«Методические рекомендации по организации мер борьбы со стронгилоидозом и его профилактики» (утв. Минздравом СССР 14.01.1986 N 28-6/1) «Унифицированная методика контроля токсичности серийно выпускаемых полимерных изделий медицинского назначения однократного применения» (утв. Минздравом СССР 27.11.1985)

Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. Письмо Минздрава РФ от 31.03.1999 N 2510/3546-99-32. Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного Управления
карантинных инфекций
В.П.СЕРГИЕВ
14 января 1986 г. N 28-6/1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕР БОРЬБЫ СО СТРОНГИЛОИДОЗОМ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ

Методические рекомендации составлены ордена Трудового Красного Знамени институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского, кафедрой тропических болезней Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей Минздрава СССР, Киевским н/и институтом эпидемиологии, микробиологии, паразитологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского Минздрава УССР, Ростовским н/и институтом медицинской паразитологии Минздрава РСФСР, Азербайджанским н/и институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. С.М. Кирова Минздрава Азербайджанской ССР.

ВВЕДЕНИЕ

Стронгилоидоз — гельминтоз, вызываемый круглым гельминтом Strongyloides stercoralis или кишечной угрицей. Инвазия занимает особое место среди многочисленных кишечных гельминтозов многообразием нарушений, вызываемых паразитами в организме человека; нередко тяжестью клинических проявлений; хроническим течением.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МОРФОЛОГИИ И БИОЛОГИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Возбудитель стронгилоидоза — мелкая прозрачная нитевидная нематода с нежной поперечной исчерченностью покровов. Самка — размером 2,2 мм в длину и 0,07 мм в ширину. Паразитирует в просвете либеркюновых желез обычно в двенадцатиперстной кишке, но при интенсивных инвазиях — по всей тонкой кишке, в слепой и ободочной, в отдельных случаях паразит проникает в желчные и панкреатические ходы. Самка откладывает на дно либеркюновых желез яйца, из которых там вылупляются рабдитовидные личинки длиной 0,1-0,3 мм, характеризующиеся двойным расширением пищевода, занимающего одну четверть длины тела личинки. Передний конец их тела — тупой, задний — заостренный. Посредине тела находится крупный половой зачаток. Личинки проникают в просвет кишечника и с фекалиями выделяются во внешнюю среду, где развиваются или прямым путем, когда рабдитовидные личинки через 1-4 дня превращаются в филяриевидные (инвазионные) длиной 0,5 мм с пищеводом, равным половине длины тела личинки, или непрямым, когда указанные выше личинки превращаются в свободноживущее поколение и в почве могут давать новые генерации рабдитовидных личинок. Развитие может идти и по смешанному типу. Инвазионные личинки проникают в организм человека как через кожу, так и через рот, с пищей и водой, но в обоих случаях они мигрируют по большому и малому кругам кровообращения. Развитие личинок во взрослых паразитов в организме человека происходит за 17-27 суток. При запорах, дивертикулах кишки, снижении иммунной защиты организма под действием глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевой терапии, а также при врожденных иммунодефицитах, превращение рабдитовидных личинок в филяриевидные происходит непосредственно в кишечнике с развитием аутосуперинвазии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Стронгилоидоз широко распространен в странах с жарким и влажным климатом (в южных и юго-восточных районах Азии, в Африке и тропической зоне Америки). Пораженность населения в этих местностях достигает 25% и выше. Долгое время считали стронгилоидоз болезнью тропических стран. За последние десятилетия выявлено значительное его распространение и в умеренной зоне, в частности, на территории Европы. Регистрируется стронгилоидоз почти во всех климатических зонах нашей страны. Основный источником инвазии является больной стронгилоидозом человек. Роль собак в распространении стронгилоидоза, очевидно, очень мала. Есть основания предполагать о возможной заражаемости населения свиным стронгилоидозом. При свином стронгилоидозе (возбудитель S. ransomi) с фекалиями выделяются не личинки, а яйца, содержащие личинок, которые спустя 2-3 часа вылупляются из яиц. Превращение рабдитовидных личинок S. stercoralis в инвазионных филяриевидных личинок может происходить в фекалиях и почве при достаточной влажности и температуре в диапазоне от +10 до +40 град. C. Температурный оптимум для их развития — 26-28 град. C, нейтральная или слабощелочная среда почвы. В этих условиях созревание рабдитовидных личинок до инвазионной стадии происходит в течение 24-48 часов. Длительность жизни филяриевидных личинок во внешней среде при благоприятных условиях — 3-4 недели. При высыхании почвы и фекалий, а также при температуре ниже 0 град. C личинки быстро погибают. Активной миграционной способностью в почве инвазионные личинки стронгилоидес не обладают ни в вертикальном, ни в горизонтальном направлениях. Рассеиванию личинок во внешней среде способствует загрязнение человеком почвы фекалиями, разнос их дождевыми и талыми водами. Личинки стронгилоидес могут развиваться и хорошо сохраняться и в воде. Заражение стронгилоидозом происходит при соприкосновении с почвой: ходьба босиком, лежание на земле без подстилки, выполнение сельскохозяйственных и земляных работ, а также употребление в пищу овощей, зелени, ягод и фруктов, загрязненных инвазионными личинками возбудителя стронгилоидоза. В СССР на отдельных территориях отмечается диффузная микроочаговость — наличие единичных случаев заболеваний, не связанных друг с другом. Регистрируются семейные микроочаги с поражением стронгилоидозом 2-3 и более членов одной семьи. В зонах с теплым и влажным климатом имеются очаги с массовой пораженностью населения. Основные контингенты, среди которых могут выявляться случаи стронгилоидоза: 1) сельские жители, связанные с сельскохозяйственными земляными работами; при этом выявляют микроочаговое (в отдельных жилых усадьбах) или даже очаговое (с охватом значительного числа домовладений населенного пункта) распространение стронгилоидоза; 2) умственно больные — хроники и умственно отсталые дети, у которых резкое снижение или полное отсутствие гигиенических навыков, гео- и копрофагия способствуют интенсивному заражению их стронгилоидозом; 3) лица, возвратившиеся в СССР после работы в тропических странах, а также жители этих стран, проходящие обучение или стажирование в СССР. Стронгилоидоз может возникать и среди определенных профессиональных групп: а) подземных горнорабочих на шахтах, где микроклимат подземных выработок благоприятствует созреванию личинок кишечной угрицы, в частности, в угольных шахтах, где при оптимальных параметрах температуры воздуха и влажности почвы шахтные воды слабощелочные и щелочные, а концентрация солей натрия и калия не выше 7,5 мг/л и общего железа не выше 2 мг/л; б) землекопов; в) работников кирпичных заводов.

