Статья. «Рецепт от штрафа» (И.Капустин) («Фармацевтическое обозрение», 2014, N 11)
«Фармацевтическое обозрение», 2014, N 11
РЕЦЕПТ ОТ ШТРАФА
с 1 января 2015 года может вступить в силу закон, согласно которому за каждый выписанный по торговому наименованию рецепт врач может заплатить от 2 тыс. до 3 тыс. рублей. Подавляющее большинство экспертов (как во врачебном, так и в фармацевтическом сообществе) полагают, что новые законодательные изменения никак не повлияют на сегодняшний фармрынок. По статистике, в настоящее время лишь каждый восьмой врач в точности соблюдает требования Минздрава, и менее трети посетителей, приходящих в аптеку с рецептом, полагаются на выбор фармацевта. На практике основная часть рецептурных препаратов по-прежнему отпускается в аптеках без рецепта.
ПРЕДЫСТОРИЯ
В конце сентября завершилось общественное обсуждение проекта закона «О внесении изменений в Кодекс об административных правонарушениях (КоАП РФ)», предусматривающего административное наказание для врачей за выписку рецептов по торговым наименованиям. Более года назад Минздрав обязал (приказ N 1175н) врачей выписывать рецепты на лекарственные средства (ЛС), указывая не торговое наименование конкретного препарата, а его МНН (международное непатентованное наименование) или группировочное наименование (объединяющее разные МНН в одной терапевтической группе). Тогда же за нарушение приказа N 1175н врачам пригрозили штрафами, однако с 1 января 2014 года, как планировал Минздрав, штрафы так и не были официально введены. До этого препараты по МНН врачи выписывали только льготникам, а при назначении ЛС другим пациентам никаких ограничений не существовало. По заявлениям представителей Минздрава, цель нововведения состояла в том, чтобы исключить возможность выписывать определенные препараты на основании договоренности врача с фармпроизводителем. Предполагалось, что выписка рецептов по МНН расширит для пациентов возможности выбора ЛС: из предложенной в аптеке линейки препаратов с одним и тем же МНН пациент сможет выбрать препарат с учетом цены и качества. Процесс назначения препарата в этой модели взаимодействия должен был выглядеть так: доктор записывает в рецепте МНН и рассказывает пациенту обо всех вариантах подходящих ЛС, расписывая их особенности и побочные эффекты, а пациент сам делает выбор, в том числе исходя из своих материальных возможностей. Согласно завершенным этой весной исследованиям специализирующейся на маркетинговых исследованиях компании GfK Rus, после выхода приказа Минздрава только 12% врачей, выписывая лекарство, указывают исключительно МНН, еще 63% указывают на рецепте МНН, но дают устные (31%) или письменные (32%) рекомендации. При этом 63% врачей заявили, что чаще рекомендуют пациентам оригинальные ЛС, 14% — брендированные дженерики, а 23% не дают никаких конкретных рекомендаций помимо рецепта по МНН. Интересна и другая тенденция: в больших поликлиниках с ежедневным потоком более 200 пациентов доля назначенных оригинальных ЛС составляет всего 50%, в то время как в клиниках, обслуживающих не более 50 человек в день, эта цифра достигает 71%.
