Статья. «Вопросы оптимизации расходов в системе лекарственного обеспечения» (К.Молчанова) («Ремедиум», 2006, N 8)
«Ремедиум», 2006, N 8
ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ РАСХОДОВ В СИСТЕМЕ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В середине июля 2006 г. Росздравнадзор провел очередное селекторное совещание с представителями органов здравоохранения субъектов Федерации. Главной темой обсуждения стала оптимизация расходов на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан.
В 2005 г. деньги особенно не считали — их под запуск нового, невиданного доселе по своим масштабам проекта было выделено с избытком. Тогда основные усилия организаторов были направлены на формирование структуры программы ДЛО и определение места каждого из участников программы в этой структуре. Немало сил и времени ушло на составление регистра льготников, несколько раз пересматривался Перечень отпускаемых по льготным рецептам лекарственных препаратов, разрабатывалось и внедрялось программное обеспечение учета и контроля за деятельностью программы. Поначалу радовались тому, что кривая выписки рецептов ползет вверх, стоимость одного рецепта повышается, а в Перечень включаются дорогие инновационные препараты. По ходу дела учились все: граждане — понимать, какие преимущества дает им программа ДЛО, фармпроизводители и дистрибьюторы — планировать производство и осуществлять поставки, врачи — назначать новые лекарства и выписывать рецепты, аптекари — правильно отпускать товар и работать с новыми рецептами, фонды ОМС — проводить экспертизу и осуществлять взаиморасчеты. Но, когда средняя стоимость рецепта по сравнению с прошлым годом выросла чуть ли не втрое и составила в некоторых регионах почти 700 руб., стало понятно, что период ученичества уже позади. На первый план со всей остротой вышел вопрос о том, как сбалансировать работу, чтобы, не ущемляя законного права граждан на получение качественной лекарственной помощи, рационально распорядиться отпущенными на программу государственными средствами. Селекторные доклады руководителей органов управления здравоохранением о ходе реализации программы показали, что причины роста стоимости дополнительного лекарственного обеспечения граждан в разных федеральных округах в основном одни и те же: активная выписка высокоэффективных, а значит и дорогостоящих, препаратов, выход из программы пациентов, в основном мало потребляющих лекарства, что неизбежно отразилось на главном страховом принципе, когда «больной платит за здорового», а также возросшая активность самих льготников, которые обращаются за льготными рецептами значительно чаще, чем в прошлом году. К примеру, в Тульской области за весь 2005 г. в среднем на одного льготника было выписано 14 рецептов, а в I полугодии 2006-го уже 11 рецептов. Это объясняется главным образом тем, что многие из оставшихся в программе пациентов имеют тяжелые хронические заболевания — сахарный диабет, туберкулез, бронхиальную астму, онкологические заболевания, гемофилию и др. Анализ экспертов в Хабаровском крае показал, что этим категориям больных было выписано около 1% рецептов, а сумма средств, затраченная на их лекарственное обеспечение, составила 44%. Действительно, потребность в препаратах у этих пациентов очень велика. Курс лечения одной женщины с раком молочной железы составляет более 1 млн. руб. Кроме того, отработанные стандарты лечения этих патологий и включение в Перечень соответствующих препаратов позволили значительно снизить госпитализацию (в Калининградской области на 33%) и перевести многих больных на полноценное амбулаторное лечение. Доступность и своевременный прием высокоэффективных препаратов заметно улучшил качество их жизни, во многих регионах почти вдвое снизилось количество вызовов скорой помощи. Вместе с тем это повлекло за собой значительное увеличение расходов по программе ДЛО — потребность в лекарственных препаратах для лечения онкологических, онкогематологических заболеваний и гемофилии «не укладываются в рамки финансирования базовой программы ни по каким параметрам». Прозвучавшее на совещании предложение выносить эти патологии в отдельную группу и финансировать особо было одобрено практически всеми регионами. Однако решение этого вопроса потребует времени, а больные ждать не могут. Поэтому субъекты Федерации при явном дефиците их бюджетов все же пытаются решить его своими силами. Комитет по здравоохранению Волгограда, например, вышел с инициативой в областную Думу разработать программу по компенсации затрат на лечение онкобольных в стационаре. Задача не из простых, поскольку изначально областной и муниципальный бюджеты были сформированы без учета расходов на лекарственное обеспечение данной группы больных, зачастую этот вопрос не находит понимания у финансовых органов, ответственных за формирование бюджета. Кроме того, некоторые тяжелобольные люди по доброй воле вышли из Федеральной программы, наивно полагая, что местные власти будут снабжать их бесплатными лекарствами. Пока Госдума решает вопрос возврата отказников в программу, инициируя соответствующие поправки в действующее законодательство, с мест звучат предложения запретить больным с социально значимыми заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, онкопатология и др.) добровольно выходить из программы. В то время как одни необдуманно отказываются от набора социальных услуг, другие всячески к ним стремятся, пытаясь любыми путями получить инвалидность и войти в федеральный регистр льготников. На совещании открыто прозвучало требование руководителей местных органов здравоохранения ужесточить порядок прохождения экспертизы. В ответ руководитель Росздравнадзора Р.