Статья. «Совершенствование лекарственного обеспечения населения в РФ (история вопроса, зарубежный опыт, перспектива совершенствования системы)» (начало) (Н.В.Юргель, Е.А.Тельнова) («Ремедиум», 2009, N 3)
«Ремедиум», 2009, N 3
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ
(ИСТОРИЯ ВОПРОСА, ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ,
ПЕРСПЕКТИВА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ)
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с 2005 г. по настоящее время осуществляет мониторинг и контроль реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. На основании имеющегося аналитического материала и определенного опыта работы в данном направлении были сформулированы предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения в Российской Федерации.
При формировании предложений исходили из того, что главная цель социальной политики российского государства — сделать медицинскую и, в т.ч., лекарственную помощь более качественной и доступной для всех слоев населения. При этом надо учесть, что лекарственная помощь составляет 95% всех врачебных назначений, в связи, с чем ее надо рассматривать как часть лечебного процесса. Совершенствование системы лекарственного обеспечения, на наш взгляд, предполагает использование всего лучшего, что имеется в системе существующей. В то же время при разработке новой концепции лекарственного обеспечения необходимо помнить о том, что существуют категории граждан, которых нельзя обязать доплачивать за необходимые ЛС по различным причинам (инвалидов ВОВ — по политическим мотивам, сельских жителей — из-за низкого уровня материального обеспечения, пациентов, нуждающихся в дорогостоящей терапии, и т.д.).
ИСТОРИЯ ВОПРОСА ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ И ЗАДАЧИ СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ
Проблема льготного лекарственного обеспечения остро обозначилась в начале 90-х годов — в период формирования рыночных отношений. Этому способствовал комплекс неблагоприятных социально-экономических факторов: ухудшающееся состояние здоровья населения, снижение продолжительности жизни, рост социально значимых заболеваний, а также дефицит финансирования, который привел к росту задолженности перед аптечными организациями за отпуск ЛС по бесплатным и льготным рецептам, декретированным группам населения. Дефицит финансовых средств отрицательно сказался на деятельности аптечных организаций, реформирование которых происходило в очень сложной обстановке. Правительством РФ было утверждено Постановление от 30.07.1994 N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами», в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями ЛС по рецептам врача должны были отпускаться бесплатно или на льготных условиях (с 50%-ной скидкой). Введение в действие такого постановления было обусловлено перестройкой экономических отношений в сфере обращения ЛС, ростом цен на них, что сделало ЛС недоступными для населения с низким уровнем доходов. Следует подчеркнуть, что предоставленные Правительством РФ льготы не были подкреплены соответствующими объемами финансирования. Это привело к огромной задолженности бюджета перед аптеками за отпущенные ЛС, а в конечном итоге — к снижению качества лекарственной помощи. Так, в 1995 г. длительность неплатежей московским аптекам за отпущенные ЛС доходила до 5 месяцев. Сложилась недопустимая ситуация, при которой аптеки, начав кредитовать бюджет, сами оказались без оборотных средств. В то же время уровень льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптек из года в год увеличивался: если в 1993 г. он составлял 24,5%, в 1994 г. — 30,4%, то в 1995 г. — уже 40%. Отсутствие при этом системы контроля над выпиской льготных рецептов еще больше усугубляло ситуацию. Сложившаяся обстановка потребовала коренного изменения концепции льготного отпуска ЛС. Проведение эксперимента — сначала с привлечением аптек Южного, Центрального и Зеленоградского административного округов Москвы, а также двух страховых компаний «Макс» и «Росно» — было санкционировано распоряжением мэра Москвы от 20.10.1995 N 551-РМ. С апреля 1996 г. в эксперимент были вовлечены аптечные и лечебно-профилактические учреждения всех округов города. В трех округах, в которых проводился эксперимент, более четко и своевременно осуществлялась оплата льготных рецептов, и туда «перетекали» рецепты (особенно на дорогостоящие препараты) из близлежащих округов. Основной целью планируемого эксперимента являлась разработка более эффективной системы управления процессом отпуска ЛС на льготных условиях, обеспечивающей возможность контроля над использованием выделяемых для этого бюджетных средств. В ходе эксперимента были утверждены:
— перечень аптечных организаций, имеющих право на отпуск ЛС по льготным рецептам; — перечень лечебно-профилактических учреждений, имеющих право на выписку льготных рецептов; — перечень ЛС и изделий медицинского назначения (ИМН), отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой; — порядок экспертизы счетов и реестров на отпущенные ЛС. Для повышения эффективности контроля и получения объективной и исчерпывающей информации форму рецептурного бланка (ф. N 148-1/у-88) было предложено дополнить сведениями, включающими серию и номер страхового полиса ОМС, код диагноза и код категории населения. В целях максимального достижения адресности предоставления льготного лекарственного обеспечения совместно с Комитетом социальной защиты населения, Комитетом здравоохранения, Московским городским фондом ОМС и страховыми компаниями «Макс» и «Росно» была проведена работа по автоматизированному формированию и поддержанию в достоверном состоянии Реестра жителей Москвы. Это позволило организовать персональный учет 3,5 млн. человек, относящихся к льготным группам населения или страдающих определенными заболеваниями, при амбулаторном лечении которых ЛС и ИМН отпускаются по рецептам бесплатно или с 50%-ной скидкой, а также осуществлять персональный учет предоставления льготной лекарственной помощи амбулаторным больным на основе индивидуальной пластиковой карточки медицинского страхования — унифицированного носителя информации и средства идентификации этих лиц. В эксперименте с 1996 г. участвовали 468 аптечных организаций (86% от общего количества аптек города). Все они были оснащены вычислительной техникой (560 персональных компьютеров) и программным обеспечением, предоставленными страховыми компаниями «Макс» и «Росно». Ими же было проведено обучение персонала аптек работе на компьютерах. База данных уже в 1996 г. составила 22,9 млн. электронных копий льготных рецептов. Был проведен анализ данных автоматизированной системы учета льготных рецептов. Самыми большими оказались затраты на одного онкологического больного — 313,1 тыс. руб. На одного больного сердечно-сосудистым заболеванием тратилось в среднем 60,2 тыс. руб., на больного диабетом — 51,6 тыс. руб. и на больного бронхиальной астмой — 50 тыс. руб. (рис. 1 — не приводится).
Рисунок 1. Базовые темпы роста расходов по отпуску ЛС по льготным рецептам (1995-1997 гг.)
Рисунок не приводится.
Результаты эксперимента:
1. Увеличился объем выписки более дорогих ЛС, в т.ч. более эффективных. 2. Средняя стоимость одного рецепта увеличилась на 15%. 3. Фактическое финансирование льготного отпуска ЛС увеличилось в 1996 г. на 11% по сравнению с 1995 г. при инфляции 23%. 4. Удельный вес льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптечных организаций в 1996 г. достиг 42,9%. По сравнению с 1995 г. он увеличился только на 1,8%, в то время как рост удельного веса льготного отпуска ЛС за 1994 г. по сравнению с 1993 г. составил 5,9%, а за 1995 г. по сравнению с 1994 г. — 9,7%. Кроме того, сравнительный анализ динамики счетов аптечных организаций показал, что в декабре 1995 г. базовый темп роста товарооборота по льготным рецептам по отношению к январю составил 519%, а в 1996 г. аналогичный показатель снизился до 161%, то есть более чем в 3 раза. Таким образом, благодаря автоматизированной системе экспертного контроля над порядком льготного отпуска ЛС удалось получить позитивные результаты, а именно: исключить из обращения поддельные рецепты, выявить случаи необоснованной выписки завышенного количества ЛС. В 1998 г. на фоне кризиса эксперимент в Москве постепенно был свернут, хотя здесь к льготному лекарственному обеспечению отношение было особенное как со стороны Правительства города, так и со стороны органов управления здравоохранением: было налажено выделение финансовых ресурсов, эффективное администрирование, правильное составление заявок врачами, организованы аптечные пункты при лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и многое др., а работа главных специалистов носила неформальный характер. Однако такая ситуация была не во всех регионах. Несмотря на принятые Правительством РФ постановления о предоставлении отдельным категориям населения права на бесплатное лекарственное обеспечение, обязательства государства из-за дефицита финансовых средств выполнялись не в полном объеме. Государство вынуждено было признать необходимым выравнивание условий обеспечения доступности и качества лекарственной помощи для всех слоев населения. Проведенный анализ социально-экономической и медико-демографической ситуации позволил установить, что основная масса населения оказалась близка к границе бедности или находилась за ее чертой, численность населения ежегодно сокращалась на 400-800 тыс. человек (рис. 2), значительно увеличилась доля людей старше трудоспособного возраста, показатель смертности превысил показатель рождаемости.
