Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля 2010 г. N 16416
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 января 2010 г.
N 23н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА МАТЕРЬЮ, НЕ ПРЕДЪЯВИВШЕЙ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЕЕ ЛИЧНОСТЬ, В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, В КОТОРОЙ ПРОИСХОДИЛИ РОДЫ ИЛИ В КОТОРУЮ ОБРАТИЛАСЬ МАТЬ ПОСЛЕ РОДОВ
В соответствии с пунктом 2 статьи 19.1 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст. 6154) приказываю: Утвердить форму акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 января 2010 г. N 23н
Форма
(наименование медицинской организации
(адрес)
Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов
Руководитель медицинской организации _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество) лечащий врач _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) юрист _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________
(должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт о том, что «__» _________________ ____ г.
(дата) в ____ часов _____ минут в ________________________________________________
(наименование медицинской организации) гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и сообщившая о себе следующие сведения __________________________________,
(фамилия, имя, отчество) проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>, родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: «__» ___________ _____ г.
Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Юрист ___________ _____________________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Представитель органа
опеки и попечительства _________________ _________________________ ________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
М.П.
<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.