ПОЧТИ БЕЗ ПЕРЕМЕН
«Большинство врачей предпочитают рекомендовать торговые наименования, то есть сопровождать выписку по МНН устным или письменным дополнением с названием препарата, — рассказала в беседе с «ФО» руководитель отдела синдикативных исследований фармацевтического и медицинского рынков GfK Rus Евгения Эйрамджанц. — За первые четыре месяца 2014 года врачами разных специальностей в 11 крупных городах, в которых мы проводим исследования, строго по МНН было выписано лишь около 15% препаратов (для отдельных специальностей и для стационарных врачей эта доля может быть выше). Но нужно признать, количество рецептов по МНН выросло по сравнению с прошлыми периодами. Заметно растет доля выписки по МНН в категориях препаратов, которые назначаются по льготе, например кардиоваскулярные препараты (сартаны, бисопролол, клопидогрел) или препараты от диабета (метформин), но такая тенденция началась не в этом году, мы наблюдаем этот рост уже несколько последних лет. Мы опрашиваем врачей разных типов клиник: амбулаторных и стационарных, муниципальных, ведомственных и коммерческих. Интересно, что врачи из муниципальных амбулаторных поликлиник тем больше выписывают по МНН, чем выше у них поток пациентов. Но в целом врачи далеко не всегда готовы выписывать рецепты по МНН, так как последние десятилетия это не практиковалось, и многие уже отвыкли или еще не привыкли делать это. Кроме того, есть ряд препаратов, формула которых настолько оригинальна и сложна или содержит ряд компонентов, которые невозможно объединить одной формулой или группировочным наименованием, что выписывать рецепты на них иначе как по торговым наименованиям просто нецелесообразно. Также есть проблема с грамотностью фармацевтов, в которой врачи совершенно справедливо сомневаются, поэтому стараются снабдить пациента конкретными названиями препаратов. Из регулярных опросов первостольников (сетевых и несетевых аптек) мы знаем, что они далеко не всегда могут прочитать рецепт по действующему веществу или корректно категоризировать ЛС. Хотя, несомненно, во многих сетевых аптеках им сейчас помогают специально разработанные программы-подсказки и приоритетные списки. В целом в обязательной выписке рецептов по МНН есть рациональное зерно, но есть и множество нюансов. Если бы был грамотно продуман механизм передачи рецепта от врача в аптеку, выстроена система подготовки фармацевтов, определена политика контроля за аптечными сетями и четко прописано определение эквивалентных препаратов, закон работал бы на благо покупателя. В реальности же такой запрет для врачей действует не на пользу пациенту, покупающему препараты для лечения серьезных заболеваний по совету сотрудника аптеки, как правило, со средним фармацевтическим образованием, а не специалиста-медика, проучившегося в вузе, интернатуре, ординатуре».
О ПАЦИЕНТЕ ЗАБОТЯТСЯ ВСЕ
В самом деле, в стремлении Минздрава оградить пациента от связанного с производителем коррумпированного врача путем запрета выписки ЛС по брендам есть очевидные противоречия. Больного, нуждающегося в лекарствах, поставили в одностороннюю зависимость от фармацевта. При этом, по оценкам самих производителей, доля сотрудничающих с ними медиков не превышает нескольких процентов, и как таковой коммерческой деятельностью врачи не занимаются. Подавляющее же количество аптек нацелено на получение прибыли. Тем не менее, манипулировать выбором покупателей аптека может лишь в отношении небольшой доли своих клиентов: большая часть покупателей приходит в аптеку за ЛС, содержащим нужное МНН, не в первый раз. По данным GfK Rus, больше половины пациентов с рецептами (57,6%) приходят в аптеку за ЛС, ориентируясь на бренд одного или нескольких препаратов, 12,8% — на конкретный бренд и менее трети (29,6%) ориентируется только на МНН. «В целом, я полагаю, запрет для врачей выписывать рецепты на лекарства по торговому наименованию, а не по МНН — это правильная инициатива, — рассказал в интервью «ФО» директор Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье» Эдуард Гаврилов. — Она полностью соответствует мировой практике и служит цели наведения порядка в сфере медикаментозного обслуживания населения. Это позволит пациентам, если они захотят, покупать более дешевые препараты. Но должны быть предусмотрены исключения из этого правила. Например, в случае выработки у пациентов толерантности к определенным лекарствам. Или если ранее пациент в зарубежной клинике прошел курс лечения конкретным препаратом, и теперь ему противопоказано менять его, даже если существуют аналогичные. В подобных случаях врачебная комиссия лечебного учреждения может позволить врачу выписать лекарство по торговому наименованию. Не знаю только, насколько правильно штрафовать врачей за неправильно выписанные рецепты. Видимо, те, кто вносил эти поправки, допускающие возможность административного наказания, не осведомлены, какие у врачей на периферии нищенские зарплаты. Я сторонник того, чтобы в случае необоснованного выписывания рецепта не по МНН врачу выносилось предупреждение, что также предусмотрено проектом нового закона. Далее уже врачебная комиссия лечебного учреждения должна разобраться в причинах такого поведения врача и в случае необходимости принять необходимые меры. Штрафы для врачей за выписку лекарств по торговым маркам, очевидно, должны снизить влияние фармацевтического лобби на выбор пациента, но здесь нужно смотреть на всю цепочку, включая аптеки, поскольку в таких случаях последнее слово будет оставаться за провизором, дающим рекомендации больным, что тоже неправильно».