Рисунок 2. Динамика показателей численности населения в Российской Федерации за 2000-2005 гг.
Численность населения (тыс. чел.) 146000
145559,2
145500
144819,1 144963,7 145000
144500
143954,4 144168,2 144000
143474,2 143500
143000
142500
142000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Анализ причин смертности показал, что основными из них являются болезни системы кровообращения, новообразования и несчастные случаи (отравления и травмы). При этом снизился возраст лиц, умирающих от болезней системы кровообращения. Рост заболеваемости составил в среднем 12,5%, самый высокий показатель — 28,5% — относился к болезням системы кровообращения. Болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования являются основными причинами инвалидности россиян и роста числа лиц, имеющих право на социальную помощь. Перед российским государством и обществом стоят огромные задачи по созданию условий, обеспечивающих повышение рождаемости, увеличение продолжительности жизни, сокращение преждевременной смертности. В последние годы в результате превышения доходной части государственного бюджета над расходной показатели социально-экономического развития страны улучшились. Это позволило увеличить расходы на реализацию мер социальной поддержки, в т.ч. на оказание помощи 16,3 млн. человек, нуждающихся в льготной лекарственной помощи. В связи с определением реформ в сфере здравоохранения как приоритетного направления социальной политики государства появилась реальная возможность улучшить лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан. В субъектах РФ обратили внимание на льготное лекарственное обеспечение только в 2005 г., с началом реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения после выхода Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменении и дополнении в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»». В этом законодательном акте была предусмотрена система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, включающая и лекарственное обеспечение социально уязвимых категорий населения. Были определены основные принципы системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО): персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня ЛС с единым уровнем цен, сформированного по международным непатентованным наименованиям (МНН), на условиях гарантированного обеспечения, ликвидация существующей диспропорции в лекарственном обеспечении на территории РФ. В процессе изучения было установлено, что до 2005 г. социальные гарантии, связанные с предоставлением гражданам необходимой лекарственной помощи, из-за дефицита финансовых средств носили декларативный характер. Степень удовлетворения потребности в необходимой лекарственной помощи в разных субъектах составляла от 30 до 100%. Территориальные программы государственных гарантий бесплатной лекарственной помощи не реализовывались в полном объеме из-за дефицита финансовых средств. В результате образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи: эти показатели в разных регионах отличались в 4 раза. Анализ основных социально-экономических показателей, характеризующих состояние лекарственного обеспечения льготных категорий населения, проводили в субъектах РФ (табл. 1, 2, 3, 4).
Таблица 1
Показатели оказания лекарственной помощи льготным категориям населения Северо-Западного
федерального округа (2005 г.)
Наименование Территория Численность Средне- Среднеду- Число Число Число Нагруз- субъектов РФ населения месячная шевые льготников - аптек точек ка на 1 заработная доходы численность отпуска точку плата населения льгот- отпуска ных ЛС (число тыс. уд. тыс. ранг руб. ранг руб. ранг чел. % льгот- кв. вес чел. в ников) км (%) мес. Архангельская 587 24,3 1267 2 8963 5 7274 5 121365 9,6 8 155 783 Вологодская 146 6 1256 4 8342 6 6214 7 19717 1,6 1 44 448 Калининградская 15 0,6 949 6 6766 9 5213 8 86716 9,2 8 60 1445 Республика 180 7,5 709 9 7923 7 6548 6 89026 12,6 15 73 1220
Карелия
Республика Коми 417 17,3 1005 5 11239 3 10940 3 82831 8,2 22 61 1358
Ленинградская 86 3,6 1649 3 7710 8 4581 9 192911 12 1 124 1556 область
Мурманская 145 6 880 7 11348 2 9187 4 53268 6 27 61 873 область
Ненецкий 178 7,4 42 10 21364 1 16244 1 2350 6 1 3 783 автономный округ
Псковская 55 2,3 758 8 5267 10 4576 10 101571 13,3 18 38 2673 область
С.-Петербург 606 25 4610 1 10067 4 11560 2 794751 17,2 1 111 7160
Северо-Западный 2415 100,0 13125 — 9898,9 — 8234 — 1544506 11,8 102 730 1830 ФО
Таблица 2
Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготным категориям населения Приволжского федерального округа
Наименование Территория Численность Среднеме- Средне- Число Число Число Нагруз- субъектов РФ населения сячная душевые льготников - аптек точек ка на 1 заработная доходы численность отпуска точку плата населения льгот- отпуска ных ЛС (число тыс. уд. тыс. ранг руб. ранг руб. ранг чел. % льгот- кв. км вес чел. в ников) (%) мес. Республики Башкортостан 143,3 13,8 4013557 1 3716,8 4 3123 5 398141 9,92 386 534 746 Марий-Эл 23,2 2,2 721900 14 2293,8 14 1723 14 82974 11,49 109 54 1537 Мордовия 26,2 2,5 876100 13 2378 13 2100 12 98549 11,25 68 110 896 Татарстан 68 6,6 3772900 2 3766,2 3 3177 3 336587 8,92 413 189 1781 Удмуртия 42,1 4,1 1564550 9 3410,2 5 2419 7 124470 7,96 286 43 2895 Чувашия 18,3 1,8 1305000 12 2468,9 12 1995 13 120265 9,22 131 244 493 Области Кировская 120,8 11,6 1470400 10 3045,1 8 2382 9 147434 10,03 161 60 2457 Нижегородская 76,9 7,4 3475003 3 3310,2 6 3168 4 431830 12,43 704 273 1582 Оренбургская 124 11,9 2185800 7 3748,7 7 2443 6 251150 11,49 305 125 2009 Пензенская 43,2 4,2 1840300 8 2796,7 10 2107 11 130941 7,12 135 135 970 Пермская 160,6 15,4 2650800 5 4333,3 1 3990 2 278113 10,49 376 114 2440 Самарская 53,6 5,2 3125000 4 4259,1 2 4130 1 282549 9,04 159 157 1800 Саратовская 100,2 9,7 2611700 6 2712,7 11 2412 8 191819 7,34 366 82 2339 Ульяновская 37,3 3,6 1425100 11 2891 9 2236 10 161534 11,33 192 191 846 Приволжский ФО 1037,7 100,0 31038110 - 3180,8 - 2672 - 3036356 9,9 3791 2311 1628
Таблица 3
Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготным категориям населения Центрального федерального округа
Наименование Территория Численность Среднемесяч- Среднедушевые Число Число Нагруз- субъектов РФ населения ная заработ- доходы льготников - точек ка на 1 ная плата численность отпуска точку населения льгот- отпуска ных ЛС (число тыс. уд. тыс. ранг руб. ранг руб. в ранг чел. % льгот- кв. вес чел. мес. ников) км (%) Белгородская 27,1 4 1513100 5 4468,6 17 5007 3 285685 18,9 170 1681 Брянская 34,9 5 1361100 7 4626,2 15 4371,6 13 164991 12,1 73 2260 Владимирская 29 4 1557647 4 5828 7 4142 16 170418 10,9 75 2272 Воронежская 52,4 8 2353600 2 4834 12 4811 7 313603 13,3 227 1381 Ивановская 21,4 3 1123400 13 4738 14 2902 17 109880 9,7 93 1182 Калужская 34,9 5 1028300 15 6257 3 4751 9 121218 11,7 77 1574 Костромская 60,2 9 734500 17 5197 10 4374 12 92083 12,5 56 1644 Курская 29,8 5 1274500 9 5085 11 4809 8 140350 11 73 1923 Липецкая 24,1 4 1235000 10 6061 4 4998 4 139500 11 64 2180 Московская 47 7 6654500 1 8447 1 6510 1 722745 11 632 1144 Орловская 24,7 4 850100 16 4847 13 4358 14 192730 23 41 4700 Рязанская 39,6 6 1215900 11 5533 10 4478 11 159847 13 106 1508 Смоленская 49,8 8 1032400 14 5546 9 4871 6 126578 12 52 2434 Тамбовская 34,3 5 1158900 12 4610 16 4483 10 171379 15 49 3498 Тверская 84,1 13 1460000 6 5837 6 4905 5 143377 10 73 1964 Тульская 25,7 4 1644800 3 5711 8 4299 15 194842 12 134 1454 Ярославская 36,4 6 1350900 8 6546 2 5399 2 145887 11 79 1847 Центральный ФО 655,4 100 27548647 5539,52 4674,62 3395113 12,83 2074 2038
Таблица 4
Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготным категориям населения Сибирского федерального округа
Наименование Территория Численность Среднемесячная Среднедушевые Число Число Нагруз- субъектов РФ населения заработная доходы льготников - точек ка на 1 плата численность отпуска точку населения льгот- отпуска ных ЛС (число тыс. уд. тыс. ранг руб. ранг руб. в ранг чел. % льгот- кв. вес чел. мес. ников) км (%) Сахалинская 83 1,6% 547000 9 13307 2 11529 1 30370 13% 67 453