У.Хабриев озвучил другое предложение: по достижении определенного возраста, например 60 лет для женщин и 65 для мужчин, установить льготное лекарственное обеспечение независимо от наличия инвалидности. Не секрет, что у большинства представителей этой возрастной группы имеется несколько хронических заболеваний, и социально ориентированные государства, как правило, обеспечивают им возможность льготного амбулаторного лечения. Современная жизнь показывает, что известное изречение римского врача Галена «Народ жаждет лекарств» за прошедшие 19 веков ничуть не устарело. Некоторые льготополучатели стремятся реализовать свое законное право по максимуму, а порой и сверх того: приходят за льготным рецептом не по состоянию здоровья, а про запас и потому, что бесплатно. Поэтому участники селекторного совещания предложили ввести соплатежи населения за получаемые препараты — 5-10% от стоимости ЛС. Пока трудно сказать, насколько жизнеспособно это предложение, хотя вопрос соплатежей в настоящее время рассматривается, правда, в несколько ином ракурсе. Росздравнадзор очень озабочен тем, что цены на препараты торговых наименований по целому ряду МНН отличаются в несколько раз. По мнению Р.У.Хабриева, имеет смысл ввести референтные цены, покрывающие стоимость минимум 2-3 торговых наименований в пределах одного МНН, соответственно, гарантировав их поставки. С другой стороны, если пациент пожелает получить препарат торгового наименования по стоимости выше, чем установленная референтная цена, то он должен будет доплатить соответствующую разницу. Это очень распространенная международная практика. Минздравсоцразвития РФ уже подготовил соответствующие поправки в законодательство, которые позволят и нам включить этот механизм. Одна из форм рационального использования финансовых средств — это регулирование выписки лекарств, которая должна проводиться строго по показаниям. Поэтому Росздравнадзором было решено с III квартала текущего года внедрить гласную процедуру защиты заявки на лекарственные средства, предназначенные для ДЛО, каждым субъектом Федерации. По состоянию на 15 июля семь территорий уже защитили свои заявки, остальным эта процедура еще предстоит. В качестве базовых берутся финансовые расходы III квартала 2005 г. и объем потребления лекарственных средств льготниками за минусом отказавшихся от льготы — т.е. реально оставшимися в программе. Органам здравоохранения предложено обосновать, почему в 2006 г. объем запрашиваемых медикаментов в несколько раз превышают прошлогодние? Главное, все должны понять, что грамотное определение потребности — это фундамент качественного лекарственного обеспечения. Сейчас важно довести утвержденные лимиты до каждого врача установить жесткий контроль за выпиской рецептов в пределах этой заявки. Введенный во многих субъектах РФ персонифицированный учет льготных категорий граждан, утвержденные регистры врачей, работающих в программе, и автоматизированный контроль за выпиской льготных рецептов делают процесс максимально прозрачным. В настоящее время активно обсуждается возможность материальной ответственности врачей первичного звена за нарушения в выписке льготных рецептов. По мнению юристов, вполне возможно использование штрафных санкций в рамках договора между ТОФОМС и ЛПУ. Никакого ущемления прав в этом нет: люди взяли обязательство по дополнительному объему работ, им идет оплата, и если эта работа выполняется некачественно, они должны наказываться рублем. Примечательно, что представители органов управления здравоохранением, участвующие в совещании, полностью разделяют мнение о том, что каждый из участников программы должен нести свою меру ответственности: дистрибьютор — отвечать за недопоставки лекарств в обслуживаемый регион, а врач — подвергаться штрафным санкциям за неоправданное назначение препаратов. Прошедшее селекторное совещание показало, что стремление к оптимизации расходования средств исходит не только от федерального центра. Субъекты Федерации нередко сами высказывали предложения, направленные на сокращение неоправданных расходов. И прежде чем задать вопрос о том, хватит ли денег, отпущенных на реализацию программы в текущем году, каждый из участников программы должен четко себе представлять, что нужно сделать, чтобы и в отпущенные средства уложиться, и чтобы люди, на благо которых направлена эта работа, не пострадали.
К.МОЛЧАНОВА
Подписано в печать
04.08.2006