ЗВЕЗДНЫЙ ЧАС ПРОСТЫХ ДЖЕНЕРИКОВ
«Запрет на выписку ЛС по торговым наименованиям не упрощает жизнь никому: ни врачу, ни фармацевту, ни пациенту, — считает генеральный директор DSM Group Сергей Шуляк. — Врачи и так загружены, им приходится помимо амбулаторных карт оформлять кучу бумаг для страховых компаний, заполнять статистические отчеты. У фармацевта, к которому принесут потом этот рецепт с непонятным названием, написанный врачебными каракулями, стоит очередь. Понять, чему соответствует МНН из рецепта, не всегда просто: все справочники в небольших аптеках устарели. Выиграет ли в цене пациент? Крайне сомнительно. Последние годы показывают, что снижения средней стоимости ЛС не произошло. Дорогие препараты как покупали, так и покупают. Если, глядя на цену предложенного фармацевтом конкретного препарата, пришедший с рецептом покупатель спросит, нет ли чего-нибудь дешевле, неизвестно, предложат ему недорогой аналог или нет. Выиграют же от такой меры разве что производители небрендированных дженериков, у которых торговое название совпадает с МНН. В целом же никакого эффекта от этой меры не будет. Лишь аптечные сети, которые и так диктуют свои условия производителям Rx-препаратов, получат новые рычаги давления. Кроме того, подобный запрет легко обойти. Никто не помешает врачу порекомендовать пациенту работоспособный препарат устно или же написать его на листочке бумаги. Сейчас Федеральная антимонопольная служба внесла в законодательство поправки, согласно которым в рецепте должно быть указано только МНН без дополнительных составляющих. А до этого при желании врач, если бы у него было время и желание, мог указать в рецепте все возможные добавки, подходящие единственному препарату из категории. Но эти поправки ФАС хотя бы положительно скажутся на госзакупках, на которые приходится больше трети всего российского рынка ЛС. Обязанность же выписывать рецепты строго по МНН и штрафовать за нарушения — это просто открыть охоту на ведьм в отношении и без того загруженных медиков. Сейчас рецепты не выписываются даже на многие рецептурные препараты, а если возникнут случаи, пусть даже единичные, административного наказания врачей, они и вовсе будут всячески избегать выписывать рецепты».
КОМУ НУЖЕН РЕЦЕПТ
Действительно, последний раз, когда корреспондент «ФО» оказался посетителем кабинета участкового врача, в аптеку, в том числе за антибиотиком, ему было предложено отправиться с вырванным из блокнота листочком, исписанным читабельными буквами русского алфавита. На вопрос, все ли из предписанного выдадут без рецепта, молодая девушка-терапевт без колебаний пообещала, что проблем не возникнет, тем не менее, нехотя поставила личную печать в углу бумажной четвертушки. Страдают от нововведений Минздрава и производители, резонно удивляясь невозможности даже показать в рекламе то, что без всякого врачебного назначения и тем более рецепта можно купить в любой аптеке. В последнем годовом отчете фармпроизводителя «Верофарм» говорится, что по сравнению с 2012 годом по объему проданных препаратов российский фармацевтический рынок уменьшился на 4% — до 5,3 млрд. упаковок. Причина такой динамики, согласно данному отчету, во многом кроется во введении обязательной выписки лекарств по МНН. При этом указывается, что из 70% рецептурных препаратов на практике около 60% отпускается без рецепта. Как рассказала в беседе с «ФО» заместитель гендиректора подмосковной аптечной сети «Фармамед» Марина Перекута, такая практика сложилась уже довольно давно: «Никто не выписывает рецептов, например, на рецептурные «Предуктал», «Лозап», «Эналаприл», «Винпоцетин» или «Супракс». По рецептам мы сейчас продаем не больше 10% ассортимента. Без рецепта никогда не выдадут только те препараты, которые входят в категорию предметно-количественного учета (ПКУ). Но сейчас к нам гораздо реже приносят бланки рецептов, выписанные не по МНН. Врачи все же учатся, хотя в небольших лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) перестраивались долго. Мы сами до сих пор учимся, какое МНН каким препаратам соответствует. Мы работаем по старинке, без какого-либо информационного подсказчика для фармацевта, И если клиент не знает, что выбрать, рассказываем обо всех препаратах с нужным ему МНН — и дорогих, и дешевых. Хуже всего, если покупатель пришел с рецептом на незнакомое нам недавно появившееся МНН и в это время пропадает выход в Интернет. Клиенту приходится уходить без лекарства. В действительности большая часть посетителей с рецептами точно знает, что им нужно, поскольку давно принимает именно это средство. Смена знакомого препарата случается редко, но бывает. Некоторое время назад препарат «Селектра» куда-то пропал, и привыкшим к нему покупателям пришлось предлагать 3-4 препарата с тем же МНН. Некоторые долго не знали, что им выбрать. Некорректно выписанные рецепты мы обязаны регистрировать и ежемесячно сообщать о них в местный Департамент здравоохранения. Так случилось, что из одного конкретного ЛПУ таких рецептов поступало особенно много. Мы сами обратились к чиновникам с просьбой принять меры к этой больнице. Однако в департаменте нам ответили, что в этом отношении у них нет никаких рычагов воздействия на ЛПУ».
