Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 N 21 «Об утверждении индивидуальной карты донора спермы»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

11 февраля 1994 г.

N 21

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ
ДОНОРА СПЕРМЫ

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.93 N 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия», в целях упорядочения работы по подбору, обследованию и учету доноров спермы, приказываю 1. Утвердить «Индивидуальную карту донора спермы» — учетная форма N 158/у-94 (приложение 1). 2. Утвердить дополнение к «Перечню форм первичной медицинской документации» (приложение 2). 3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить внедрение учетной формы N 158/у-94 в работу учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, занимающихся искусственной инсеминацией женщин спермой донора.

Министр здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
Э.А.НЕЧАЕВ

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11.02.1994 г. N 21

                                                                                                 КОД ФОРМЫ ПО ОКУД                                                                                                        КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО   

   МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ                МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ                                        ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                            ФОРМА N 158/у-94                                                                                                     УТВ. МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ                  Наименование учреждения                                 ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                                                                                       от 11.02.94. N 21                                                                                                                                                                                                              ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА N ____________                                         

Код донора N _________________________________________ Дата заполнения «____» _______________ 199 г. ________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Национальность ___________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________ Профессия ________________________________________________ Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих ________________________________________________________________ Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) ____________________________________________________ Семейное положение ___________________________________ Количество детей у донора _____________________________________ Группа крови _______________________________________ Резус-фактор ___________________________ Рост _______________________________________________ Масса __________________________________ Перенесенные заболевания _____________________________________________________________________________________________ Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым углом вниз), треугольная (острым углом вверх) /подчеркнуть/ Глаза: цвет — темные, смешанные, светлые; разрез — широкий, узкий /подчеркнуть/ Нос: ширина — узкий, широкий; форма — прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый /подчеркнуть/ Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие /подчеркнуть/ Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/ Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/ Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/

Стр. 2 формы N 158/у-94

ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ <*> ДАТА

Уролога (1 раз в год) Аллерголога (по показаниям) Психиатра (однократно) Терапевта (2 раза в год) Медицинского генетика (однократно) Серологическое обследование на сифилис (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца)

ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА

Объем ________________________________________________________________ 3,0-5,0 Время саморазмораживания _____________________________________________ 15-30 минут Вязкость _____________________________________________________________ 0,5 см Количество сперматозоидов в 1 мл _____________________________________ 60-100 млн. Активноподвижных _____________________________________________________ 50-60% Морфологически нормальные ____________________________________________ не менее 60% Патологические формы _________________________________________________ не более 20% Лейкоциты ____________________________________________________________ не более 3-5 ин/ор Агглютинация _________________________________________________________ нет

Заключение

Подпись врача кабинета искусственной инсеминации

<*> Примечание: Заключение специалистов подклеивать на стр. 6

стр. 3-5 формы N 158/у-94

ЛИСТ УЧЕТА СПЕРМЫ

Код донора _______________

Поступление спермы Вид использования

NN Дата сдачи Кол-во Спермограмма (кол-во Нативная Криоконсер- Код Дата выдачи Подпись Подпись

       спермы   (в мл) сперматозоидов в 1 мл          вированная  спермы справки для донора   врача                         активноподвижных %                                  оплаты                                           патолог. формы %)                                                                                                                                                                    1      2        3               4             5          6         7        8         9      10     

                                                   разворот стр. 3-5                                                   Результат искусственной инсеминации

Расход спермы

Дата Количество Количество Количество Номер амбулат.

нативной криоконсерв. уничтоженной карты реципиента

1 2 3 4 5

Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы.

                 При наличии  условий   и   необходимости  остатки                 спермы могут быть заморожены.

стр. 6 формы N 158/у-94

Место для подклеивания анализов

Оборот стр. 6

Инструкция
по заполнению листа учета спермы

Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы — графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта; в 9 графе — подпись врача-лаборанта. С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора. Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант). Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11.02.1994 г. N 21

Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 признан утратившим силу Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750.

ДОПОЛНЕНИЕ К «ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ», УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ОТ 04.10.80 N 1030

Включить в перечень форм медицинской документации:

   NN  Наименование документа   Номер   Формат    Вид       Срок     п/п                           формы           документа хранения                                                                       1.  Индивидуальная карта    158/у-94  А-4     Бланк     10 лет         донора спермы                                                

Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА