Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р (ред. от 27.08.2012) «О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях»
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99,
Распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)
В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 г. N 688 «Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации», приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 г. N 113 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови»: 1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (Приложения 1-8). 2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы: (в ред. Распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р) 2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (Приложения 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях. 2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом. 3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И.Хрипуна. (в ред. Распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(в ред. Распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)
Главному врачу __________________________________________________ __________________________________________________ (наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы, Ф.И.О.) ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 8 «О погребении и похоронном деле»
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего) близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего
(место смерти и дата)
(Ф.И.О. и возраст умершего) по причине (нужное подчеркнуть):
— по религиозным мотивам;
— по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинской организации
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы) по поводу качества диагностики и лечения.
«___» ____________201___ г. __________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата) «___» ____________201___ г. __________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы, дата)
Приложение N 2
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ) или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы больного) отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент
(законный
представитель) ___________________________________________________
(подпись, фамилия, дата) Врач _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Приложение N 3
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
На основании статьи 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
(фамилия, имя, отчество) пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ) или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
(фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного) отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства ____________________________________________________
(название медицинского вмешательства) Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно:
Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент (законный представитель) _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Приложение N 4
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
РЕШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ) БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО
В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия больного в его интересах.
Основания:
1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
2. Отсутствие законного представителя больного: — не достигшего 15-летнего возраста;
— признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного, дата)
Приложение N 5
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата) или расписался (согласно пункту 1.7 «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 г. N 363) __________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы
пациента, дата) или присутствовавшие при беседе __________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7. «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 г. N 363) __________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы
пациента, дата) или присутствовавшие при беседе __________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Приложение N 6-А
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ) <*> Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
(наименование лечебно-профилактического учреждения) уполномочиваю врачей _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества) выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть)
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента, либо его доверенного лица, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
фамилии, имена, отчества, дата)
<*> применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Приложение N 6-Б
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
- Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
- Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
- Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
- Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
- Все виды электрокоагуляций.
- Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
- Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
- Плановая электроимпульсная терапия.
- Велоэргометрия (тредмилметрия).
- Операционная и пункционная биопсия.
- Плазмаферез.
- Гипербарическая оксигенация.
Приложение N 7
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАНТА Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) находясь на лечении в __________________________________ отделении (наименование отделения)
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантанта.
Я проинформирован (а) о возможности получения имплантанта бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантант
приобретенный мной самостоятельно, в сторонней организации, на добровольной основе за счет личных средств.
У меня нет вопросов по качеству имплантанта и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.
Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных средств имплантант.
Пациент __________________________________________________________
(Ф.И.О, паспортные данные, дата, подпись пациента, его родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)
Приложение N 8
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
(в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99)
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
(наименование лечебно-профилактического учреждения) ознакомлен(а) моим лечащим врачом _______________________________
(фамилия, имя, отчество) с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента)
Дата ___________________