РОСЗДРАВНАДЗОР В ОЖИДАНИИ ПОДВИГА
Уже более восьми лет, согласно приказу Минздрава, неправильно выписанные рецепты должны погашаться в аптеке штампом «Рецепт недействителен» и регистрироваться в журнале определенной формы. После этого рецепт возвращается пациенту на руки с советом вернуться к врачу за действительным рецептом. Подразумевается, что информация обо всех неправильно выписанных рецептах доводится до сведения руководителя соответствующего ЛПУ. Если новые изменения в КоАП будут приняты в существующей редакции, следить за их соблюдением должны будут специалисты Росздравнадзора. И во врачебном, и в фармацевтическом сообществе на сегодня нет ясного понимания, как может быть устроен такой механизм. Средняя численность территориального отделения Росздравнадзора составляет менее 20 человек, из которых непосредственно проверками занимаются сегодня менее 10 сотрудников. Врачей же в России, по данным Росстата за 2012 год, насчитывается около 703 тыс. человек. Простой подсчет показывает, что на каждого проверяющего сотрудника Росздравнадзора приходится около 2,5 тыс. врачей. «Контроль за выполнением приказа Минздрава N 1175н можно было бы осуществлять путем выборочной проверки амбулаторных карт, ведь там должны оставаться корешки рецептурных бланков, — предлагает директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. — Я согласен, что, назначая препараты, врачи порой не выписывают рецепты. Я не люблю апеллировать к зарубежному опыту, но в Европе, например, вообще невозможно купить без рецепта что-то более сильно действующее, чем «Мезим» или активированный уголь». Действительно, на сегодняшний день в большинстве европейских стран врачи выписывают лекарства по МНН, но это касается лекарств, которые пациент получает в рамках медицинской страховки. На коммерческом приеме у врача европейский больной вполне может получить рецепт на конкретный брендированный препарат.
КТО НАЯБЕДНИЧАЕТ НА ВРАЧА
«Либо руководство ЛПУ должно сообщать в Росздравнадзор о своих сотрудниках, либо пациент обязан написать жалобу на врача, либо сам контролирующий орган должен выявлять факты неправильно оформленных рецептов по соответствующим журналам в ходе проведения проверок аптек, — предполагает заведующий кафедрой фармации Медицинского института усовершенствования врачей Иван Крысанов. — Вопрос введения штрафа для врачей — это, как всегда, «самый простой» способ решения проблемы, но вряд ли действенный. Допустим, нескольких врачей показательно оштрафуют по заявлениям пациентов, но как такие рецепты выявлять систематически? Прошел уже год с момента начала действия приказа Минздрава N 1175н, но фактически мы видим его работоспособность лишь для льготных рецептов и препаратов, подпадающих под ПКУ. Остальные рекомендации врачей как оформлялись на обычных листках бумаги произвольным образом, так и оформляются. Если же формально выполнять требования Минздрава, это сильно усложнит работу врача, и опять мы будем видеть картину, когда врач на приеме сосредоточен не на пациенте, а старательно перечисляет в рецепте все компоненты и дозировки отдельных ЛС в составе комбинированных препаратов. А вот работа аптек с введением приказа Минздрава N 1175н должна была стать проще: исчезла необходимость держать в ассортименте слишком много торговых наименований. Впрочем, мало что изменилось и в рознице: для среднестатистической коммерческой аптеки, а именно их сейчас большинство на рынке, доля препаратов, подлежащих ПКУ, в обороте редко превышает 1%, да и льготными рецептами занимается лишь небольшая часть таких аптек».
АПТЕКИ «ВПАРИВАТЬ» НЕ БУДУТ
«Запрет выписывать ЛС иначе как по МНН ни к каким изменениям не привел, — убежден управляющий партнер аптечной ассоциации «АСНА» Александр Кондратьев. — Мы недавно опрашивали фармацевтов, и оказалось, что число рецептов, которые поступают в аптеку за сутки, не превышает 5-10. Это при сотнях покупателей. Если считать в упаковках, доля продаж по рецептам составляет 1-3%. Пациентов понять легче всего: не будут хронические больные, годами принимающие рецептурный препарат, каждый раз стоять дикую очередь к врачу за очередным рецептом. У аптек тоже выбора немного: если строго следовать букве закона, им останется только вообще не отпускать Rx-препараты. Бессмысленно отказывать покупателю из-за отсутствия рецепта, если знаешь, что через пять минут больной легко купит нужное ЛС у конкурента. Росздравнадзор в отношении подобного положения дел не проявляет абсолютно никакой активности. Я помню только одну аптечную сеть в Твери, которая с вступлением в силу приказа Минздрава N 1175н объявила, что будет отпускать рецептуру строго по правилам. Думаю, в конце концов, они либо отказались от этой идеи, либо разорились. В наших аптеках сразу после запрета на выписку лекарств по брендам мы тут же настроили программное обеспечение так, что, вбивая МНН в цифровой подсказчик, фармацевт тут же мог видеть все подходящие ЛС, имеющиеся в наличии. Врачи сами обычно советуют пациентам, что спрашивать в аптеке: дорогой препарат или дженерик. Нам, конечно, выгоднее продать дорогое ЛС — мы коммерческая организация. Но фармацевт в любом случае назовет покупателю препараты из всех ценовых категорий. Нам просто невыгодно терять клиентов! Если перед окошком выдачи стоит бабушка, никто не будет предлагать ей дорогой оригинальный препарат за 1,5 тыс. рублей. Если она сама его попросит, ей, конечно, продадут, но специально «впаривать» не будут. Вообще говоря, необходимо уже навести в этой сфере порядок, но нужно решить еще много проблем».
А МОЖЕТ, ВСЕ-ТАКИ МОЖНО
Между тем, ряд экспертов утверждают, что порядок выписки рецептов по МНН по-прежнему обязателен только для льготной категории препаратов (что было обязательно и до 2013 года). Такого мнения, в частности, придерживается исполнительный директор НП «Аптечная гильдия» Елена Неволина. «То, что полностью оплачивает пациент, он может покупать по рецепту на торговое наименование, — убеждена г-жа Неволина. — Дело в том, что не вступили пока в законную силу изменения в ФЗ-61 в той части, что считать взаимозаменяемыми препаратами. Да, если дело идет о льготном рецепте, то для законного указания торгового наименования требуется решение врачебной комиссии ЛПУ, заверенное специальным штампом на обратной стороне рецепта. И новые изменения в КоАП на практике ситуацию к лучшему не изменят. Если врачи будут знать о своей материальной ответственности, они просто совсем перестанут выписывать рецепты; ведь штраф положен только за неправильно выписанный рецепт, а не за отказ от выписки. К тому же, во многих регионах наблюдается катастрофическая нехватка рецептурных бланков, даже для самых простых Rx-препаратов вроде антибиотиков или гормонов (107-я форма). Вот и посылают врачи пациентов в аптеки с амбулаторной картой. Проблема и в том, что сейчас не все аптеки готовы оперативно определять ЛС по МНН, многим необходимо заниматься установкой соответствующего программного обеспечения. При этом маркетинговые бюджеты производителей все в большей степени переориентированы с врачей на аптечные сети. Последние уже вносят эти ретробонусы в собственные планы развития». Поддерживает мнение Елены Неволиной о законном праве выписывать рецепты не по МНН и главный редактор журнала «Медицинская экспертиза и право», доктор медицинских и кандидат юридических наук Алексей Тихомиров: «Врача можно признать виновным, если он нарушает Конституцию — ст. 