область
Омская область 140 2,7% 2139900 6 6247 13 6298 6 164837 6% 92 1792
Республика 62 1,2% 542700 10 6927 8 5453 12 44641 11% 65 687 Хакасия
Усть-Ордынский 22 0,4% 143400 13 4067 17 2211 17 17% 9 АО
Эвенкийский АО 768 14,6% 17500 16 12599 3 6095 9 912 17% 13 70
Красноярский 723 13,7% 2716600 2 9373 4 7148 5 227216 2% 102 2227 край
Таймырский АО 884 16,8% 39440 15 18579 1 10452 2 1862 15% 16 116
Томская область 316 6% 1041600 7 8651 5 7547 3 67454 9% 318 212
Новосибирская 166 3,1% 2688100 3 6545 11 5924 10 207114 5% 205 1010 область
Бурятия 333 6,3% 977500 8 6776 10 5843 11 76139 8% 42 1813 Республика
Республика Тыва 169 3,2% 310600 11 6462 12 3636 16 28532 13% 32 892
Иркутская 816 15,4 2291500 5 8252 6 6176 8 212787 9,3 74 2876 область
Республика Алтай 93 1,8 202947 12 5191 14 4147 14 27000 13,3 15 1800
Читинская 412 7,8 1083700 7 6810 9 5562 12 95959 8,9 55 1745 область
Кемеровская 97 1,8 3009890 1 7782 7 7337 4 223000 7,4 80 2788 область
Агинский 20 0,4 72200 14 4362 16 4562 13 5885 8,2 3 1962 Бурятский АО
Алтайский край 168 3,2 2595400 4 4394 15 3861 15 252040 9,7 98 2572
Сибирский ФО 5272 100 20419977 8019,06 6104,77 1665748 8,2 1286 1295,29
Например, в субъектах Северо-Западного федерального округа удельный вес льготников составил в среднем 11,8% и колебался от 1,6 до 17,2%. Максимальный среднедушевой доход имели жители Ненецкого автономного округа. Минимальные значения этого показателя приходились на население Ленинградской области, что указывало на разные возможности населения по приобретению, в случае необходимости, лекарственных препаратов за собственные средства. Особую озабоченность вызывала проблема организации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности. Как показало исследование Сибирского региона, в городах уровень удовлетворения потребности в необходимых ЛС составлял 71,5%, а в сельской местности — только 28,5% (т.е. в 2,5 раза ниже). Уровень финансовой обеспеченности необходимой лекарственной помощи по отдельным заболеваниям в сельской местности также оказался в 1,4 раза ниже городского. Значительные различия имелись в механизме ценообразования на ЛС. Так, в Республике Мордовия применялась 30%-ная надбавка к ценам на ЛС, а в Республике Татарстан и Нижегородской области — 15%-ная. В модели ДЛО конкретизированы следующие функции: — развитие системы адресной социальной поддержки населения; — осуществление перехода на новый порядок финансирования мер по социальной поддержке льготных категорий населения; — реализация мер по повышению доступности и качества медицинской и лекарственной помощи. Технология реализации программы ДЛО состоит из нескольких направлений: 1. Организация персонифицированного учета субъекта ДЛО. 2. Формирование перечня ЛС.
3. Формирование справочных баз данных.
4. Выбор фармацевтической организации, обеспечивающей поставки ЛС. 5. Формирование договорных отношений с субъектами ДЛО. 6. Формирование заявок.
7. Организация поставок.
8. Организация отпуска ЛС в аптечных предприятиях. 9. Организация информационного взаимодействия и системы управления запасами. 10. Организация отчетности по отпущенным ЛС. 11. Организация финансирования предоставленного лекарственного обеспечения. 12. Мониторинг реализации программы ДЛО. 13. Контроль реализации Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Результаты реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 31.12.2007) (рис. 3):
Рисунок 3. Результаты реализации программы ОНЛС за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 31.12.2007)
160000000 154117961
147679303
140000000 133623192 (1) - 2005 128169392 (2) - 2006 (3) - 2007
120000000
100000000
89639887
80401060 80000000 71148538 70327351
60000000 48680632 49894701 44807873 43913590
40000000
20000000
(1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3)
0 поставлено на выписано обслужено отпущено на сумму (тыс. руб.) рецептов рецептов сумму (тыс. руб.)