ПАТОГЕНЕЗ

Личиночные стадии S. stercoralis вызывают выраженное сенсибилизирующее действие на организм человека. Одним из проявлений этого действия является эозинофилия крови. Во время миграции личинок в различных органах обнаруживаются эозинофильные инфильтраты. В этот период ими оказывается и травмирующее воздействие (мелкие кровоизлияния в органах). Взрослые особи, повреждая слизистую оболочку кишечника, вызывают катаральные изменения в ней и способствуют развитию эрозий, поверхностных изъязвлений, вторичного воспалительного процесса. Воспалительный процесс из двенадцатиперстной кишки может распространиться через общий желчный проток в желчный пузырь, желчные ходы с развитием бактериального инфицирования желчевыделительной системы. Постоянное раздражение нервных окончаний возбудителями влечет за собой появление рефлекторных спастических болей в кишечнике, дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Стронгилоидозная инвазия отягощает течение различных инфекционных и других болезней, послеоперационного периода.

КЛИНИКА

В опытах по самозаражению инкубационный период составляет 15-20 дней. Клинически выделяют две стадии заболевания: раннюю (миграционную) и хроническую (кишечную). Начало заболевания, часто острое, с повышением температуры, характеризуется появлением недомогания, неопределенных болей в животе, кашицеобразного стула. В течение первой недели заболевания появляется сухой болезненный приступообразный кашель, чаще по ночам; эксудативная или полиморфная розеолезно-макулярная сыпь в различных участках кожи, сопровождающаяся ощущением жжения или зуда; иногда одутловатость лица; небольшое увеличение печени. На второй неделе при анализе крови появляется лейкоцитоз в пределах 13000-19500 и эозинофилия 10% — 12%. Весьма характерно быстрое нарастание эозинофилов до 30-60%. Рентгенологически могут выявляться летучие эозинофильные инфильтраты в легких, отмечается увеличение лимфатических узлов, конъюнктивит, явления катара верхних дыхательных путей, эпизодическое появление слизи и крови в кале. В целом, для ранней и миграционной стадии стронгилоидоза наиболее характерными являются лихорадка, кожный зуд, крапивница, местные аллергические отеки, эозинофилия крови, увеличение печени, летучие эозинофильные инфильтраты в легких. В хронической (кишечной) стадии клиническая картина стронгилоидоза крайне полиморфна. Наиболее часты различные болезненные явления со стороны органов пищеварения; боли в животе различной интенсивности и локализации, которые могут симулировать язвенную болезнь, холецистит, гастродуоденит, а также являться симптомами этих болезней, вызванных стронгилоидозом; изменение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота; поносы со слизью и даже с кровью или симптомы, напоминающие энтероколит, неспецифический язвенный колит. При пальпации отмечается болезненность различных участков живота, иногда увеличение печени. Важное место в клинике стронгилоидоза занимают различные признаки аллергии — рецидивирующая крапивница, отек Квинке, кожный зуд с появлением припухлости в виде валиков на месте расчесов кожи, зуд в области ануса; конъюнктивит, реже — астмоидный бронхит. Наиболее часто наблюдается высокая эозинофилия крови (от 20 до 80%). Могут быть нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем: головные боли, головокружение, тахикардия или брадикардия, гипо- или гипертензия, различные симптомы неврастении и психостении. Особенно характерной для хронической стадии кишечного стронгилоидоза является триада: желудочно-кишечные расстройства, рецидивирующая крапивница и высокая эозинофилия крови. Однако следует иметь в виду, что иногда тяжелые формы стронгилоидоза могут протекать без высокой эозинофилии. При длительном течении болезни иногда возникает вторичная анемия, обычно умеренно выраженная. При анализе желудочного сока отмечается пониженная, реже повышенная его кислотность. В дуоденальном соке — личинки гельминтов, увеличение количества слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток. Рентгенологическое исследование выявляет признаки дискинезии двенадцатиперстной кишки, гастродуоденита, иногда язвы двенадцатиперстной кишки. Явления эрозивно-язвенного гастродуоденита подтверждаются гастродуоденоскопией. При ректороманоскопии нередко обнаруживаются симптомы катарально-геморрагического и эрозивного проктита. При тяжелых формах стронгилоидоза понос становится непрерывным, стул приобретает гнилостный запах, содержит много остатков непереваренной пищи, слизь и кровь. Наступает обезвоживание организма, анемия, кахексия. Внутрикишечная аутосуперинвазия с миграцией филяриевидных личинок из кишечника в систему воротной вены и в малый круг кровообращения может повлечь за собой развитие гранулематозного гепатита с жировой дистрофией гепатоцитов, холестазом и обнаружением личинок в пунктате или срезах печени; бронхопневмонии с выделением мокроты, содержащей личинки паразитов. Наличие затяжной и высокой эозинофилии и других проявлений аллергии, вызванной самыми различными агентами, нередко служит основанием для назначения больным стероидных гормонов. Эти гормоны, подавляя иммунитет, могут способствовать гиперинвазии и развитию тяжелого язвенного энтероколита с нарушением всасывания, истощением, обезвоживанием, тяжелой вторичной анемией и возможностью летального исхода.