Статья. «Все новое — инновация?» (В.В.Омельяновский) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2011, N 2)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2011, N 2

ВСЕ НОВОЕ — ИННОВАЦИЯ?

Сфера государства и сфера Фарминдустрии — две стороны, которые со временем должны достигнуть баланса во всем мире и у нас в стране. Разработки лекарств становятся все дороже, а государство со своей стороны всячески пытается сдерживать рост затрат на лекарственное обеспечение. И там, где будет установлено равновесие этих двух систем, сложится идеальная ситуация, которая позволит инновационным препаратам попадать к пациенту, т.е. к конечному потребителю медицинских услуг.

Сегодня в мире существует много методов контроля и сдерживания затрат на лекарственное обеспечение: система оценки технологий в здравоохранении (НТА), уменьшение цены, дженериковые и терапевтические замены, изменение ответственности за обеспечение — перевод препаратов в «отрицательный лист», в статус безрецептурных лекарственных средств (ЛС). Также в разных странах мира практикуется увеличение бюджета на лекарственное обеспечение — повышение налогов или страховых взносов, использование системы DRG (диагностически связанные группы) в стационарах, ограничение продвижения ЛС и применение многих других стратегий. Современные тренды свидетельствуют о том, что затраты на здравоохранение растут не только потому, что высока численность пожилого населения, пациентов с хроническими недугами и мультизаболеваниями, но и из-за значительного роста стоимости новых разработок, низкого уровня диагностики заболеваний, что приводит к позднему лечению, плохому прогнозу, дорогостоящей терапии. Происходит «эволюционирование» стратегий: «дрейф» от индивидуальной терапии, которая приветствовалась ранее, к стандартизированному лечению, которое пропагандируется сейчас. И опять мы возвращаемся к персонифицированной медицине, которая фактически основывается на том же индивидуальном подходе. Отсутствуют регистры стоимости лечения заболеваний, данные клинических исследований («реальной практики»), пациент не участвует в процессе принятия решений, до него не доводится информация о новых технологиях… Все это наглядно отражает сегодняшнюю ситуацию в мировой системе здравоохранения. Фармацевтические компании являются локомотивом развития системы лекарственного обеспечения. Они стараются разработать новые инструменты продвижения инновационных препаратов, которые со временем здравоохранение берет на вооружение. К таковым относятся показатели эффективности, безопасности и переносимости, удобство приема, расчет средней поддерживающей дозы препарата, стоимости курса лечения, оценка стоимости приращенного эффекта, а также инновационности продукта. Эти вопросы сегодня активно обсуждаются маркетологами на различных конференциях. В любом случае начальный этап экспертизы при формировании лекарственных перечней и стандартов терапии начинается с клиники, потом проводится экономическая оценка, и в итоге специалисты выходят на некий инкрементальный показатель или стоимость приращенного эффекта. Фармакоэкономический анализ минимализации затрат (стоимость/эффективность, стоимость/полезность, стоимость/выгода) также помогает нам оценить этот инкрементальный показатель. Сейчас активно продвигается идеология QUALY, которая является неким обобщенным опытом, единым «знаменателем» для оценки экономической эффективности технологии (схема 1).

Схема 1. «Кривая готовности платить» за внедрение новых технологий (в QUALY)

/\

???

                                                    Здесь                                                          все инновации       

                                           Затратно-неэффективная                           Затратная           технология - много                           эффективность        препаратов для крайне                           на границе          редких заболеваний                             возмещения                                 

                                                                >     Затратно-эффективная                     Стоимость 1-го QUALY    

технология

В 2007 г. Маккензи было проведено исследование по оценке рынка, когда вся информация суммировалась и агрегировалась на уровне фонда ОМС (схема 2). За три года ситуация изменилась не очень сильно. Получается, что для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы за год появляется 6-9 инновационных препаратов, опорно-двигательного аппарата — 9-14, эндокринологических заболеваний — 11-15, а онкологических — 77. Сегодня инвестируются колоссальные деньги в препараты, которые продлевают жизнь на один — три года, а ведь эти средства могли бы использоваться намного рентабельнее. Понятно, что это уже проблема нравственная, тем не менее, принимая решения о финансировании инновационных разработок, следует осознавать реальное положение дел.

