ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
25 июня 2007 г.
N 31-18-11151
С 01.07.2007 г. с 08 час. 00 мин. для бригад специализированной службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан вводится сопроводительный лист нового образца (форма N 114/у).
Первый заместитель руководителя
С.В.ПОЛЯКОВ
ОБРАЗЕЦ
Служба по перевозке умерших и погибших Служба по перевозке умерших и погибших граждан СС и НМП граждан СС и НМП им. А.С.Пучкова им. А.С.Пучкова Код формы по ОКУД ____________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ л Код учреждения по ОКПО _________________ и Наименование Медицинская документация н Наименование Медицинская документация учреждения Форма N 114/у и учреждения Форма N 114/у Утверждена МЗ СССР я Утверждена МЗ СССР 04.10.80 г. N 1030 04.10.80 г. N 1030 СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ о ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________ т Фамилия ______________________________ Возраст р Фамилия ______________________________ Возраст
Имя __________________________________ лет _________ е Имя __________________________________ лет _________ Отчество _____________________________ мес. _________ з Отчество _____________________________ мес. _________
со слов, по документам а со слов, по документам
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского Адрес _________________________________________________ Учреждения, квартиры (подчеркнуть) _______________________________________________________ Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписать Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира диагноз) ______________________________________________ Когда и что случилось «…» час. «…» мин. ___200___ г
Доставлен в ___________________________________________ Доставлен в ___________________________________________ «…» час. «…» мин. _______________________ 200___ г. «…» час. «…» мин. _______________________ 200___ г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. Врач Врач __________ ______________ _______________________ __________ ______________ _______________________ Фельдшер подпись фамилия разборчиво Фельдшер подпись фамилия разборчиво
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной В случае необходимости получить дополнительные сведения помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) следует звонить на станцию скорой помощи. _______________________________________________________ Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, _______________________________________________________ подлежат обязательному приему в приемные отделения _______________________________________________________ л лечебных учреждений. Диагноз приемного отделения ___________________________ и _______________________________________________________ н Замечания персонала скорой помощи _______________________________________________________ и _______________________________________________________
я _______________________________________________________ Заключительный патологоанатомический _______________________________________________________ Протокол N ____________ _______________________________________________________ ________ "____" _______________________ 200___ г. о _______________________________________________________ _______________________________________________________ т Прочие замечания ______________________________________ р _______________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ е _______________________________________________________ _______________________________________________________ з _______________________________________________________ _______________________________________________________ а _______________________________________________________
Врач __________________ отделения _____________________ _______________________________________________________
фамилия разборчиво _______________________________________________________