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Вследствие большой пестроты и многообразия клинических проявлений болезни клиническая диагностика стронгилоидоза трудна. Окончательный диагноз стронгилоидоза можно поставить только на основании обнаружения личинок возбудителя в фекалиях или в дуоденальном содержимом, реже в мокроте. Исследование фекалий и дуоденального содержимого следует проводить только в свежевыделенном виде. Обычные методы исследования фекалий, в связи с особенностями биологии паразита, при исследовании на стронгилоидоз неприемлемы. Необходимо использование специального метода Бермана или его модификаций. При модификации метода Бермана Шульманом и Москаленко в воронку наливают воду температуры 38-40 град. и помещают в сетку 20 г фекалий (чем большее количество материала берется для исследования, тем выше число положительных результатов). Жидкость рекомендуют спускать после 2-часовой экспозиции. По модификации Кулиева на нижний конец воронок надевают обычные детские резиновые соски. Воронки ставят в 100-200 мл стаканы или в литровые стеклянные банки, в стаканы или банки наливают воду, подогретую до 45 град., до такого уровня, чтобы резиновые соски были погружены в воду. На 2-слойную марлю, которой накрывают металлические сетки, вставленные в воронку, помещают 5-10 г фекалий. В стакан доливают воду до такого уровня, чтобы фекалии были погружены в нее. Деревянной палочкой фекалии тщательно размешивают, личинки из фекалий мигрируют в воду и скапливаются в сосках. В течение 40-60 минут 2-3 раза пинцетом делают несколько нажимов на резиновые соски для ускорения осаждения личинок на дно. По истечении 40-60 минут фекалии с марлей выбрасывают в обеззараживающий раствор или сжигают. Металлическую сетку обеззараживают путем кипячения. Пинцетом зажимают резиновую соску в конце воронки, наклоняют ее и сливают надосадочную жидкость. Осадок пипеткой переносят на предметные стекла и просматривают под малым увеличением микроскопа. Исупов и Прохоров предложили использовать металлическую сетку, помещенную в стеклянную мазевую баночку. На сетку помещают 3-4 г фекалий, которые покрываются водой, подогретой до 40 град. Через 30 мин. сетку с фекалиями удаляют, а жидкость центрифугируют или отстаивают 10-15 минут, и исследуют осадок. При подозрении на стронгилоидоз в случае отрицательного результата при однократном исследовании необходимо проводить повторные анализы по методу Бермана или его модификациям до 3-5 раз с промежутками в 5-7 дней, а еще лучше сочетать их с исследованиями дуоденального содержимого. Дуоденальное содержимое и желчь (порции А, В, С) получают обычным путем при помощи зондирования. Для порции В рекомендуется обязательно получать рефлекс желчного пузыря введением через зонд 33% раствора сернокислой магнезии. Из исследуемой жидкости сначала выбирают и просматривают под микроскопом плавающие в ней хлопья, а затем смешивают ее с равным количеством серного эфира. Смесь тщательно взбалтывают и центрифугируют 10-15 минут при 1500 об./мин. Надосадочную жидкость сливают, а весь осадок исследуют под микроскопом. При исследовании на наличие личинок стронгилоидес мокроты ее необходимо смешать в колбочке с равным количеством 0,5% раствора едкого натра или калия, встряхивать в течение 5 минут, слегка нагреть на водяной бане, центрифугировать 5-10 минут при 1500 об./мин. и исследовать осадок под микроскопом. При проведении массовых обследований на стронгилоидоз в интенсивных очагах его Шульман, а также Супряга, Плюшева и другие рекомендуют использовать предложенные по принципу Врумта упрощенные методы выявления личинок гельминтов, основанные на их положительном гидротаксисе. По их модификациям 5 г фекалий отбирают в стеклянные или парафинированные стаканчики и заливают 10-15 мл обычной водопроводной воды комнатной температуры. Через 20 минут воду сливают в чашку Петри и исследуют под микроскопом.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее эффективным препаратом для лечения стронгилоидоза является минтезол (тиабендазол). При его отсутствии можно использовать декарис (левамизол). Для контроля за эффективностью лечения (освобождения от инвазии) больной должен находиться на диспансерном наблюдении в течение 3-х месяцев. Ему проводят трехкратные (при отрицательных первых двух анализах) с 1-2-дневными интервалами контрольные исследования фекалий методом Бермана с дополнительным <> исследованием дуоденального содержимого через 1-2-3 месяца после завершения лечения. При отрицательных результатах всех исследований больной снимается с учета. При положительных результатах исследований повторное лечение проводить не раньше чем через 3 месяца после первого лечения.

