Статья. «Всеобщее и обязательное?» (С.Литвиненко) («Медицинский вестник», 2009, N 18)

«Медицинский вестник», 2009, N 18

ВСЕОБЩЕЕ И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ?

Экспертное сообщество будоражат слухи о готовящейся в недрах Минздравсоцразвития концепции лекарственного обеспечения. Не исключено, что в ее основу ляжет страховой принцип. Если так, то каким же будет лекарственное страхование в России?

Необходимость кардинальных изменений в сфере лекарственного обеспечения граждан назревает давно. Объем потребления лекарственных средств на душу населения в России отстает от европейских показателей, однако является самым высоким среди стран СНГ. По данным ЦМИ «Фармэксперт», в 2008 г. этот показатель в среднем по России составил 100 долл. США (в 2006 г. — 68 долл.). При этом значительная часть потребляемых лекарств оплачивается самим пациентом. Действующая с 2006 года программа ДЛО столкнулась с большим количеством проблем, многие из которых были обусловлены недостаточно четкой организацией процесса. Например, из-за несовершенства регистра льготных категорий населения граждане получали отказы в выписке лекарств. Кроме того, отсутствовала система информирования ЛПУ о товарных запасах в аптеках. Пациент просто не мог получить по рецепту лекарства. Рассуждая о реформировании ДЛО, многие эксперты не исключают возможности включения программы в систему ОМС. — По нашему мнению, оправдано, что «улучшения лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях планируется добиться в рамках системы обязательного медицинского страхования», т.е. речь идет о включении ДЛО в ОМС, — говорит директор Уральского отделения Международного института гуманитарно-политических исследований, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Михаил Стародубцев. — При этом надо только уточнить, как будет реализована доступность лекарственной помощи. Будет ли это сделано путем внедрения программы «всеобщего обязательного лекарственного страхования» (ВОЛС) сверх ОМС (что значительно утяжелит ЕСН) или через инкорпорирование программы лекарственного страхования в систему ОМС?

Страховые горки

Генеральный директор ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов считает, что система лекарственного страхования должна являться составной частью ОМС и реализовываться как неотъемлемая часть программы госгарантий. Он отмечает, что при существующей системе уровень доходов граждан оказывает определяющее воздействие на доступность медицинской помощи, ее качество и эффективность. — Получив от лечащего врача рецепт, пациент вынужден смотреть — а сколько стоят лекарства? Он советуется в данном случае не с врачом, а со своим кошельком, — говорит Дмитрий Толстов. — В итоге человек покупает несколько наиболее дешевых, но, по его мнению, эффективных лекарств и вся схема лечения разваливается. Очевидно, что при такой схеме наносится ущерб и здоровью человека, и системе здравоохранения. Дмитрий Толстов считает, что в случае, если программа лекарственного страхования будет носить обязательный характер и охватывать всех граждан, застрахованных в системе ОМС, можно надеяться на существенное повышение качества медицинской помощи за счет доступности и управляемости лекарственной терапии. Тем более что опыт реализации фондами ОМС программы лекарственного обеспечения льготных категорий граждан в период 2005-2007 годов продемонстрировал высокую готовность системы ОМС к построению программы лекарственного страхования. — Еще в 2004-2005 гг. во многих страховых медицинских организациях была создана вся необходимая информационно-технологическая инфраструктура лекарственного страхования, построена эффективная система медико-экономического контроля, сформированы системы учета и отчетности, — отмечает Дмитрий Толстов. У заместителя генерального директора ОАО «РОСНО МС» Ларисы Попович несколько иное мнение на оптимальные механизмы реализации схемы лекарственного страхования: — Когда мы говорим о лекарственном страховании, обычно рассматриваются два варианта реализации этой модели. Первый: лекарственное обеспечение входит в состав полного тарифа ОМС. В условиях российской действительности этот вариант, скорее всего, не может быть реализован по очень простой причине — у нас отсутствует система контроля за ценообразованием. Так как просчитать цену, которую нужно включить в тариф, невозможно, требуются другие механизмы. На первом этапе таким механизмом может быть соучастие пациента в оплате лекарственных средств. Это другая страховая модель, которая могла бы развиваться параллельно с ОМС. Мне представляется, что модель лекарственного страхования не может быть наложена на существующую модель ОМС, поскольку в системе застрахованы не все граждане и в медицинском обслуживании населения по ОМС участвуют не все учреждения, которые могут выписывать лекарства. А вот директор Департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Михаил Копитайко обращает внимание на то, что оптимальным будет тот механизм, который первый заработает, просто со временем его нужно будет модернизировать: — Так происходит во всем мире. В социальных гарантиях нет застывших решений, все находится в состоянии непрерывной трансформации.

Кто почем?

