Приказ Минздрава России от 01.08.2012 N 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.08.2012 N 25190) <Письмо> ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и «О бланке бумажного полиса обязательного медицинского страхования»
Форма и Правила, утвержденные данным документом, вступают в силу с 1 июля 2013 года. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте России 15 августа 2012 г. N 25190
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 1 августа 2012 г. N 54н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКОВ РЕЦЕПТОВ,
СОДЕРЖАЩИХ НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ПОРЯДКА ИХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, РАСПРЕДЕЛЕНИЯ, РЕГИСТРАЦИИ, УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ, А ТАКЖЕ ПРАВИЛ ОФОРМЛЕНИЯ
В соответствии со статьей 26 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 2, ст. 219; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 167; N 27, ст. 2700; 2004, N 49, ст. 4845; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 43, ст. 4412; N 44, ст. 4535; 2007, N 30, ст. 3748; N 31, ст. 4011; 2008, N 30, ст. 3592; N 48, ст. 5515; N 52, ст. 6233; 2009, N 29, ст. 3588, 3614; 2010, N 21, ст. 2525; N 31, ст. 4192; 2011, N 1, ст. 16, 29; N 15, ст. 2039; N 25, ст. 3532; N 49, ст. 7019, 7061; 2012, N 10, ст. 1166) приказываю: 1. Утвердить:
Абзац второй пункта 1 вступает в силу с 1 июля 2013 года (пункт 3 данного документа).
Форму N 107/у-НП «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество» согласно приложению N 1;
Абзац третий пункта 1 вступает в силу с 1 июля 2013 года (пункт 3 данного документа).
Правила оформления формы N 107/у-НП «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество» согласно приложению N 2; Порядок изготовления и распределения специальных рецептурных бланков на наркотические средства или психотропные вещества согласно приложению N 3; Порядок регистрации, учета и хранения специальных рецептурных бланков на наркотические средства или психотропные вещества согласно приложению N 4.
Пункт 2 вступает в силу с 1 июля 2013 года (пункт 3 данного документа).
2. Признать утратившими силу приложения N 1 и 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2007 г. N 9364), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 августа 2007 г. N 560 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2007 г. N 10133), от 25 сентября 2009 г. N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 ноября 2009 г. N 15317), от 20 января 2011 г. N 13н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20103). 3. Абзацы второй и третий пункта 1 и пункт 2 настоящего приказа вступают в силу с 1 июля 2013 года.
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 августа 2012 г. N 54н
СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД Российской Федерации Медицинская документация Форма N 107/у-НП, утвержденная приказом Министерства здравоохранения штамп медицинской организации Российской Федерации от ___________ N ___________ РЕЦЕПТ
Серия N
"__" ____________________ 20__ г. (дата выписки рецепта) (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________ Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________ Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)
Ф.И.О. врача
(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________
Rp: ……………………………………………………………..
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) _____________________________________________
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
(заместителя руководителя или руководителя структурного подразделения) медицинской организации _______________________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________
М.П. Срок действия рецепта 5 дней
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 августа 2012 г. N 54н
ПРАВИЛА
ОФОРМЛЕНИЯ ФОРМЫ N 107/У-НП «СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО И ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО»
- На рецептурном бланке по форме N 107/у-НП «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество» (далее — рецептурный бланк) выписываются наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2006, N 29, ст. 3253; 2007, N 28, ст. 3439; 2009, N 26, ст. 3183; N 52, ст. 6572; 2010, N 3, ст. 314; N 17, ст. 2100; N 24, ст. 3035; N 28, ст. 3703; N 31, ст. 4271; N 45, ст. 5864; N 50, ст. 6696, 6720; 2011, N 10, ст. 1390; N 12, ст. 1635, N 29, ст. 4466, 4473; N 42, ст. 5921; N 51, ст. 7534; 2012, N 10, ст. 1232; N 11, ст. 1295; N 22, ст. 2864), зарегистрированные в установленном порядке в Российской Федерации в качестве лекарственных препаратов для медицинского применения (далее — наркотический (психотропный) лекарственный препарат).