<> Если стронгилоидоз у больного был выявлен только при помощи дуоденального зондирования, а исследования фекалий давали отрицательный результат.

Если после освобождения от инвазии у больного сохраняются еще отдельные клинические проявления, он остается на диспансерном наблюдении до их исчезновения.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ СО СТРОНГИЛОИДОЗОМ

Оздоровительная работа должна проводиться комплексно и одномоментно во всех эпидемиологически связанных очагах.

а) Лечебно-профилактические мероприятия

Необходимо активное выявление больных стронгилоидозом для своевременного проведения им лечения, оздоровления микроочагов и очагов и предупреждения дальнейшего распространения инвазии. Объем и методика обследования населения на стронгилоидоз зависят от экстенсивности и интенсивности распространения инвазии на разных территориях республики и в разных районах должны варьироваться от обследования определенных групп населения, среди которых выявление стронгилоидоза наиболее вероятно, до обследования всего населения поселков, городов, районов страны. В первую очередь на всей территории страны следует обследовать специальным методом на стронгилоидоз лиц, имеющих клинические показания: с жалобами аллергического характера — рецидивирующая крапивница, повышенная или высокая эозинофилия крови, причем, как при наличии симптомокомплекса этих проявлений, так и при наличии хотя бы одного из них (рецидивирующая крапивница или высокая эозинофилия крови неизвестной этиологии и др.); с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря; с жалобами со стороны нервной системы. Обследоваться должны лица с указанными проявлениями, выявленные в стационарах или при амбулаторном посещении врачей различных специальностей. В очагах стронгилоидоза должны быть целенаправленно обследованы стационарные и амбулаторные больные. Повсеместно должны обследоваться на стронгилоидоз больные в стационарах и амбулаторные больные, если они прибыли или жили раньше в очагах этой инвазии, а также лица, которым предполагается лечение цитостатическими препаратами или глюкокортикоидами. При нераспознанном стронгилоидозе эта терапия, как указывалось выше, может привести к генерализации инвазии и летальному исходу. Все эти обследования проводятся лабораториями лечебно-профилактических учреждений. При поступлении на работу и в последующем не реже 1 раза в год должны обследоваться на стронгилоидоз подземные горнорабочие на шахтах, где микроклимат подземных выработок и химический состав грунта и шахтных вод благоприятствует созреванию личинок кишечной угрицы; землекопы, работники кирпичных заводов; лица, прокладывающие туннели и др. (проводятся лабораториями медсанчастей горнопромышленных предприятий). С целью недопущения заноса инвазии в психиатрические больницы, психо-неврологические диспансеры и интернаты, в дома для умственно отсталых детей все, направляемые в указанные учреждения, должны предварительно трехкратно обследоваться на стронгилоидоз. При экстренных поступлениях — в первые дни нахождения в этих учреждениях. Обследованию также подлежат больные-хроники после временного пребывания их у родственников. В последующем они должны обследоваться не реже 1 раза в год. Ежегодному обследованию должны подвергаться также персонал этих учреждений и родственники больных. Обследования проводятся лабораториями больниц и психо-неврологических диспансеров, а в интернатах и домах для умственно отсталых детей забор осуществляется медперсоналом, а исследования — лабораториями СЭС. По клиническим показаниям трехкратно следует обследовать на стронгилоидоз лиц, возвратившихся в СССР из тропических стран, а также граждан, прибывших на территорию нашей страны из стран, эндемичных по стронгилоидозу (обследования проводятся клинико-диагностическими лабораториями). Там, где выборочным обследованием населения установлена пораженность стронгилоидозом выше одного процента, должны проводиться плановые обследования. В первую очередь обследовать все сельское население, а затем городских жителей, имеющих приусадебные участки, где создаются условия для воспроизводства возбудителя инвазии. Обследования проводятся лабораториями общей лечебной сети под контролем и методическим руководством СЭС. В случае выявления инвазированных кишечной угрицей следует трехкратно обследовать членов их семей, а в сельской местности и население соседних жилых усадеб (ближайшие 20-30 дворов, имеющих бытовой контакт). Все выявленные больные подвергаются лечению и берутся на диспансерное наблюдение общей лечебной сетью (терапевтом, педиатром, работниками сельских участковых больниц, фельдшерских пунктов и, прежде всего, врачом кабинета инфекционных заболеваний). Все инвазированные кишечной угрицей лица, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, подлежат лечению в условиях стационара. При выявлении большого числа больных стронгилоидозом в коллективе их лечение организуют на месте под врачебным наблюдением. Обязательным условием является одномоментное проведение лечения всех инвазированных лиц и проведение контрольных исследований. Работники санэпидстанций проводят эпидобследование очагов, осуществляют общее руководство и контроль за проведением оздоровительных мероприятий и организуют санитарно-профилактические противостронгилоидозные мероприятия.

б) Санитарно-профилактические мероприятия

Одновременно с лечебными мероприятиями необходимо проводить мероприятия по охране внешней среды от загрязнения личинками стронгилоидес и обеззараживанию загрязненной почвы и фекалий. Для предупреждения загрязнений почвы личинками стронгилоидес в каждой усадьбе должны быть построены благоустроенные уборные, отвечающие всем санитарным требованиям. Необходимо запрещать использование для удобрения приусадебных участков человеческих испражнений и свиного навоза. В шахтах, туннелях, где имеются условия для развития личинок стронгилоидес, загрязненные участки необходимо обрабатывать поваренной солью из расчета 500 г — 1 кг на 1 кв. м поверхности. При исследовании почвы в микроочагах стронгилоидоза, а также в шахтах необходимо дифференцировать обнаруживаемые в ней личинки нематод; при этом следует учесть, что в почве обычно присутствуют в большом количестве свободноживущие личинки нематод, непатогенные для человека. Одним из дифференциально-диагностических признаков рабдитовидных личинок S. stercoralis является отсутствие у них клапанов в расширении пищевода. У личинок почвенных нематод в заднем бульбусе четко выражен клапан, имеющий вид «якоря». У личинок почвенных нематод, имеющих прямой цилиндрический пищевод, стома вооружена копьем, всегда отсутствующим у филяриевидных личинок S. stercoralis. Фекалии, выделенные во время лечения, следует обрабатывать крутым кипятком (перемешивая, из расчета на 1 часть фекалий 2 части кипятка), 3% раствором карбатиона (в отношении 1:1) или хлорной известью (200 г на содержимое горшка). Выдерживать в течение часа. В местах жительства больных до снятий их с диспансерного наблюдения стульчаки уборных и почву вокруг уборных, помойниц, мусоросборников следует обезвреживать сухой хлорной известью из расчета 1 кг на 1 кв. м или 50% раствором хлорной извести. В указанных участках почву можно также заливать крутым кипятком или засыпать технической поваренной солью из расчета 1 кг на 1 кв. м. Территорию микроочагов тщательно очистить от фекальных загрязнений с последующей обработкой почвы загрязненных мест технической поваренной солью из расчета 0,5-1 кг на 1 кв. м. поверхности. В психиатрических больницах и интернатах (в отделениях для хроников), ввиду особенностей поведения больных, вышеуказанное обеззараживание территории должно проводиться ежедневно. В холодный период года, когда отсутствуют условия для передачи инвазии, обработка почвы не проводится. При оздоровлении микроочагов стронгилоидоза, выявленных в благоустроенных домах, проведение деинвазионных мероприятий внешней среды не требуется, так как благодаря наличию канализации не происходит загрязнения внешней среды личинками паразита в окружении больного. В период дегельминтизации больных в организованных коллективах проводится влажная уборка помещений раствором Люголя, для мытья рук больным и персоналу также можно использовать р-р Люголя (водный раствор йода в йодистом калии в концентрации 1:2:100). Для проведения исследований фекалий в лабораториях необходимо соблюдать меры предосторожности. Лаборанты должны работать в резиновых перчатках. При попадании инвазионного материала на открытые участки тела, одежду, лабораторную мебель и т.д. необходимо немедленно протереть эти места раствором Люголя, который вызывает моментальную гибель личинок гельминта. Предметные стекла, пробирки, воронки и другие предметы, подвергающиеся загрязнению инвазионным материалом, необходимо обеззараживать кипячением или выдерживанием в течение 5 часов в 5% растворах фенола, лизола или 2% растворе креозола.

