МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
11 февраля 1994 г.
N 21
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ
ДОНОРА СПЕРМЫ
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.93 N 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия», в целях упорядочения работы по подбору, обследованию и учету доноров спермы, приказываю 1. Утвердить «Индивидуальную карту донора спермы» — учетная форма N 158/у-94 (приложение 1). 2. Утвердить дополнение к «Перечню форм первичной медицинской документации» (приложение 2). 3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить внедрение учетной формы N 158/у-94 в работу учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, занимающихся искусственной инсеминацией женщин спермой донора.
Министр здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
Э.А.НЕЧАЕВ
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11.02.1994 г. N 21
КОД ФОРМЫ ПО ОКУД КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМА N 158/у-94 УТВ. МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ Наименование учреждения ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 11.02.94. N 21 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА N ____________
Код донора N _________________________________________ Дата заполнения «____» _______________ 199 г. ________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Национальность ___________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________ Профессия ________________________________________________ Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих ________________________________________________________________ Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) ____________________________________________________ Семейное положение ___________________________________ Количество детей у донора _____________________________________ Группа крови _______________________________________ Резус-фактор ___________________________ Рост _______________________________________________ Масса __________________________________ Перенесенные заболевания _____________________________________________________________________________________________ Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым углом вниз), треугольная (острым углом вверх) /подчеркнуть/ Глаза: цвет — темные, смешанные, светлые; разрез — широкий, узкий /подчеркнуть/ Нос: ширина — узкий, широкий; форма — прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый /подчеркнуть/ Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие /подчеркнуть/ Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/ Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/ Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/
Стр. 2 формы N 158/у-94
ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ <*> ДАТА
Уролога (1 раз в год) Аллерголога (по показаниям) Психиатра (однократно) Терапевта (2 раза в год) Медицинского генетика (однократно) Серологическое обследование на сифилис (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца)
ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА
Объем ________________________________________________________________ 3,0-5,0 Время саморазмораживания _____________________________________________ 15-30 минут Вязкость _____________________________________________________________ 0,5 см Количество сперматозоидов в 1 мл _____________________________________ 60-100 млн. Активноподвижных _____________________________________________________ 50-60% Морфологически нормальные ____________________________________________ не менее 60% Патологические формы _________________________________________________ не более 20% Лейкоциты ____________________________________________________________ не более 3-5 ин/ор Агглютинация _________________________________________________________ нет
Заключение
Подпись врача кабинета искусственной инсеминации
<*> Примечание: Заключение специалистов подклеивать на стр. 6
стр. 3-5 формы N 158/у-94
ЛИСТ УЧЕТА СПЕРМЫ
Код донора _______________
Поступление спермы Вид использования
NN Дата сдачи Кол-во Спермограмма (кол-во Нативная Криоконсер- Код Дата выдачи Подпись Подпись
спермы (в мл) сперматозоидов в 1 мл вированная спермы справки для донора врача активноподвижных % оплаты патолог. формы %) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
разворот стр. 3-5 Результат искусственной инсеминации
Расход спермы
Дата Количество Количество Количество Номер амбулат.
нативной криоконсерв. уничтоженной карты реципиента
1 2 3 4 5
Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы.
При наличии условий и необходимости остатки спермы могут быть заморожены.
стр. 6 формы N 158/у-94
Место для подклеивания анализов
Оборот стр. 6
Инструкция
по заполнению листа учета спермы
Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы — графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта; в 9 графе — подпись врача-лаборанта. С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора. Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант). Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11.02.1994 г. N 21
Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 признан утратившим силу Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750.
ДОПОЛНЕНИЕ К «ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ», УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ОТ 04.10.80 N 1030
Включить в перечень форм медицинской документации:
NN Наименование документа Номер Формат Вид Срок п/п формы документа хранения 1. Индивидуальная карта 158/у-94 А-4 Бланк 10 лет донора спермы
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