Схема 2. Распределение продуктов по терапевтическому направлению

                       Анализ продаж 40 ТОП-препаратов            в соответствующих терапевтических направлениях, в %*    Онкология        Эндокринология      Травматология,       Кардиология                                         ревматология,                                         ортопедия  100     100         100     100         100     100         100     100                                                                                                  11      15                              6                                 (3)     (3)          9                  (3)      9                                             (3)      14                 (3)                                                    (3)                         56                                                                        (3)      77                                                                        (3)                                                                                                         56                  60      52     29      14                             (2)      58         (2)     (2)    (2)     (2)                                     (2)                                                                                                    15      10          88      84          35      28          34      39    (1)     (1)         (2)     (2)         (1)     (1)         (1)     (1)                                                                               2005    2007        2005    2007        2005    2007        2005    2007

(1) Иновационные препараты (оригинальные). (2) «Старые» оригинальные препараты.
(3) Дженерики (низкая цена).

Что сегодня представляют собой инновационные разработки с точки зрения их использования в системе здравоохранения? Инновация может быть определена как технологический прогресс, приводящий к созданию нового продукта либо снижению затрат на его производство или повышающий ценность (значимость) уже существующего продукта. То есть ценность — основной критерий инновационности продукта, и наоборот. На специальной осенней сессии фармлидеров (4-5 октября 2010 г., Россия) обсуждалось положение дел на фармацевтическом рынке. На пленарной сессии «Инновационные препараты» рассматривались следующие вопросы: IPR, примеры коммерциализации инновационных разработок в фармацевтическом производстве, биотехнологии, иммунобиологический сегмент, оценка доли рынка, динамика, тенденции, возможности для венчурных инвестиций в фармацевтическую индустрию и др. Какова же позиция экспертов из учреждений здравоохранения, которые рассчитывают финансовую составляющую инноваций? Можно говорить об инновационном продукте применительно к коммерческому сектору (новое показание к применению, новая форма выпуска, новый метод лечения), к технологическому (разработка биотехнологий, новая система доставки, отбор изомера или метаболита препарата), можно обсуждать концепцию «терапевтической инновационности (схема 3). Что же представляет собой последняя? Сегодня о ней говорится много.

Схема 3. Концепция «терапевтической инновационности»

  Новый принцип        Субстанции            Синтез              Новые            действия         для лечения       фармакологически       субстанции                          заболеваний,          активных                                /\            против которых       метаболитов             /\                    не было лекарств    или их изомеров                                                                                                                /\     /\                                                                                                            Новые     <                                         > Новые технологии   лекарственные                                                (например,          формы                    Добавленный                  генно-инженерные                              терапевтический                                                                   эффект                                                                                       Новая форма  <                                         >   Известные ЛС        выпуска                                                    с новыми                                                                   показаниями     

\/ \/ \/ \/

   Новая форма      Новый процесс       Новый процесс         Комбинация         доставки         дистрибуции         производства      известных веществ  

Компании, которые продвигают свои разработки, нередко заявляют о них как об инновационном продукте. Но какими бы ни были его формы и свойства, важен в первую очередь его конечный терапевтический эффект, то есть продукт должен обладать терапевтической инновационностью. Не имеет значения - новый это продукт или старый, каковы его форма упаковки, процесс производства, форма доставки. Главное - сколько составляет в денежном эквиваленте дополнительная стоимость продукта, связанная с его инновационностью, готов кто-либо платить за тот дополнительный терапевтический эффект, который получают больной и система здравоохранения. Оценка инновационности ЛС, то есть его терапевтической инновационности (в зависимости от страны и принятой там системы ценностей) может проявляться в добавленных (сохраненных) годах жизни, улучшении качества жизни пациента, уменьшении числа нежелательных побочных реакций и многом другом. Поэтому, когда мы имеем дело с инновацией с позиции системы здравоохранения, мы должны оценить: повышает ли технология выживаемость и сокращает ли затраты на лечение заболевания (это важно!), влияет ли новая технология на расходы системы здравоохранения в целом, помогает ли она вернуть пациента к нормальной жизни, восстановить его трудоспособность? Имеет ли данная инновация преимущества по обсуждаемым параметрам по сравнению с существующей и используемой ныне технологией? В разных странах существуют различные критерии терапевтической инновационности. К примеру, Союз инновационных производителей Германии (VFA) предлагает такой подход:

• новые активные вещества для лечения заболеваний, против которых до этого не было лекарств (например, вакцина против гепатита А);
• новый принцип действия при заболеваниях, для которых до сих пор не было достаточно эффективной терапии (например, суматриптан при мигрени);
• новые лекарственные формы, благодаря которым известные активные вещества получают большую биодоступность и/или вызывают меньше побочных эффектов (например, лак против микоза ногтей);
• новые технологии, которые снижают риски, связанные с активным веществом (например, генно-инженерные факторы свертывания крови);
• известные ЛС для лечения по новым показаниям (например, ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности);
• комбинация нескольких известных веществ (например, триплет-терапия при пилорическом геликобактериозе). Вот также пример инновации: вчера был один препарат, который назначался три раза в сутки в течение трех дней, а сегодня появился новый препарат, который применяется всего один раз и дает такой же терапевтический эффект. Это инновация? Безусловно. Но как много мы готовы платить за эту разработку? Следующий пример: комбинация двух лекарственных препаратов в одной таблетке. Больному стало удобнее. Но и в этом случае имеет значение цена вопроса. Фактором оценки инновационности продукта являются не только его свойства, но и влияние на систему здравоохранения, общество, демографию. Можно привести в пример стоимость лечения различных социально значимых заболеваний (табл. 1). Так, согласно экспертным оценкам, в России фактическое количество пациентов, страдающих алкоголизмом, достигает 10 млн. человек, а зарегистрированных больных - 2,7 млн. (около 2% населения). Учитывая колоссальные экономические убытки, которые от этого несет государство, предполагается, что технология, которая позволит снизить ущерб, может рассматриваться как инновационная (вивитрол - налтрексон длительного действия).

Таблица 1

Фармакоэкономическая оценка препарата Вивитрол

Заболевание Медицинские Косвенные Трудноопределяемые Суммарные

затраты затраты затраты затраты

Гепатоцеллюлярная 2,1 > 0,1 - 2,2 карцинома

Хронический 6,2 - - 6,2 вирусный гепатит С

Бронхиальная 8,5 > 2,3 0,3 11,1 астма

Хроническая 8,9 > 7,1 0,8 16,8 обструктивная болезнь легких

Алкоголизм 151,9, < 496,5 - 648,4

Отчет о научно-исследовательской работе "Экономические последствия алкоголизма для государства" (Р.И.Ягудина, А.Ю.Куликов, К.В.Усенко, ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2009 г.)

Система экспертизы лекарственных препаратов в разных государствах практически одинакова (с незначительными вариациями). Проводится регистрация нового продукта в специальных агентствах по оценке медицинских технологий (схема 4). Но наряду с клиническими и экономическими параметрами эффективности сегодня во многих странах мира рассматривается, насколько представленная новая технология интересна с точки зрения инновационности (табл. 2). И уже в зависимости от этого государство финансирует ту или иную разработку.

Схема 4. Регистрация нового продукта

НОВЫЙ ПРЕПАРАТ

\/

   Клиническая           >      Оценка      <            Оценка стоимости     экспертиза              инновационности                 приращенного                                                                  эффекта                                                                                       \/ 

Клинико-
экономическая эффективность \/

                        Не        > Оценка стоимости   >      Оценка                        > подтверждена       приращенного        инновационности                                          эффекта                                                                                                                                                                \/                                                                                            > Подтверждена   >    Возмещение    <    Оценка стоимости                                       стоимости ЛС          приращенной                                                                  ценности      

\/

ИЛИ НЕТ

Таблица 2

Комплексный подход по оценке ценности технологий

ФРАНЦИЯ (ASMR)

 Основной критерий программы      Инновационность по шкале от 1 до 5 ASMR связан с показателем        баллов: инновационности продуктов в      1. Наибольшая степень: условиях сложившейся             "Наибольший терапевтический прогресс". ситуации/доступной терапии       II. Значительная степень:                                  "Важные улучшения".                                  III. Умеренная степень:                                  "Заметные улучшения".                                  IV. Незначительная степень:                                  "Незначительные улучшения".                                  V. Нет улучшений 

ШВЕЦИЯ (TLV)