Принципиальный момент в любой из действующих сегодня в мире схем — кто подпадает под их действие. В Великобритании и Чехии, например, это все пациенты государственной службы здравоохранения, в Венгрии малообеспеченные граждане и инвалиды, во Франции социальные льготники, а в Норвегии лица старше 66 лет и больные определенными группами заболеваний. Различна и доля участия гражданина в оплате. — Есть модель, которая предполагает, что при тяжелых заболеваниях дженерики имеют 100%-ное возмещение, бренддженерики — 50%-ное, оригинальные препараты — еще меньше. Есть модели, где медикаментозная терапия определенных заболеваний компенсируется на 50-100%. Существуют модели, когда размеры возмещения зависят от определенных периодов заболевания, — перечисляет Лариса Попович. — Но в любом случае степень участия гражданина в оплате лекарств определяется объемом выделяемых государственных ассигнований. Михаил Копитайко считает, что доля финансового участия гражданина должна быть, по крайней мере, на первом этапе, существенно меньше, чем государства, а Дмитрий Толстов замечает, что определить эту долю, возможно только экспертным путем, но она не должна быть менее 30 и более 70%. Генеральный директор «СОГАЗ-Мед» предлагает схему, в которой дифференциация граждан по принципу принадлежности к той или иной категории отсутствует: — В качестве документа, подтверждающего право застрахованного на получение необходимого лекарства, может выступать рецепт. Аптечное учреждение формирует отчет о фактически отпущенном препарате и выставляет страховой медицинской организации или лечебному учреждению счет на 50%-ную доплату стоимости. Страховщик либо лечебное учреждение производит оплату счета, а при выявлении нарушений в результате проводимой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, включая проверку обоснованности выписки лекарственного средства, производится соответствующее удержание средств или у аптеки, или у ЛПУ. Принципиальная схема финансирования в рамках лекарственного страхования, по мнению Ларисы Попович, может быть такой. Препараты безрецептурного отпуска приобретаются пациентом самостоятельно и не оплачиваются в системе возмещения затрат на лекарства. Не возмещаются из государственного бюджета и затраты на лекарства, не входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, за исключением случаев, когда признается жизненная необходимость назначения конкретного лекарственного препарата конкретному больному (например, не зарегистрированного в России). Допускаются соплатежи населения за лекарства, входящие в Перечень жизненно необходимых лекарств, в размерах разницы между референтной и розничной ценой на препарат. Для финансирования обеспечения особо дорогостоящими лекарствами пациентов с редкими заболеваниями должны создаваться государственные программы, учитывающие необходимый объем диагностики, логистику, ведение регистра пациентов, особенности дистрибуции, необходимость адресной доставки лекарств и мониторинг эффективности программы.

Условия осуществления компенсации стоимости лекарств и механизмы соплатежей (мировой опыт):

ФРАНЦИЯ — государственная компенсация непосредственно аптекам (100% стоимости дорогостоящих лекарств, 65% стоимости обычных лекарств, 35% стоимости лекарств, не являющихся необходимыми). ГЕРМАНИЯ — государственная компенсация рецептурных препаратов из списка по референтным ценам, пациент платит фиксированную сумму за рецепт плюс 100% расходов, превышающую референтную цену. АНГЛИЯ — пациент платит за препараты из «негативного» списка плюс фиксированную сумму за рецепт. НОРВЕГИЯ — компенсация за счет государственной системы страхования — 54% стоимости, 15% — из средств лечебного учреждения, 31% — из средств пациента.

А вдруг не получится

• К минусам внедрения лекарственного страхования следует отнести необходимость дополнительных финансовых вложений в систему ОМС, — говорит Дмитрий Толстов. Опасение относительного того, хватит ли денег на реализацию заявленных новых гарантий у государства, он относит к одному из основных рисков введения новой системы в России. Не исключает он и возможности неправильной организации процесса. Противостоять этим рискам, по мнению Дмитрия Толстова, призван, с одной стороны, принцип паритетного участия личных средств граждан в покрытии стоимости лекарств, а с другой — создание эффективной системы контроля деятельности основных операторов программы путем широкого использования информационных технологий, стандартизации медицинской помощи, контроля за качеством и ценообразованием на препараты.
• Все эти приемы уже есть в арсенале медицинских страховщиков, и мы способны обеспечить эффективную и прозрачную реализацию проекта, как это сейчас делается на стационарном этапе лечения, — уверяет генеральный директор «СОГАЗ-Мед». О необходимости более жесткого контроля и возможностях страховщиков в этой области говорит и Михаил Стародубцев:
• Естественно, при замене процедуры государственных закупок лекарственных средств на возмещение стоимости будет необходимо более жестко контролировать цены, упрощать процедуру выписки рецептов и обеспечивать контроль обоснованности их выписки. Что, кстати, могут и должны делать страховщики. Тема контроля цен — ключевая для эффективности действия системы.
• Моделей реализации лекарственного страхования может быть много, но начинать нужно однозначно с цен. Их нужно регулировать. Во всем мире существует фиксированная цена от производителя, и аптекам препарат компенсируется по определенной цене, — считает Лариса Попович. Существует и еще один извечный камень преткновения во всех российских реформах.
• Никто ни к чему никогда не готов, пока это не войдет в практику, — говорит Михаил Копитайко. — Принятие идеи приходит через привычку и постепенное понимание сути происходящего. Сначала действие — затем привыкание к новой парадигме. Основной риск при введении лекарственного страхования в России связан с консерватизмом и инертностью мышления. Оправдаются ли опасения экспертов и будет ли в России введено лекарственное страхование, мы узнаем, скорее всего, к концу года. По заверениям министра здравоохранения и социального развития Татьяны Голиковой, документ будет подготовлен к осени.
• Лекарственное страхование — это фактически единственный способ лекарственного обеспечения для всех, — считает Лариса Попович. — Моделей много, но вопрос не в вариантах, а в политической воле. Минздравсоцразвития неоднократно заявляло, что оно собирается вводить лекарственное страхование, но реально пока ничего не известно. Очень надеемся, что увидим концепцию лекарственного обеспечения до того, как она будет внедрена. Главное — не наделать ошибок, очень уж важным становится аспект обеспечения лекарствами населения.

С.ЛИТВИНЕНКО
Подписано в печать
23.06.2009