Статья. «Равные и прочие» (А.Курская) («Фармацевтический вестник», 2013, N 33)

«Фармацевтический вестник», 2013, N 33

РАВНЫЕ И ПРОЧИЕ

Вынужденные перерывы в лекарственном обеспечении при переводе больных, нуждающихся в длительном лечении, с федерального на региональный уровень оказания медпомощи стали предметом серьезной озабоченности медицинского сообщества и правозащитников. Более того, несмотря на декларируемое равенство льготников в правах, фармацевтическая помощь, оплачиваемая из разных бюджетов, существенно различается по качеству. Сейчас пациенты вынуждены бороться за свои права, привлекая пациентские сообщества, органы региональной власти, прокуратуру и т.д. При этом в текущих условиях финансирования регионального здравоохранения системно решить проблему пока фактически невозможно.

Особенно остро проблему организации лекарственной помощи ощущают пациенты с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями и перенесшие трансплантацию. Дело в том, что больные, которых выписывают из федеральных клиник и переводят лечиться по месту жительства, на некоторое время (дни, недели, иногда даже месяцы) остаются без привычных лекарств, которых, к сожалению, могут и вовсе не получить. Часто врачи в регионах выписывают льготникам более дешевые препараты, чем те, которые пациенты начали получать в федеральных клиниках, причем речь может идти не о замене дженериком, а о терапевтическом аналоге препарата предыдущего поколения. Есть и другая сторона проблемы. Даже после выписки рецептов у больных могут возникнуть сложности с получением необходимых лекарств. Некоторые пациентские организации ведут свою статистику нарушений, связанных с выдачей бесплатных препаратов. Так, по данным НП «Равное право на жизнь» и Межрегионального общественного движения «Движение против рака» в 2012 г. в Московской области зафиксировано 133 случая отказа в предоставлении лекарств онкобольным. Для сравнения: в столице тогда же произошло всего 47 подобных случаев, в Нижегородской области — 23. В большинстве других регионов правозащитники, как правило, фиксируют не более десятка нарушений в год в обеспечении лекарствами онкобольных.

Регионам не хватает денег

По закону все россияне (независимо от места проживания) обладают равными правами на качественную и доступную медпомощь. Но на практике не везде эти права обеспечиваются в полном объеме. Источники финансирования у региональных и федеральных клиник разные. Федеральные клиники ориентируются на письма Минздрава о том, что пациент, которому оказывается высокотехнологичная медпомощь, может пройти в ведущих учреждениях здравоохранения только один курс лекарственного лечения, а остальные — по месту жительства, рассказал «ФВ» председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака», зам. председателя отделения Совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре по Москве и Московской области Николай Дронов. Когда пациент возвращается в родной город, терапия возобновляется только после некоторой паузы. Ее сроки могут составить в самом лучшем случае несколько дней или недель, если местный врач выписал тот же препарат, который применялся в федеральной клинике, и он уже есть в аптеке. Если лекарства нет в наличии, то задержка может растянуться на месяцы, поскольку препарат необходимо приобрести (закупочные процедуры достаточно длительные), а затем еще и доставить. Однако известны случаи, когда появление пациента по месту жительства становится полной неожиданностью для врачей, и больному отказывают в обеспечении тем препаратом, который рекомендуют в федеральном лечебном учреждении, рассказал «ФВ» президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев: «Не факт, что больные по месту жительства будут получать тот же препарат, что и в федеральной клинике. Пациенту говорят: «Кто вам назначил это лекарство, тот пусть его вам и покупает». Но преемственность лекарственной терапии крайне важна. Зачастую перерыв может перечеркнуть все дорогостоящее предыдущее высокотехнологичное лечение».