 Оценивает показатель             Принятие решений основано на трех экономической эффективности,     критериях: стимулируя инновации с точки     - принцип ценности человеческой жизни; зрения социальных ожиданий       - принцип необходимости и взаимной                                    ответственности;                                  - принцип затратной (экономической)                                    эффективности 

ИТАЛИЯ (AIFA)

Итальянские критерии возмещения Другие обозначенные критерии

 дают прозрачное определение      включают: уровня инновационности           - тяжесть болезни и ее распространения;                                  - доступность существующих методов                                    лечения;                                  - степень терапевтического эффекта 

Так, в Италии (AIFA) разработана довольно простая система, отражающая количественное выражение терапевтической инновационности на основе связывания и объединения различных категорий. Категория А - препараты для лечения серьезных, угрожающих жизни заболеваний, требующих госпитализации и вызывающих постоянную нетрудоспособность (болезнь Паркинсона, онкология). В - препараты, уменьшающие или исключающие риск развития серьезных заболеваний (АГ, ожирение). С - препараты для терапии "несерьезных" заболеваний (простуда, аллергический ринит). Серьезность заболевания плюс наличие возможностей терапии и ее эффективность в сумме дают терапевтическую инновационность. Для инновационных средств необходимы единая система оценки и классификация терапевтической ценности. В 2010 г. рабочая группа "Медицинская техника и фармацевтика" Комиссии по модернизации и технологическому развитию экономики России при Президенте РФ уже предложила свои критерии оценки некоторых параметров инновационности новых продуктов, которые проходят по направлению "Фармацевтика" (табл. 3).

Таблица 3

Критерии оценки инновационных проектов
по направлению "Фармацевтика"

  N  Наименование        Описание          Баллы системы оценки                  критерия            критерия          лекарственных средств                                                                                          1. Инновационная       Характеристика    3 - новая технология                  направленность      инноваций         производства;                                                               5 - новый способ доставки;                                                  7 - новая формула, не являющаяся                                            гомологичной зарегистрированным                                             лекарственным средствам;                                                    7 - воздействие на новую                                                    "мишень", в отличие от                                                      существующих лекарственных                                                  средств;                                                                    7 - новый механизм действия,                                                отличающийся от существующих                                                лекарственных средств             

2. Патентоспособность Уровень новизны 1 - воспроизведение передовых

     интеллектуальной    и                 мировых разработок (патентная         собственности       перспективности   бесперспективность при                                    инновационных     отсутствии рисков патентных                               российских        споров);                                                  медицинских       3 - патентная ценность внутри                             продуктов         Российской Федерации,                                                       убедительные доказательства                                                 конкурентоспособности по                                                    сравнению с аналогами;                                                      7 - наличие патентов мирового                                               уровня (не только страны бывшего                                            СССР), убедительные                                                         доказательства                                                              конкурентоспособности по                                                    сравнению с аналогами                                                                                          3. Полнота и качество  Оценка            3 - изучены метаболизм и              доклинических       доклинических     безопасность исследуемого             исследований        исследований      препарата;                                                                  5 - изучен механизм действия                                                исследуемого препарата на                                                   моделях клинического                                                        состояния/заболевания;                                                      7 - терапевтический индекс                                                  (отношение средней летальной                                                дозы LD50 к средней эффективной                                             дозе ED50, установленной на                                                 моделях клинического                                                        состояния/заболевания)                                                      исследуемого препарата выше, чем                                            у препарата сравнения,                                                      обладающего уровнем                                                         доказательности клинической                                                 эффективности не ниже В при                                                 лечении конкретного заболевания                                             или клинического состояния        

И все же на сегодняшний день пока не разработана определенная шкала суммарной инновационности препаратов. Работа в этом направлении ведется, к концу 2011 г. планируется ее завершить. Для этого необходимо консолидированное мнение экспертов с привлечением профессиональных сообществ, а также участие пациентов в обсуждении вопроса. А такую проблему, как высокая стоимость инновационных средств, можно решать, применяя концепцию разделения рисков - RSA.

Д.м.н., профессор, председатель
Экспертного совета по здравоохранению
Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению,
директор НИИ клинико-экономической
экспертизы и фармакоэкономики РГМУ
В.В.ОМЕЛЬЯНОВСКИЙ

Подготовил
В.И.ЛОКАЦКИЙ