- за период 2005-2007 гг. пациентам отпущены ЛС по 356250396 рецептам на сумму 164 млрд. руб.;
- программа дала импульс модернизации здравоохранения в целом;
- жизненно важные ЛС стали более доступны;
- произошло снижение смертности;
- отмечено улучшение качества жизни пациентов по ряду нозологий;
- произошло снижение нагрузки на госпитальный сегмент системы здравоохранения;
- значительно активизировалась отечественная фармпромышленность;
- программа оказала серьезное влияние на фармацевтический рынок в целом. В подтверждение того, что жизненно важные ЛС стали более доступны, приводим данные по общему объему рынка инсулинов и объему рынка инсулинов нового поколения, а также по динамике расхода на лечение рассеянного склероза и гемофилии (рис. 4 — не приводится, 5, 6).
Рисунок 4. Данные об объеме рынка инсулинов
Рисунок не приводится.
Рисунок 5. Динамика расходов на лечение рассеянного склероза в рамках программы ОНЛС в 2006-2008 гг.
6 000 000 000
5509232091
5 000 000 000
Расходы на лечение Расходы на лечение рассеянного склероза в рассеянного склероза в 4 000 000 000 2007 г. увеличились на 28% 2008 г. увеличились в 2 по сравнению с 2006 г. раза по сравнению с 2007 г. 3 000 000 000 2654201385 2075769296
2 000 000 000
1 000 000 000
0 Отпуск ЛС за Отпуск ЛС за Расчет на 2008 год, 2006 год 2007 год исходя из полугодовой заявки
Рисунок 6. Динамика расходов на лечение гемофилии в рамках программы ОНЛС в 2006-2008 гг.
10 000 000 000
9268651098
9 000 000 000
8 000 000 000
7 000 000 000
Расходы на лечение гемофилии в 2006 г. Расходы на лечение 6 000 000 000 увеличились в 3 раза гемофилии в 2008 г. по сравнению с 2005 г. увеличились в 2,9 раза по сравнению с 2007 г.
5 000 000 000
4 000 000 000 3278159118 3164633413
3 000 000 000
2 000 000 000
1110227442
1 000 000 000
0 2005 2006 2007 2008, исходя из объемов закупки 1 полугодия и планируемого кол-ва на 2 полугодие
Однако, несмотря на рост выделяемых средств на программу ДЛО — ОНЛС, к ней имелось много претензий, как со стороны пациентов, так и со стороны властей, законодателей. За время реализации программа неоднократно претерпевала изменения, но самая значительная модернизация произошла в 2008 г.: — в отдельную группу были выделены 7 высокозатратных нозологии — заболеваний, требующих проведения дорогостоящей терапии; — с 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 18.10.2007 N 230-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий» субъектам РФ переданы полномочия по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку необходимых ЛС отдельным категориям граждан при предоставлении государственной социальной помощи и организации лекарственного обеспечения. Кроме этого, к мероприятиям, связанным с модернизацией программы в 2008 г., можно отнести: — внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан РФ; — совершенствование контрольно-надзорных мероприятий. При этом модернизация предполагала не только передачу финансовых возможностей, но и передачу ответственности за лекарственное обеспечение в субъектах РФ. Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в 2008 г. было разделено на две части: — централизованные закупки — по 7 высокозатратным нозологиям; — региональные закупки.