Врачи под давлением

Действительно, сегодня в федеральных лечебных центрах применяются наиболее передовые методики лечения, наиболее современные и эффективные препараты. Иногда таких лекарств еще нет в льготных перечнях, и возникает целый ряд правовых и финансовых сложностей в связи с их выпиской льготникам. Лечащий врач в местном диспансере вправе изменить схему лечения, поскольку именно он несет ответственность за пациента. Медик пользуется этим правом. Но, к сожалению, при этом он далеко не свободен в своем выборе. «Как правило, региональные органы здравоохранения «выкручивают руки» врачу, популярно объясняют ему, что он должен выписать препарат подешевле. Были случаи, когда отдельные руководители органов управления здравоохранением говорили медикам: «Дорогие лекарства будете покупать за свой счет». Рекомендации федеральных центров повсеместно не выполняются», — пояснил Николай Дронов. Если региональные органы здравоохранения отказываются обеспечить льготника определенным препаратом, то перерыв в лечении может длиться до тех пор, пока с помощью правозащитников, пациентских организаций или усилиями самого пациента не удастся сподвигнуть региональную власть на закупку нужного лекарства, пояснил правозащитник. Часто в рамки отношений врача и пациента вмешивается прокуратура, в последнее время это уже почти обыденная практика. Конечно, большинство больных хотят получать хоть какое-то лечение, особенно если речь идет о дорогостоящих препаратах, и не затевают тяжбы с лечащим врачом по поводу замены ЛС. В любом случае у них есть шанс отстоять свое мнение по поводу схемы лечения, считает Юрий Жулев: «Если есть назначение федерального лечебного центра, и в регионе отказываются обеспечить пациента определенным лекарственным средством, то у нас есть 323-й закон, где сказано: по решению врачебной комиссии больной может быть обеспечен лекарственным препаратом вне стандарта лечения и Перечня ЖНВЛП. Если врач в регионе отказывается выписывать больному жизненно важный препарат, мы призываем пациентов не опускать руки и добиваться правды». Прежде всего, пациент должен понять, по какой льготной системе он имеет право получить лекарство, и обращаться в органы власти, Росздравнадзор, прокуратуру, в страховую компанию и к правозащитникам, если таковые есть в регионе. «Если есть деньги, можно обратиться к адвокату. К сожалению, бесплатных центров правовой поддержки пациентов крайне мало, поэтому мы призываем больных, их родственников к активности в правовой сфере. Можно позвонить с вопросами в пациентские организации или почерпнуть необходимую информацию на их сайтах. К счастью, сегодня пациентские организации появились уже по многим хроническим заболеваниям», — пояснил Юрий Жулев.

Верните мои деньги

Бывает, пациент не хочет мириться с заменой схемы лечения или не хочет терять время на ожидание лекарства в аптеке. В таких случаях теоретически он даже может впоследствии вернуть деньги, затраченные на самостоятельное приобретение лекарства. Такие случаи бывали, но подобная практика свидетельствует: решить вопрос крайне сложно. Шансы на успех есть в том случае, когда лекарство было назначено пациенту в региональной клинике, входило в перечень ЛС в рамках программы ОНЛС (ранее программы ДЛО), утвержденный приказом Минздрава N 665, а регион действительно не мог его закупить, и дал больному официальный отказ. Также необходимо, чтобы у пациента сохранился чек о приобретении препарата. Тогда можно обратиться в Фонд ОМС или в суд и попробовать доказать, что вас не смогли обеспечить препаратом. «На основании ст. 16 Закона об охране здоровья граждан и Постановления Правительства N 890 пациент может возместить свои расходы из регионального бюджета. Если пациент является федеральным льготником, т.е. инвалидом, средства могут быть возмещены за счет средств федерального бюджета. Как правило, ответчиком по такому иску будет, в зависимости от регионального законодательства, либо финансовый орган, либо орган управления здравоохранением, если таковой является распорядителем средств бюджета здравоохранения», — пояснил Николай Дронов. У правозащитников есть опыт как положительных, так и отрицательных судебных решений по подобным искам. Нередко региональное законодательство (например, в Новосибирской области) противоречит федеральному и сужает круг лиц, имеющих право на получение региональной льготы. Туда, например, не попадают онкологические пациенты. Вместе с тем Постановление Правительства N 890 говорит о том, что сам факт постановки диагноза влечет определенные правовые последствия и расходные обязательства для региона. Поэтому шансы на победу в суде у таких пациентов, безусловно, есть. «В случае, когда у пациента есть назначение федерального центра, а его врач в регионе выписывает что-то другое или предлагает иную схему лечения, конечно, судебную защиту будет получить сложнее», — отметил глава «Движения против рака». Ликвидировать проблему разрыва в лекарственном обеспечении тяжелобольных поможет интегрированная федеральная система специализированной медпомощи по определенному профилю, считает он. К сожалению, по мнению экспертов, именно нехватка ресурсов в регионах не позволяет надлежащим образом обеспечить передачу современных технологий ведущих федеральных клиник и академических центров в регионы и сделать помощь доступной и качественной в любой точке страны. Это касается не только лекарственного обеспечения, но и всего комплекса специализированной медпомощи.

А.КУРСКАЯ
Подписано в печать
17.10.2013