в) Санитарно-просветительная работа

Успех работы по борьбе со стронгилоидозом возможен только при условии широкого ознакомления населения с путями передачи инвазии и мерами ее профилактики. С этой целью медицинским работникам всех специальностей следует проводить санитарно-просветительную работу во всех ее формах. Особое внимание обратить на меры индивидуальной профилактики: избегать хождения босиком; лежания на земле без подстилки; мыть и обдавать кипятком овощи, зелень, ягоды, фрукты, употребляемые в пищу в сыром виде; пить только кипяченую воду; мыть руки после работы на огороде и фруктовом саду, чистки картофеля и других овощей, после земляных работ. Периодически следует проверять усвоение знаний и навыков населением.

г) Подготовка кадров

Учитывая слабую осведомленность медицинских работников о стронгилоидозе, необходимо постоянное повышение квалификации медицинских работников всех специальностей в области клиники, диагностики, лечения, эпидемиологии и профилактики стронгилоидоза (доклады и лекции на обществах, конференциях, семинарах, подготовка на рабочих местах). Особое внимание обратить на освоение лаборантами специальных методов лабораторной диагностики стронгилоидоза и подготовку участковых врачей и среднего медицинского персонала по вопросам клиники и профилактики инвазии.

УТВЕРЖДЕНА
Начальником Управления
по внедрению новых
лекарственных средств
и медицинской техники
Э.А.БАБАЯНОМ
27 ноября 1985 г.

УНИФИЦИРОВАННАЯ МЕТОДИКА
КОНТРОЛЯ ТОКСИЧНОСТИ СЕРИЙНО ВЫПУСКАЕМЫХ ПОЛИМЕРНЫХ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Контрольные методики на серийно выпускаемые изделия медицинского назначения разрабатываются головной организацией Минздрава СССР по токсикологическим испытаниям Всесоюзным научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники, утверждаются Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники и являются обязательным приложением к техническим условиям на конкретные виды продукции. 1.2. Настоящий раздел сборника содержит унифицированную методику для контроля токсичности ряда серийно выпускаемых изделий, разработанную с целью удобства пользования контрольными лабораториями предприятий. 1.3. Методика распространяется на следующие серийно выпускаемые полимерные изделия: — системы инфузионные, трансфузионные, эксфузионные (методика контроля утв. 30.03.78); — шприцы инъекционные (методика контроля утв. 30.03.78); — иглы для родничковой пункции (методика контроля утв. 10.08.79); — катетеры внутривенные, эпидуральные, пупочные детские, желудочные детские, носовые детские, кишечные (методика контроля утв. 21.05.80); — контейнеры и их комплекты для взятия, транспортировки, хранения и переливания крови и ее компонентов типа «Компопласт» и «Гемакон» (методика контроля утв. 26.06.85); — диализаторы одноразовые типа ДИП (методика контроля утв. 29.08.83); — магистрали кровопроводящие типа МК (методика контроля утв. 29.08.83); — флаконы для кровезаменителей (методика контроля утв. 29.08.83); — фильтры крови типа ФК (методика контроля утв. 24.05.83); — оксигенаторы типа «Север» (методика контроля утв. 29.08.83). 1.4. Контроль токсичности изделий осуществляется заводом-изготовителем. 1.5. Испытываются изделия, изготовленные и простерилизованные согласно действующей НТД, прошедшие этапы маркировки.

Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1.5. Понятие «партия изделий».
1.5.1. Партией радиационно стерилизованных изделий считается такое их количество, которое простерилизовано за сутки. 1.5.2. Партией контейнеров типа «Гемакон» считается количество контейнеров, заполненных консервантом крови «Глюгицир» одной партии и простерилизованных паровым методом за сутки. 1.5.3. Партией флаконов считается количество изделий, заполненных одним видом кровезаменителей одной и той же партии.

2. ПОРЯДОК ОТБОРА ИЗДЕЛИЙ

2.1. Количество отбираемых на испытания образцов для контроля готовой продукции составляет 0,1% от партии, но не менее того количества образцов, которое указано в табл. 1 настоящего раздела. 2.2. Порядок отбора. Изделия отбираются в равном количестве в начале, середине и в конце изготовления партии. Если изделие стерилизуется паровым методом, то образцы отбираются от разных стерилизаторов. 2.3. Периодичность отбора образцов.
2.3.1. В период освоения промышленного выпуска изделий, а также в течение первых трех лет серийного выпуска испытаниям подвергается каждая партия изделий. 2.3.2. По истечении трех лет серийного выпуска, если изделия трех партий подряд окажутся нетоксичными, то санитарно-химическим и гемолитическим испытаниям (если они предусмотрены методикой) подвергается каждая партия изделий, а собственно токсикологическим — каждая десятая партия. 2.3.3. В дальнейшем при стабильной технологии производства и качества выпускаемых изделий, подтвержденных документально, проводятся испытания каждой 25-й партии изделий. 2.3.4. При получении отрицательного результата испытаний контролю токсичности подвергаются последовательно подряд три партии изделий. 2.3.5. При получении положительных результатов по п. 2.3.4 контроль осуществляется по п.п. 2.3.2, 2.3.3.

3. УСЛОВИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ЭКСТРАКТОВ ИЗ ИЗДЕЛИЙ

3.1. Экстракты из изделий готовятся в соответствии с табл. 1.