- Рецептурный бланк заполняется врачом, назначившим наркотический (психотропный) лекарственный препарат, либо фельдшером (акушеркой), на которого в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г. N 23971), возложены отдельные функции лечащего врача по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические (психотропные) лекарственные препараты.
- Рецептурный бланк заполняется разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Исправления при заполнении рецептурного бланка не допускаются.
- На рецептурном бланке проставляется штамп медицинской организации (с указанием полного наименования медицинской организации, ее адреса и телефона) и дата выписки рецепта на наркотический (психотропный) лекарственный препарат.
- В строках «Ф.И.О. пациента» и «Возраст» указываются полностью фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) пациента, его возраст (количество полных лет).
- В строке «Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования» указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента.
- В строке «Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)» указывается номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка).
- В строке «Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки)» указывается полностью фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) врача (фельдшера, акушерки), выписавшего рецепт на наркотический (психотропный) лекарственный препарат.
- В строке «Rp:» на латинском языке указывается наименование наркотического (психотропного) лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое, либо в случае их отсутствия — торговое наименование), его дозировка, количество и способ приема.
- На одном рецептурном бланке выписывается одно наименование наркотического (психотропного) лекарственного препарата. Количество выписываемого на рецептурном бланке наркотического (психотропного) лекарственного препарата указывается прописью. Способ приема наркотического (психотропного) лекарственного препарата указывается на русском языке или на русском и государственном языках республик, входящих в состав Российской Федерации. При указании способа приема наркотического (психотропного) лекарственного препарата запрещается ограничиваться общими указаниями, такими, как «Внутреннее», «Известно».
Примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
- Рецепт на наркотический (психотропный) лекарственный препарат заверяется подписью и личной печатью врача либо подписью фельдшера (акушерки), подписью руководителя (заместителя руководителя или руководителя структурного подразделения) медицинской организации, выдавшей рецепт на наркотический (психотропный) лекарственный препарат (с указанием его фамилии, имени, отчества (последнее — при наличии)), а также круглой печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации.
- В строке «Отметка аптечной организации об отпуске» ставится отметка аптечной организации об отпуске наркотического (психотропного) лекарственного препарата (с указанием наименования, количества отпущенного наркотического (психотропного) лекарственного препарата и даты его отпуска). Отметка аптечной организации об отпуске наркотического (психотропного) лекарственного препарата заверяется подписью работника аптечной организации, отпустившего наркотический (психотропный) лекарственный препарат (с указанием его фамилии, имени, отчества (последнее — при наличии)), а также круглой печатью аптечной организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование аптечной организации.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 августа 2012 г. N 54н
ПОРЯДОК
ИЗГОТОВЛЕНИЯ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ НА НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ИЛИ ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА
- Организацию изготовления и распределения рецептурных бланков по форме N 107/у-НП «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество» (далее — рецептурный бланк) осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее — Министерство).
- Рецептурные бланки являются защищенной полиграфической продукцией уровня «В», изготавливаемой на бумаге розового цвета размером 10 см x 15 см, должны иметь серию и номер, а также соответствовать требованиям, указанным в приложении N 3 к приказу Министерства финансов Российской Федерации от 7 февраля 2003 г. N 14н «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. N 817» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2003 г. N 4271), с изменениями, внесенными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 11 июля 2005 г. N 90н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2005 г. N 6860).
- В целях организации изготовления и распределения рецептурных бланков медицинские организации, имеющие право осуществлять выдачу рецептов на наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2006, N 29, ст. 3253; 2007, N 28, ст. 3439; 2009, N 26, ст. 3183; N 52, ст. 6572; 2010, N 3, ст. 314; N 17, ст. 2100; N 24, ст. 3035; N 28, ст. 3703; N 31, ст. 4271; N 45, ст. 5864; N 50, ст. 6696, 6720; 2011, N 10, ст. 1390; N 12, ст. 1635; N 29, ст. 4466, 4473; N 42, ст. 5921; N 51, ст. 7534; 2012, N 10, ст. 1232; N 11, ст. 1295), зарегистрированные в установленном порядке в Российской Федерации в качестве лекарственных препаратов для медицинского применения (далее — медицинская организация), составляют заявки на рецептурные бланки.
- В срок до 1 октября текущего года заявки медицинских организаций на рецептурные бланки представляются: 1) медицинскими организациями, находящимися в ведении федеральных органов исполнительной власти, — в соответствующие федеральные органы исполнительной власти; 2) медицинскими организациями, находящимися в ведении субъектов Российской Федерации, медицинскими организациями муниципальной и частной систем здравоохранения — в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, на территории которых они расположены (далее — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации).
- В заявке медицинской организации на рецептурные бланки указываются следующие сведения: 1) сведения о медицинской организации, подавшей заявку на рецептурные бланки (полное наименование, адрес места нахождения); 2) количество рецептурных бланков, израсходованных медицинской организацией на 1 января предшествующего года; 3) количество рецептурных бланков, необходимых медицинской организации на следующий год. Заявка медицинской организации на рецептурные бланки подписывается руководителем медицинской организации, который несет персональную ответственность за обоснованность и достоверность указанных сведений.
- Федеральные органы исполнительной власти, в ведении которых находятся медицинские организации (далее — федеральные органы исполнительной власти), и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации на основании заявок медицинских организаций на рецептурные бланки формируют сводные заявки на рецептурные бланки и в срок до 1 декабря текущего года представляют их в Министерство.
- В сводной заявке на рецептурные бланки указываются следующие сведения: 1) сведения о федеральном органе исполнительной власти (органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации), представившем сводную заявку на рецептурные бланки (полное наименование, адрес места нахождения); 2) количество рецептурных бланков, распределенных федеральным органом исполнительной власти (органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации) на 1 января предшествующего года между медицинскими организациями; 3) количество рецептурных бланков, необходимых федеральному органу исполнительной власти (органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации) на следующий год для распределения между медицинскими организациями; 4) сведения о подведомственной организации, уполномоченной федеральным органом исполнительной власти (органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации) осуществлять получение рецептурных бланков от Министерства, их хранение и выдачу медицинским организациям (полное наименование, адрес места нахождения).
- На основании полученных сводных заявок на рецептурные бланки Министерство ежегодно в срок до 15 января следующего года формирует и утверждает план распределения рецептурных бланков, в котором отражается годовая потребность Российской Федерации в рецептурных бланках (далее — план распределения Министерства).
- В плане распределения Министерства указываются следующие сведения: 1) порядковый номер записи; 2) наименование федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации), представившего сводную заявку на рецептурные бланки; 3) необходимое количество рецептурных бланков.
- Направление рецептурных бланков федеральным органам исполнительной власти, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется Министерством в количестве, предусмотренном планом распределения Министерства.
- Министерством дополнительно к количеству рецептурных бланков, предусмотренному планом распределения Министерства, формируется резервный запас рецептурных бланков в количестве, не превышающем 100 000 рецептурных бланков.
- В случае увеличения потребности в рецептурных бланках федеральные органы исполнительной власти (органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации) направляют в Министерство сводные заявки на дополнительное количество рецептурных бланков (с обоснованием увеличения потребности в рецептурных бланках), которые предоставляются Министерством из резервного запаса рецептурных бланков.
- Федеральные органы исполнительной власти (органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации) распределяют полученные рецептурные бланки между медицинскими организациями на основании планов распределения, сформированных в соответствии с заявками медицинских организаций на рецептурные бланки.
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 августа 2012 г. N 54н
ПОРЯДОК
РЕГИСТРАЦИИ, УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ НА НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ИЛИ ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА
- Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее — Министерство), иные федеральные органы исполнительной власти, в ведении которых находятся медицинские организации, имеющие право осуществлять выдачу рецептов на наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2006, N 29, ст. 3253; 2007, N 28, ст. 3439; 2009, N 26, ст. 3183; N 52, ст. 6572; 2010, N 3, ст. 314; N 17, ст. 2100; N 24, ст. 3035; N 28, ст. 3703; N 31, ст. 4271; N 45, ст. 5864; N 50, ст. 6696, 6720; 2011, N 10, ст. 1390; N 12, ст. 1635; N 29, ст. 4466, 4473; N 42, ст. 5921; N 51, ст. 7534; 2012, N 10, ст. 1232; N 11, ст. 1295), зарегистрированные в установленном порядке в Российской Федерации в качестве лекарственных препаратов для медицинского применения (далее соответственно — медицинская организация, наркотический (психотропный) лекарственный препарат), и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения организуют хранение рецептурных бланков по форме N 107/у-НП «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество» (далее — рецептурный бланк) в подведомственных организациях, уполномоченных осуществлять получение рецептурных бланков от Министерства, их хранение и выдачу медицинским организациям (далее — уполномоченная организация).
