Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля 2010 г. N 16416

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

25 января 2010 г.

N 23н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА МАТЕРЬЮ, НЕ ПРЕДЪЯВИВШЕЙ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЕЕ ЛИЧНОСТЬ, В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, В КОТОРОЙ ПРОИСХОДИЛИ РОДЫ ИЛИ В КОТОРУЮ ОБРАТИЛАСЬ МАТЬ ПОСЛЕ РОДОВ

В соответствии с пунктом 2 статьи 19.1 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст. 6154) приказываю: Утвердить форму акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, согласно приложению.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 января 2010 г. N 23н

Форма

(наименование медицинской организации

(адрес)

                                     Акт          об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,      удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой         происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество) лечащий врач _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество) юрист _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________

(должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт о том, что «__» _________________ ____ г.

(дата) в ____ часов _____ минут в ________________________________________________

(наименование медицинской организации) гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и сообщившая о себе следующие сведения __________________________________,

(фамилия, имя, отчество) проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>, родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: «__» ___________ _____ г.

Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Юрист ___________ _____________________ __________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Представитель органа
опеки и попечительства _________________ _________________________ ________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

М.П.

<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.