Изменилась схема лекарственного обеспечения: полномочия по лекарственному обеспечению делегировались в субъект РФ, при этом объем средств не сокращался, а увеличивался (Федеральный закон от 18.10.2007 N 230-Ф3). Закупки (как централизованные, так и региональные) в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» осуществлялись методом аукциона. Предполагалось, что новая конфигурация программы ОНЛС позволит: — закрепить границу прав и ответственности Федерального центра и региональных властей в части организации и контроля реализации программы ОНЛС; — повысить прозрачность и предсказуемость управленческих решений, касающихся реализации программы; — увеличить ресурс контроля над деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи. Передача полномочий в субъекты РФ сыграла определенную роль в стабилизации лекарственного обеспечения, значительно снизилась доля отсроченного обеспечения. В субъектах РФ стали уделять больше внимания администрированию программы. В то же время проблемы в реализации программы ОНЛС остаются, это: 1) снижение уровня финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет бюджетов субъектов РФ (в соответствии с ПП РФ N 890, целевыми программами); 2) проблема качества определения потребности (составления заявки) в ЛС, а также качества и эффективности проведения аукционных процедур в рамках закупок, производимых субъектами РФ; 3) проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской ЛС; 4) проблемы информационного взаимодействия участников реализации программы ОНЛС; 5) проблемы централизованных закупок:
— большое количество дополнительных заявок от субъектов РФ после проведения аукциона и подписания государственных контрактов, отсутствие четкого механизма определения потребности субъектов РФ в дорогостоящих ЛС; — отсутствие эпидемических расчетов (ожидаемое количество пациентов по каждой нозологии); — некорректное ведение регистра пациентов субъектами РФ; — отставание в оформлении документации по приемке ЛС в рамках поставок по высокозатратным нозологиям (особенно в начале 2008 г.); — недостаточно разработанная нормативно-правовая база; — наличие значительных остатков ЛС, возникших вследствие неправильного определения потребности; — проблемы с ограниченными сроками годности ЛС и др. Все это говорит о необходимости дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения. В настоящее время лекарственное обеспечение граждан: — в амбулаторных условиях в рамках ОНЛС является мерой социальной поддержки; — в условиях стационара относится к медицинской помощи. Источники финансирования медицинской, в т.ч. лекарственной, помощи: — бюджеты различных уровней (региональный, муниципальный); — средства ОМС;
— личные средства граждан.
Основными направлениями разрабатываемой в настоящее время лекарственной политики в Российской Федерации являются: — в амбулаторных условиях: перевод лекарственной помощи из разряда мер государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования; — замена процедуры государственных закупок ЛС на возмещение стоимости ЛС, отпущенных гражданам в аптечных учреждениях по назначению врача. Для прогнозирования и контроля расходов в рамках системы лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях предлагается: — Выбор основных ЛС с учетом фармакоэкономических особенностей, создание перечня основных ЛС, предоставляемых населению в рамках программы обязательного медицинского страхования. — Рациональное использование ЛС в рамках утвержденных стандартов, разработка стандартов оказания медицинской помощи, устанавливающих наиболее эффективные терапевтические схемы. — Государственное регулирование ценообразования, определение размера возмещения государством частным лицам или аптечным учреждениям стоимости реализуемых ими препаратов. — Выбор механизма сооплаты.
Необходимо отметить, что в Минздравсоцразвития в настоящее время уделяется особое внимание разработке стандартов. После утверждения стандартов можно будет приступать к разработке нового перечня ЛС, основываясь на данных фармакоэкономики и доказательной медицины. Особое внимание должно быть уделено вопросам ценообразования. Предлагается несколько вариантов изменения ценообразования. При этом важно подчеркнуть, что практика показала необходимость возвращения к регулируемому подходу к ценообразованию. Для расчета референтных цен, безусловно, сначала придется зарегистрировать цены на ЛС, а потом производить необходимые расчеты. На уровне Минздравсоцразвития рассматриваются три принципиальных механизма государственного регулирования цен: — Установление в ходе переговоров с производителями ЛС дифференцированных цен, в зависимости от издержек, терапевтического и экономического эффектов применения ЛС. — Сравнение цен новых лекарственных препаратов со стоимостью подобных лекарственных препаратов в других странах или на внутреннем рынке, определение цены в зависимости от сравнительной эффективности. — Ограничение цены возмещения путем распределения препаратов на группы по принципу клинической взаимозаменяемости и установления общей цены возмещения на все ЛС в группе. Росздравнадзором предлагаются следующие варианты расчета референтной цены, согласованные с Федеральной службой по тарифам (ФСТ): — Расчет производится по средней арифметической, при этом остаются для возмещения только препараты ниже средней величины. — Расчет ведется по средней нормализованной, при этом остаются только препараты ниже средней величины, при подсчете средней не учитываются препараты с наименьшей и наибольшей ценой. — Расчет ведется по средней нормализованной (остаются только препараты ниже средней величины, при подсчете средней не учитываются препараты, более чем на 30% отличающиеся от средней величины). Существуют и другие методы расчета референтной цены. Расчет референтной цены должен быть простым и понятным всем: и аптечным работникам, и дистрибьюторам, и производителям, и другим участникам рынка.
Продолжение в следующем номере.
Руководитель
Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития,
д.м.н., проф.,
заслуженный врач РФ
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Зам. руководителя
Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития,
д.ф.н.
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Подписано в печать
26.02.2009
