвост мыши с одетым на корень его отрезком резиновой трубки, который закрывает отверстие как пробкой. Через второе отверстие в пробирку наливается вещество и отверстие закрывается обычной пробкой. Можно применить и обычную пробирку, если создать необходимую герметичность для исключения попадания вещества через дыхательные пути животного.
Приложение N 6
СПОСОБЫ СМЫВА ВЕЩЕСТВА С КОЖНОГО ПОКРОВА
1 способ — «полива» — используется 30 мл смывающей жидкости для смыва с открытых частей тела. При этом ватой на пинцете, политой этой жидкостью, постепенно медленно вытирают участок кожи сверху вниз. На вату каждый раз поступает новая порция жидкости, которая смывает загрязнение с кожных покровов (в лоток или чашечку). Содержимое лотка или чашки сливается в баночку, куда помещается и вата, с помощью которой производится смыв, который затем химически анализируется. 2 способ — «обмыва» — жидкость, которую используют для смыва, наливают в фарфоровую чашку или лоток. Ватным тампоном, смоченным в смывающей жидкости, обмывают участок кожного покрова сверху вниз. При этом тампон несколько раз обмакивают в жидкость. В качестве держателя тампона используется пинцет или корнцанг. 3 способ — комбинированный, включает в себя элементы «полива» и «обмыва». Смыв начинают «обмывом» и заканчивают «поливом». Указанные 3 способа могут быть использованы для смыва с открытых участков кожи. 4 способ — заключающийся в том, что заранее приготовленным ватным тампоном, смоченным в смывающей жидкости, производится смыв с участка кожи. На одном и том же участке кожи по очереди используются не менее 3-х тампонов, которые складываются в стаканчики с притертыми крышками и затем исследуются как одна проба. Вес ватного тампона — 0,3 г. 5 способ — капельный экспресс-метод, который заключается в следующем: строится цветная колориметрическая шкала на фильтровальной бумаге. Кусочки бумаги, обработанные реактивом, избирательным для данного вещества и дающим цветную реакцию, прикладывают к участку кожного покрова. Сравнивают интенсивность и цвет пятна, полученного от контакта с загрязненным участком кожи, со стандартной шкалой.
Приложение N 7
(справочное)
Порог вредного действия вещества (острого и хронического) — минимальная доза нанесенного на кожу вещества, которая вызвала в адекватной статистической группе животных изменения, выходящие за пределы физиологических приспособительных реакций, или возникает скрытая (временно компенсированная) патология. Порог вредного действия характеризуется следующими признаками: — изменения достоверно (p < 0,05) отличаются от контроля и выходят за пределы физиологических колебаний показателя для данного вида животных и данного времени года; - достоверных (p < 0,05) изменений по сравнению с контролем нет, но наблюдаются скрытые нарушения равновесия с внешней средой, выявляемые, в частности, при помощи функциональных нагрузок; - изменения достоверно (p < 0,05) отличаются от контроля, находятся в пределах физиологической нормы, однако стойко сохраняются в хроническом эксперименте на животных (более 1 месяца).
Приложение N 8
ДАННЫЕ РАЗМЕРОВ ОБЩЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА (ПО Б.Н.ПОСТНИКОВУ)
Наименование областей Площадь Процентное соотношение к в кв. см общей поверхности тела Голова 500 3,12 лицо 6,1 волосистая часть головы 478 2,99
Туловище
шея спереди 240 1,50 грудь и живот 2900 18,00 19,50 шея сзади 200 1,25 спина 2560 16,00 17,25
Верхняя конечность
плечо 625 3,90 предплечье 450 2,80 8,95 x 2 = 17,9 кисть 360 2,25
Нижняя конечность
ягодица 400 бедро с ягодичной областью 1625 10,15 голень 1000 6,25 19,62 x 2 = 39,24 стопа 515 3,22
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
Министерства
здравоохранения СССР
Е.И.АНДРЕЕВА
5 октября 1979 г. N 11-6/37-22
Начальник Главного
санитарно-эпидемиологического
управления Министерства
здравоохранения СССР
В.Е.КОВШИЛО
7 сентября 1979 г. N 2060-79
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ АЭРОГЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ В ДЕТСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ СТАЦИОНАРАХ
Методические рекомендации разработаны Институтом общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Сысина АМН СССР (канд. мед. наук Э.Б.Боровик и канд. биол. наук Р.А.Дмитриева), при участии отдела Государственной экспертизы проектов и смет (заслуженный строитель РСФСР, инженер Л.С.Глаголев), Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям (З.Н.Дрожжева) и Главного санитарно-эпидемиологического управления (Н.Н.Лазикова) Министерства здравоохранения СССР. Настоящие Рекомендации уточняют и разъясняют действие нормативных документов СНиП II-60-75 «Планировка и застройка городов, поселков и сельских мест» и II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования». Рекомендации предназначены для органов санэпидслужбы, главных врачей лечебно-профилактических учреждений, архитекторов, инженеров и других специалистов, занимающихся вопросами проектирования, реконструкции и эксплуатации детских лечебных комплексов и отдельных корпусов.
