Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.06.2007 N 31-18-11151 <О введении для бригад специализированной службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан сопроводительного листа нового образца>

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

25 июня 2007 г.

N 31-18-11151

С 01.07.2007 г. с 08 час. 00 мин. для бригад специализированной службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан вводится сопроводительный лист нового образца (форма N 114/у).

Первый заместитель руководителя
С.В.ПОЛЯКОВ

ОБРАЗЕЦ

  Служба по перевозке умерших и погибших                     Служба по перевозке умерших и погибших             граждан СС и НМП                                           граждан СС и НМП                         им. А.С.Пучкова                                            им. А.С.Пучкова                                                                                                                                    Код формы по ОКУД ____________________                  Код формы по ОКУД ____________________                Код учреждения по ОКПО _________________  л             Код учреждения по ОКПО _________________                                                          и  Наименование                   Медицинская документация  н Наименование                   Медицинская документация учреждения                                Форма N 114/у  и учреждения                                Форма N 114/у                                      Утверждена МЗ СССР  я                                      Утверждена МЗ СССР                                      04.10.80 г. N 1030                                         04.10.80 г. N 1030                                                                         СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________            о         ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________                                                          т  Фамилия ______________________________       Возраст     р Фамилия ______________________________       Возраст 

Имя __________________________________ лет _________ е Имя __________________________________ лет _________ Отчество _____________________________ мес. _________ з Отчество _____________________________ мес. _________

со слов, по документам а со слов, по документам

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского Адрес _________________________________________________ Учреждения, квартиры (подчеркнуть) _______________________________________________________ Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписать Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира диагноз) ______________________________________________ Когда и что случилось «…» час. «…» мин. ___200___ г

Доставлен в ___________________________________________ Доставлен в ___________________________________________ «…» час. «…» мин. _______________________ 200___ г. «…» час. «…» мин. _______________________ 200___ г.

 По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.               По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. Врач                                                       Врач __________     ______________   _______________________    __________     ______________   _______________________ Фельдшер           подпись      фамилия разборчиво         Фельдшер           подпись      фамилия разборчиво 

Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной В случае необходимости получить дополнительные сведения помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) следует звонить на станцию скорой помощи. _______________________________________________________ Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, _______________________________________________________ подлежат обязательному приему в приемные отделения _______________________________________________________ л лечебных учреждений. Диагноз приемного отделения ___________________________ и _______________________________________________________ н Замечания персонала скорой помощи _______________________________________________________ и _______________________________________________________

                                                          я _______________________________________________________       Заключительный патологоанатомический                 _______________________________________________________              Протокол N ____________                       _______________________________________________________    ________ "____" _______________________ 200___ г.     о _______________________________________________________ _______________________________________________________  т Прочие замечания ______________________________________                                                          р _______________________________________________________ 

ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ е _______________________________________________________ _______________________________________________________ з _______________________________________________________ _______________________________________________________ а _______________________________________________________

Врач __________________ отделения _____________________ _______________________________________________________

фамилия разборчиво _______________________________________________________