- В уполномоченной организации и медицинской организации, получившей рецептурные бланки, организуется регистрация, учет и хранение рецептурных бланков.
- Работник, назначенный приказом руководителя уполномоченной организации (медицинской организации) ответственным за регистрацию, хранение и учет рецептурных бланков (далее — ответственный работник), на основании доверенности, оформленной в установленном порядке (с подписью руководителя уполномоченной организации (медицинской организации), главного бухгалтера, заверенных круглой печатью), получает рецептурные бланки и осуществляет ведение журнала регистрации и учета рецептурных бланков.
- Журнал регистрации и учета рецептурных бланков должен быть пронумерован, прошнурован, иметь на последней странице запись, содержащую количество страниц, полное наименование уполномоченной организации (медицинской организации), а также скреплен подписью руководителя и печатью уполномоченной организации (медицинской организации).
- В журнале регистрации и учета рецептурных бланков указываются следующие сведения: 1) порядковый номер записи; 2) приход рецептурных бланков: а) реквизиты и дата регистрации приходного документа; б) общее количество поступивших рецептурных бланков; в) серия и номер рецептурного бланка; г) количество рецептурных бланков по каждой серии; д) фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись ответственного работника; 3) расход рецептурных бланков: а) дата выдачи рецептурных бланков; б) серии и номера выданных рецептурных бланков; в) количество выданных рецептурных бланков; г) фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись лица, получившего рецептурные бланки; 4) фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись ответственного работника; 5) остаток рецептурных бланков.
- Рецептурный бланк является документом строгой отчетности и должен храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежным внутренним или навесным замком. Помещения, сейфы, шкафы, в которых хранятся рецептурные бланки, должны быть закрыты на замки и после окончания работы опечатаны печатью уполномоченной организации (медицинской организации) или опломбированы.
- В медицинских организациях запас рецептурных бланков не должен превышать трехмесячной потребности.
- Разрешается выдавать медицинскому работнику, имеющему право назначать наркотические (психотропные) лекарственные препараты, единовременно не более десяти рецептурных бланков. Медицинские работники, выписывающие рецепты на наркотические (психотропные) лекарственные препараты, на основании приказа руководителя медицинской организации несут личную ответственность за сохранность полученных рецептурных бланков.
- В медицинской организации создается постоянно действующая комиссия, которая не реже 1 раза в месяц осуществляет проверку состояния регистрации и учета рецептурных бланков, в том числе путем сверки записей журнала регистрации и учета рецептурных бланков, в том числе путем сверки записей журнала регистрации и учета рецептурных бланков с фактическим наличием рецептурных бланков, а также проверку состояния хранения рецептурных бланков.
- Федеральные органы исполнительной власти, в ведении которых находятся медицинские организации, и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществляют контроль за организацией регистрации, учета и хранения рецептурных бланков в уполномоченных организациях и медицинских организациях.
- Ответственность за регистрацию, учет и хранение рецептурных бланков несут руководители уполномоченной организации (медицинской организации), а также ответственные работники.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и
О БЛАНКЕ
БУМАЖНОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования. Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Врио председателя
С.А.КАРЧЕВСКАЯ
Приложение
Герб ПОЛИС обязательного России медицинского страхования
фамилия
имя
отчество (при наличии)
дата рождения, пол срок действия <>
подпись застрахованного лица
( ) О П М Рисунок не приводится С ( ) <> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих
в Российской Федерации.
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
00 00 0000000