Таблица 1

УСЛОВИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ЭКСТРАКТОВ ИЗ ИЗДЕЛИЙ

Вид изделия Коли- Модельная Соотно- Темпе- Экспо- Особенности

                 чество   среда    шение    ратура,  зиция,     экстракции                      образ-            S кв. см град. C  ч                                          цов               - ------                                                                       V куб. м                                                                                                                           1          2        3         4         5      6            7                                                                                           1. Системы       10   Дистилли-           70 +/- 1   24   Заполняется          взятия крови          рованная                            полностью                                  вода                                                                                                                                    2. Системы        3   -"-                 70 +/- 1   24   -"-                 

переливания крови

3. Шприцы <> 2-20 -«- 70 +/- 1 24 -«-

  5. Катетеры,          -"-        1:1      70 +/- 1   24   Катетер разрезать    контактирующие                                            на две половины      с кровью и                                                вдоль длины         

внутренними средами орга- низма <*>

  6. Контейнеры     3   -"-                 70 +/- 1   24   Заполняется 100      типа                                                      куб. см дистил-      "Компопласт"                                              лированной воды                                                                при объеме кон-ра                                                              500 и 50 куб. см,                                                              при объеме кон-ра                                                              300 куб. см.                                                                   Контейнеры                                                                     выдерживаются в                                                                горизонтальном                                                                 положении                                                                                           7. Контейнеры     3   Консервант 5:1      110             Автоклавирование     "Гемакон"             "Глюгицир"          30 мин.                                                                                                             8. Диализаторы    3   Дистилли-           40 +/- 1    3   Стендовые            типа ДИП              рованная                            испытания                                  вода                                                                                                                                    9. Магистрали     3   -"-                 40 +/- 1    3   -"-                 

кровопроводя- щие типа МК

  10. Флаконы       9   -"-                                 Заполняются в        для крове-                                                условиях             заменителей                                               производства                                                                                        11. Фильтры       3   Дистилли-           70 +/- 1   24   Каждое изделие       крови типа ФК         рованная                            заливается                                 вода                                800 куб. см воды                                                               и полностью                                                                    погружается в воду                                                                                  12. Оксигена-     3   -"-                 40 +/- 1    3   Стендовые            торы типа                                                 испытания           

«Север»

Примечание:
<> В зависимости от емкости. Общий объем экстракта должен быть не менее 20 мл.

<*> Количество образцов определяется объемом вытяжки для испытаний

S
(50 куб. см) соотношением — = 1 кв. см/куб. см и рассчитывается по формуле:

V

                                      S                                       общ                                  n = ----,                                       S                                        1

где:
S — суммарная поверхность всех отобранных катетеров, 50 кв. см; общ
S — поверхность одного катетера (внутренняя и наружная, кв. см). 1

                          S  = 3,14 x d x el x 2.                           1

3.2. Экстрагентом для всех видов изделий, за исключением контейнеров типа «Гемакон», является дистиллированная вода, полученная с соблюдением правил асептики (Гос. фармакопея СССР, изд. X, 1968, с. 107). Экстрагентом для контейнеров типа «Гемакон» является консервант «Глюгицир». 3.3. Способы экстрагирования.
3.3.1. Системы взятия и переливания крови, шприцы, флаконы для кровезаменителей, контейнеры типа «Компопласт» перед испытаниями заливаются дистиллированной водой в соответствии с условиями, указанными в табл. 1. 3.3.2. Экстракт из контейнеров типа «Гемакон» готовится следующим образом. В один из стерилизаторов одновременно с изделиями помещается герметичный стеклянный сосуд с консервантом данной партии в количестве не менее 250 мл, который используется в дальнейшем для заполнения пустых емкостей в многокамерных контейнерах, а также для контроля в токсикологическом эксперименте. Для приготовления экстрактов из многокамерных контейнеров в каждую из не заполненных консервантом дополнительных емкостей, независимо от их числа (для 2-, 3- и 4-камерных контейнеров типа «Гемакон»), заливается через надрез, сделанный на соединяющей емкости трубке, по 50 мл консерванта «Глюгицир», полученного, как указано в предыдущем абзаце. Затем трубка пережимается зажимом ниже надреза (ближе к мешку), после чего контейнеры выдерживаются в горизонтальном положении при комнатной температуре (18-20 град. C) в течение 24 часов. 3.3.3. Для приготовления экстрактов из катетеров, игл для родничковой пункции, фильтров крови типа ФК отобранные изделия помещаются в стеклянные колбы с притертыми пробками, заливаются дистиллированной водой и термостатируются в соответствии с условиями, приведенными в табл. 1. 3.3.4. Контрольным раствором является дистиллированная вода, на которой готовятся экстракты. 3.3.5. Диализаторы типа ДИП, магистрали кровопроводящие типа МК, оксигенаторы типа «Север» испытываются в стендовых условиях. 3.3.6. Вытяжки из диализаторов готовятся при испытаниях на стенде по схеме, представленной на рис. 1 (не приводится). Приготовление вытяжки проводится в следующей последовательности: а) через полость диализата пропускается дистиллированная вода со скоростью 500 +/- 50 мл/мин. при вакуумическом давлении не более 7 кПа и температуре 40 +/- 1 град. C; б) диализатор промыть 2 л дистиллированной апирогенной воды со скоростью 200 +/- 20 мл/мин. в режиме слива через кровопроводящую полость; в) свободные концы магистралей (входной и выходной) помещаются в резервуар с 2 л дистиллированной апирогенной воды, которая с помощью роликового насоса в режиме рециркуляции перемещается через кровопроводящую полость с расходом 200 +/- 20 мл/мин. в течение 3 часов. Испытаниям подвергается 1 л вытяжки от каждого ДИПа. 3.3.7. Вытяжки из магистралей и оксигенатора готовятся при испытаниях на стенде по схеме, представленной на рис. 2 и 3 (не приводятся). Испытаниям подвергаются входная и выходная магистраль, соединенные между собой последовательно. Приготовлению вытяжки предшествует промывка магистралей двумя литрами дистиллированной воды со скоростью 200 +/- 20 мл/мин. в режиме слива. Свободные концы магистралей (входной и выходной) помещаются в резервуар с 2 л дистиллированной воды, которая с помощью насоса в режиме рециркуляции перемещается через магистрали с расходом 200 +/- 20 мл/мин. Продолжительность экстракции — 3 часа. Испытаниям подвергается 1 л вытяжки, отобранной при соблюдении правил асептики. 3.4. По окончании экстрагирования вытяжки охлаждаются до комнатной температуры. 3.5. Каждый экстракт из диализаторов, магистралей и оксигенаторов анализируется отдельно. 3.6. Экстракты из остальных видов изделий после охлаждения сливаются в одну емкость. 3.7. Вытяжки должны быть испытаны в течение 24 часов. Неиспользованная часть вытяжки хранится в холодильнике при температуре 4 +/- 1 град. C до оценки результатов испытаний. При необходимости повторных испытаний используют эти же вытяжки. Контрольные растворы хранятся в тех же условиях.

4. САНИТАРНО-ХИМИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ ИЗДЕЛИЙ

4.1. Санитарно-химическим испытаниям подвергаются: — диализаторы типа ДИП;
— магистрали кровопроводящие типа МК;
— флаконы для кровезаменителей;
— фильтры крови типа ФК;
— оксигенаторы типа «Север».
4.2. Определяемые показатели:
— окисляемость экстракта;
— бромируемость экстракта;
— изменение значения pH экстракта;
— содержание формальдегида (в случае флаконов для кровезаменителей). 4.3. Методики определения.
4.3.1. Определение окисляемости перманганатным методом.

Реактивы: а) перманганат калия (KMnO4) — 0,1 Н р-ра;

               б) щавелевая кислота (H2C2O4) - 0,1 Н;               в) серная кислота (H2SO4) - уд. вес 1,84. 

0,01 Н раствор перманганата калия и 0,01 Н раствор щавелевой кислоты готовят перед употреблением из 0,1 Н раствора. Для определения окисляемости берут 100 мл вытяжки. В коническую колбу емкостью 300-350 мл наливают 5-50 мл вытяжки, доводят до 100 мл холостым раствором, приливают 5 мл разбавленной 1:3 серной кислоты, осторожно перемешивают, нагревают 8 минут, не доводя до кипения, и заливают 15 мл 0,01 Н раствора перманганата калия, ставят на плитку (горелку) и замечают 15 минут с момента закипания. Кипячение проводят с обратным холодильником. Затем приливают пипеткой 15 мл 0,01 Н р-р щавелевой кислоты и титруют 0,01 Н р-ром перманганата калия до слабо-розового окрашивания.

                           (A - B) x K x 0,08 x 1000                       X = -------------------------,                               кол-во мл вытяжки

где:
A — количество 0,01 Н раствора перманганата калия, пошедшего на титрование избытка щавелевой кислоты в исходной пробе; B — количество 0,01 Н раствора перманганата калия, пошедшего на титрование избытка щавелевой кислоты в контрольной пробе; K — коэф. поправки 0,01 Н раствора перманганата калия; 0,08 — количество мг кислорода, эквивалентное 0,01 Н раствору перманганата калия; X — окисляемость испытуемой вытяжки, выраженная в мг O2/л. 4.3.2. Определение бромирующихся веществ. Реактивы: а) бромид-броматная смесь: 1,67 г бромата калия (KBrO3) и 6,0 г бромида калия (KBr) растворяют в одном литре дистиллированной воды. Перед употреблением раствор разводят в 10 раз; б) иодид калия (KJ);
в) тиосульфат натрия (Na2S2O3) — 0,1 Н раствор; г) тиосульфат натрия (Na2S2O3) — 0,005 Н раствор готовят перед определением из 0,1 Н раствора; д) крахмал растворимый — 0,5% раствор;
е) серная кислота, разведенная 1:3.
50 мл вытяжки переносят в коническую колбу емкостью 250-300 мл, снабженную притертой пробкой, и прибавляют 25 мл бромид-броматной смеси. Далее приливают 10 мл разбавленной 1:3 серной кислоты, закрывают колбу пробкой, осторожно перемешивают содержимое колбы и оставляют стоять в темноте 30 минут, затем добавляют 1 г иодида калия, снова закрывают колбу пробкой, осторожно перемешивают содержимое колбы и ставят в темноту; через 5 минут титруют выделившийся иод 0,005 Н раствором тиосульфата натрия до слабо-желтого цвета. После этого добавляют 0,5 мл 0,5% раствора крахмала и продолжают титровать до обесцвечивания раствора. Контрольное определение проводят в тех же условиях со 100 мл контрольного раствора. В другой такой же колбе проводят контрольное определение, для чего вместо исследуемой вытяжки берут 50 мл контрольного раствора и добавляют все реактивы в тех же количествах, в каких они были взяты при исследовании вытяжки. Результаты определения выражают в количестве прореагировавшего брома (X) в мг Br2/л:

                          (A - B) x K x 1000 x 0,3996                      X = ---------------------------,                              объем вытяжки (мл)

где:
A — объем раствора тиосульфата натрия, израсходованного при проведении контрольного опыта, мл; B — объем раствора тиосульфата натрия, израсходованного в опыте с вытяжкой, мл; K — поправочный коэффициент для приведения концентрации раствора тиосульфата натрия точно к 0,005 Н; 0,3996 — количество мг брома, эквивалентное 1 мл 0,005 Н раствора тиосульфата натрия. 4.3.3. Определение изменения значения pH вытяжек. Измерение значения pH вытяжек и контроля проводится на pH-метре. Измеренное значение pH вытяжки сравнивается с контролем, которым является исходная дистиллированная вода, используемая для приготовления вытяжки. 4.3.4. Определение содержания формальдегида. Чувствительность определения 0,05 мг/л. Экстракты в количестве 1-3 мл наливают в колориметрические пробирки, 1 мл пробы доводят до 3 мл дистиллированной водой. Одновременно готовят шкалу стандартов из свежеприготовленного стандартного раствора, содержащего 10 мкг/мл формальдегида. Концентрация формальдегида определяется титрометрически.

Таблица 2

ШКАЛА СТАНДАРТНЫХ РАСТВОРОВ ФОРМАЛЬДЕГИДА

N стандарта 1 2 3 4 5 6 7

Рабочий стандартный р-р в мл 0 0,05 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Дистиллированная вода, мг 3,0 2,95 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5

Содержание CH2O в мкг 0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

В пробирки шкалы и пробы прибавляют по 0,5 мл 2% раствора хромотроповой кислоты и по 2 мл концентрированной серной кислоты (уд. вес — 1,84), взбалтывают и нагревают в течение 30 минут на кипящей водяной бане. По охлаждении сравнивают интенсивность окраски со шкалой на фотоколориметре (типа ФЭК) при фильтре N 7 (лямбда = 570 нм) в кювете L = 1 см. 4.4. Допустимые уровни санитарно-химических показателей. Найденные в результате санитарно-химических испытаний значения окисляемости, бромируемости, дельта pH, содержания формальдегида не должны превышать значений, указанных в табл. 3.

Таблица 3

ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ САНИТАРНО-ХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Вид изделия Санитарно-химические показатели

                                     окисляе-  бромируе- дельта pH содержание                                      мость, мг мость, мг           формальде-                                      O2/л      Br2/л               гида, мг/л                                                                                 Диализаторы типа ДИП                  1,0       0,3       0,5       -         Магистрали кровопроводящие типа МК    0,5       0,3       0,5       -         Флаконы для кровезаменителей          -         -         -         0,1       Фильтры крови типа ФК                 2,5       6,0       0,5       -         Оксигенаторы типа "Север"             2,0       1,0       0,5       -        

4.5. Оценка результатов санитарно-химических испытаний. Если хотя бы один из санитарно-химических показателей, полученных в результате испытаний, превышает допустимые, указанные в таблице 3, изделие считают не соответствующим гигиеническим требованиям. Дальнейшие испытания прекращаются. Если перечисленные показатели соответствуют указанным в таблице или ниже их, то проводится определение гемолитического действия. В этом случае дальнейшим испытаниям подвергается вытяжка с наибольшими санитарно-химическими показателями.

5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ ТЕСТ

Проводится в соответствии с методикой.

6. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ ИЗДЕЛИЙ НА МЫШАХ

Токсикологическим испытаниям на мышах подлежат все изделия, перечисленные в табл. 1, кроме флаконов для кровезаменителей. Следующие изделия: диализаторы типа ДИП, магистрали кровопроводящие типа МК, фильтры крови типа ФК, оксигенаторы типа «Север» — испытываются на животных в случае соответствия их требованиям разделов 4 и 5. 6.1. Постановка эксперимента на животных. 6.1.1. Вытяжки из изделий испытывают на беспородных белых мышах — самцах весом 18-25 г. В группы одной серии опытов должны входить животные весом 18-21 г, или 21-23 г, или 23-25 г. Мыши, поступающие из питомника, должны пройти 7 — 10-дневный карантин. Испытания проводятся на опытной группе из 8 животных. Контрольная группа из 8 животных может быть как на одну, так и на несколько (но не более пяти) опытных групп при условии одновременности проведения эксперимента. Водные вытяжки с 0,9% содержанием хлористого натрия вводятся в количестве 50 мл/кг веса тела животных при внутрибрюшинном введении однократно. Для контейнеров типа «Гемакон» вводится консервант из них в дозе 25 мл/кг веса тела. Животным контрольной группы в том же объеме вводят дистиллированную воду, доведенную до 0,9% раствора хлористого натрия, или консервант из стекла для контейнеров типа «Гемакон». Через 24 часа после введения вытяжек состояние животных подопытной и контрольной групп оценивается по нижеприведенным тестам. 6.1.2. Вес тела в граммах с точностью определения до первого знака. Взвешивание производится дважды: до введения вытяжек и через сутки после него натощак утром. 6.1.3. Общее состояние животных (поведение, подвижность, поедание корма, состояние шерстного покрова) оценивается сразу после введения вытяжки, а также через 4 и 24 часа после введения. 6.1.4. Макроскопическая оценка состояния внутренних органов и тканей на вскрытии. Животных через 24 часа убивают декапитацией. Для сравнения одновременно производится вскрытие всех животных опытной и контрольной групп (контрольную группу вскрывают вначале). Особое внимание обращается на область введения вытяжки, состояние подкожной клетчатки, брюшины, мышц брюшной стенки и внутренних органов. 6.1.5. Взвешивание внутренних органов (г) (печени, почек, селезенки) производится с точностью определения до второго знака (в граммах).

7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПЫТАНИЙ

7.1. Оценка значений санитарно-химических показателей производится по п. 4.5. 7.2. Испытуемое изделие свободно от гемолитически действующих веществ, если % гемолиза менее 2. Если % гемолиза двух опытных проб более 2, вытяжка считается гемолитически активной и дальнейшее испытание прекращается. Если гемолиз хотя бы одной опытной пробы более 2%, то опыт следует повторить. При получении такого же результата вытяжка считается гемолитически активной. 7.3. В случае отсутствия гемолитического действия проводится токсикологическое испытание на мышах. Полученные цифровые данные подлежат статистической обработке с использованием критерия «t» Стьюдента (с учетом правила исключения выпадающих значений, искажающих статистические характеристики. Гос. фармакопея СССР, изд. X, 1968 г., с. 964). В случае получения достоверной разницы между подопытной и контрольной группами в двух из исследуемых показателей (Р <= 0,5) изделие считается токсичным. При обнаружении достоверного отличия по одному из показателей состояния животных испытания следует повторить на удвоенном числе животных. При повторном обнаружении достоверных отличий изделие считается токсичным. В случае гибели одного-двух животных испытание повторяется на удвоенном количестве животных (по 16 животных в контрольной и подопытных группах). При гибели хотя бы одного подопытного животного при повторном испытании изделие считается токсичным. 7.4. Установление токсичности изделий является основанием для запрещения реализации всей партии изделий.