- Введение
Исследования последних лет показали, что в детских стационарах наибольшее количество внутрибольничных заболеваний приходится на аэрогенные бактериальные и вирусные инфекции (стафилококковые, гриппозные, парагриппозные, респираторно-синцитиальные, аденовирусные, корь, ветряная оспа и др.). Внутрибольничные инфекции усугубляют течение основного заболевания, увеличивают материальные затраты на средние сроки лечения больных, ведут к нерациональному использованию больничных коек. Трудности борьбы с внутрибольничными инфекциями связаны с воздушно-капельным механизмом передачи, устойчивостью возбудителей аэрогенных инфекций к факторам окружающей среды, высокой восприимчивостью больных, отсутствием эффективных методов специфической профилактики, а также с несовершенством архитектурно-планировочных и санитарно-технических решений лечебных учреждений. Меры борьбы с внутрибольничными аэрогенными бактериальными и вирусными инфекциями должны включать широкий комплекс архитектурно-планировочных, санитарно-технических и противоэпидемических мероприятий в соответствии с главой СНиП II-69-78 и настоящими Рекомендациями.
2. Требования к выбору и организации участка
2.1. Детские больницы следует размещать на участках с наиболее благоприятными санитарными и природными условиями. 2.2. Участок для строительства детского лечебного учреждения необходимо отводить с учетом влияния смежных территорий. Предпочтительными являются участки, находящиеся вблизи зеленых массивов. 2.3. Участок детской больницы (корпуса) зонировать со строгим соблюдением функциональных и гигиенических требований. 2.4. Для детского корпуса (отделения), входящего в состав лечебного комплекса для взрослых, выделять отдельный участок и ограждать его. 2.5. При организации садово-парковой зоны детской больницы (корпуса) соблюдать принцип групповой изоляции детей. Количество прогулочных площадок должно соответствовать количеству палатных отделений. 2.6. Игровые площадки каждого отделения разделять посадками зеленых насаждений. Расстояния между площадками разных отделений должны быть не менее 3-х метров.
3. Требования к архитектурно-планировочным и санитарно-техническим решениям
3.1. Ориентация детских больниц (корпусов) должна обеспечить ежедневно не менее чем 3-часовую непрерывную инсоляцию палат. 3.2. В городских, центральных, районных больницах при наличии 60 и более детских коек последние рекомендуется размещать в отдельном корпусе, а при наличии 30 и менее детских коек — на 1 этаже главного корпуса в изолированной палатной секции. Секция должна иметь отдельный вход (выход) и быть непроходной для больных и персонала других отделений. При входе в детское отделение (секцию) проектировать шлюзы с приточной вентиляцией. 3.3. Архитектурно-планировочные решения лечебных комплексов должны исключать возможность пересечения потоков движения персонала, вновь поступающих больных и больных, находящихся на лечении, транспортировки чистого и грязного белья и т.д. 3.4. Палатное отделение должно быть обеспечено набором основных и вспомогательных помещений согласно СНиП II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования» и задания на проектирование. 3.5. При каждом отделении следует предусматривать помещения для матерей, дети которых находятся в отделении. Эти помещения следует размещать вне палатных отделений, обеспечив их удобными связями с комнатами для кормления детей. 3.6. При проектировании детских отделений многопрофильных больниц следует размещать в палатах со шлюзами для детей до 3-х лет — 100% коек; для детей от 3 до 7 лет — 50%, а для детей старше 7 лет — не менее 20% коек. 3.7. Недоношенных, новорожденных детей и детей до 1 года размещать в отдельных секциях, на каждые 8 коек предусмотреть самостоятельный отсек с организацией поста дежурной сестры. 3.8. При проектировании детских отделений в составе больниц, располагаемых в сельской местности, в палатах со шлюзами размещать не менее 1/3 коек от общего числа для лечения новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста. 3.9. Для детей до 1 года проектировать палаты не более чем на 2 кроватки, для детей старше 1 года — не более чем на 4 койки. 3.10. При проектировании детских хирургических отделений предусмотреть операционные и перевязочные отдельно для чистых и гнойных операций и манипуляций. 3.11. Детские больницы (отделения) оборудовать приточно-вытяжной вентиляцией и системами кондиционирования воздуха согласно СНиП II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования». 3.12. Организацию воздухообмена и распределения воздушных потоков решать с учетом «Инструктивно-методических указаний по организации воздухообмена в палатных отделениях и операционных блоках больниц», утвержденных заместителем Главного государственного санитарного врача СССР 7 июня 1977 г. N 1737-77. 3.13. Наружный воздух, подаваемый в системы приточной вентиляции и кондиционирования, очищать на фильтрах, рециркуляцию воздуха не допускать. 3.14. При использовании бактериологических фильтров из ткани Петрянова не допускать установку масляных фильтров в качестве первой ступени (грубой) очистки воздуха. 3.15. Воздуховоды систем приточной вентиляции (кондиционирования воздуха) после бактериологических фильтров выполнять из нержавеющей стали. 3.16. Во всех палатных отделениях предусмотреть помещения для обеззараживания детских игрушек.