54, п. 2 или же Гражданский кодекс — ст. 1, п. 2. Административное наказание — это не для медицины. Проект изменений в КоАП — по меньшей мере бред, родившийся по итогам противоборства ФАС и Минздрава. Возложение функций контроля на Росздравнадзор — это еще одна попытка чем-то занять совершенно никому не нужный институт». Не согласен с точкой зрения о неподштрафности врача директор юридической компании «Юнико-94», кандидат юридических наук Марат Милушин. «В соответствии с пунктом 3 приказа Минздрава N 1175н, рецепт, выписанный с нарушением установленных требований, считается недействительным, — напоминает г-н Милушин. — Данное действие со стороны медицинского работника будет, безусловно, считаться нарушением установленного порядка назначения и выписывания ЛС. Следовательно, если в КоАП будет включена новая статья N 6.32, в соответствии с которой «нарушение медработником установленного порядка назначения и выписывания ЛС влечет предупреждение или наложение административного штрафа в размере от двух до трех тысяч рублей», то медицинский работник, выписавший рецепт с указанием торгового наименования препарата, может быть признан виновным в данном административном правонарушении».
ВРАЧ ЖИВЕТ ПО ПРИКАЗУ
«Мы можем выписывать ЛС и по МНН, и по торговому наименованию, лишь бы аптеки отпускали препараты пациентам, — рассказала в беседе с «ФО» врач-терапевт Наталья Пихно. — Мы живем по приказу: как скомандуют в Минздраве, так и будем делать. Подавляющее большинство врачей думают о здоровье больного, а не о коммерческой составляющей здравоохранения. Есть, правда, проблема, что сегодня более чем в половине случаев люди приходят лечиться не к врачу, а к фармацевту, и именно он выбирает, что будет принимать пациент. К тому же, покупатель может прийти в аптеку за одним лекарством, но купить другое. Я сама однажды слышала в аптеке, как пришедшему с рецептом покупателю фармацевт сказал: «Мы бы вам посоветовали не это». Новая инициатива штрафовать врачей, вполне возможно, приведет к тому, что они станут просто уклоняться от выписки рецептов. Я знаю, что, когда мне нужно выписать пациенту «Розувастатин», я могу предложить ему «Крестор», «Акорту», «Мертинил», что-то другое. И цена у разных брендов будет отличаться в 3-4 раза. Но нужно понимать, что врач выбирает тот препарат, который действительно работает. Дженерики в самом деле на 15-30% менее эффективны, чем оригинальные препараты». «Штрафовать врачей за рецепты не по МНН — чушь полная, — вторит коллеге терапевт-эндокринолог Белла Шурдумова. — Выписывая ЛС, врач в первую очередь руководствуется собственным опытом, а не верой в то, что все аналоги оригинального препарата от него не отличаются. Миллион дженериков не работает. Можно купить в аптеке дешевый индийский аналог, в котором вообще не окажется действующего вещества». О том, как реагирует врачебное сообщество на возможность с нового года быть оштрафованными на 2-3 тыс. рублей за каждый рецепт, выписанный не по МНН, рассказал «ФО» гендиректор закрытой социальной сети «Врачи РФ» Евгений Вышковский: «Какая может быть реакция у людей, которые в большинстве своем и так работают за очень скромные деньги, просто потому, что профессия медика — их призвание? Врачи, конечно, недовольны. За несколько лет работы проекта «Врачи РФ» у меня создалось впечатление, что Минздраву вообще не слишком важен диалог с рядовыми врачами. Последние все чаще вменяют нам в вину, что их мнения звучат на наших страницах впустую. А тут их еще и штрафовать собираются. Все же не думаю, что этот механизм в реальности будет работать. К примеру, визиты медпредов уже давно запрещены, но при этом они никуда не делись. Просто в нашей стране все больше внедряют старый прием, когда все «де юре» поставлены слегка вне закона, и каждого при желании можно прижать. Все это очень удобно для контроля ситуации».
И.КАПУСТИН