4. Санитарно-противоэпидемические мероприятия
4.1. Каждый сотрудник, поступающий на работу в детское лечебное учреждение, проходит полный медицинский осмотр с обязательным участием отоларинголога и стоматолога, проведением бактериологического исследования мазков со слизистой носоглотки на наличие условно-патогенной флоры. 4.2. В каждом отделении должно быть выделено ответственное лицо (врач), проводящее осмотр медицинского персонала и матерей с целью своевременного выявления у них катаральных явлений верхних дыхательных путей и гнойничковых заболеваний кожи. При выявлении воспалительных процессов у отдельных лиц следует отстранять их от контакта с больными до полного выздоровления. 4.3. По графику, утвержденному главным врачом лечебного учреждения, 1 раз в квартал проводить обследование обслуживающего персонала на носительство патогенных стафилококков. Выявленные носители отстраняются от работы на период санации. 4.4. Всех больных, поступающих в приемное отделение, осматривает врач. Больных с гнойничковыми заболеваниями кожи, острыми респираторными заболеваниями, пневмониями следует размещать в боксированные отделения или в палаты со шлюзами, обследовать их на наличие патогенных стафилококков и респираторных вирусов (методом иммунофлуоресценции). 4.5. Главный врач лечебно-профилактического учреждения проводит учет и анализ всех случаев внутрибольничного инфицирования. При возникновении в стационаре внутрибольничных инфекций сообщает об этом в санэпидстанцию (района, города). Детальное расследование всех случаев проводят врач-эпидемиолог и санитарный врач по коммунальной гигиене санэпидстанции. На основании полученных материалов эпидрасследования главный врач лечебного учреждения разрабатывает комплекс мероприятий, направленный на предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций. 4.6. Санэпидстанция (района, города) один раз в месяц выборочно проводит бактериологический контроль воздуха, смывов со стен и предметов обихода в палатах (бактериологические исследования предусматривают определение общего количества микроорганизмов и коагулазоположительных стафилококков в 1 куб. м воздуха). Общая бактериальная обсемененность воздуха палат не должна превышать 1000 микробных клеток в 1 куб. м, коагулазоположительные стафилококки не должны содержаться в пробах воздуха и в смывах с предметов обихода. 4.7. Главный врач лечебно-профилактического учреждения должен осуществлять контроль за соблюдением режима работы в чистых перевязочных и операционных, не допускать проведения в них перевязок и операций больным с гнойно-воспалительными заболеваниями. 4.8. Медицинский персонал, матери и все лица, пребывающие в отделениях: хирургических, для недоношенных детей и детей раннего возраста, аллергологических, лейкозных, — должны в палатах носить 4-слойные марлевые маски, которые следует менять не реже 2 раз в смену. 4.9. Санация носителей патогенных стафилококков, обработка рук должны проводиться согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР N 720 от 31 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». 4.10. Обеззараживание воздуха помещений, поверхностей стен и предметов обихода в палатах следует проводить бактерицидными ультрафиолетовыми излучателями (ОБН-150, ОБН-200, ОБН-300, ОБН-350). Количество экранированных бактерицидных ламп рассчитывают, исходя из кубатуры помещения. На 1 куб. м помещения мощность ламп должна составлять 1 Вт. После облучения помещений бактерицидными лампами их следует тщательно проветривать. 4.11. Для обеззараживания воздуха в местах его перетекания в смежные помещения (в коридорах, на лестничных клетках) бактерицидные лампы устанавливаются над дверными проемами, в тамбурах боксов, полубоксов, шлюзах палат, на площадках лестничных клеток.
