Статья. «Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность» (Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев) («Медицинское право», 2003, N 1)

«Медицинское право», 2003, N 1

ПРОБЛЕМА НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции РФ. Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций регламентации медицинской деятельности. Акцент на совершенствование нормативной базы здравоохранения сделан при планировании действий Правительства РФ в области социальной политики на 2000-2001 годы, а развитие системы правового воспитания в здравоохранении подчеркивается в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 54): сертификат специалиста выдается врачам только при наличии достаточных знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья». Составной частью комплекса этих важных медико-социальных проблем является совокупность вопросов, связанных с юридической ответственностью при неоказании и ненадлежащем оказании медицинской помощи. Ввиду усиления правовой составляющей в отношениях врача и пациента особая роль в разработке проблемы принадлежит теории и практике судебной медицины. Несмотря на многоплановый характер проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтологических, правовых вопросов предпринималось только судебными медиками [2, 3, 6, 7, 8, 10, 5]. Факты, накопленные в течение последних 20 лет по проблеме судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике, подверглись быстрому старению ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в стране, что отразилось существенно и на системе здравоохранения, демографических показателях населения. Из всех элементов системы обеспечения прав граждан на надлежащую медицинскую помощь наибольшие изменения претерпела нормативная база оказания медицинской помощи. Полному изменению подверглись «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.), изменились диспозиции и санкции многих статей Уголовного кодекса РФ, касающиеся преступлений против жизни и здоровья личности и населения (1997 г.), новый характер отношениям в сфере охраны здоровья придан с выходом нового Гражданского кодекса (1995-1996 г.). Эти изменения законодательной базы значительно расширили права пациентов, конкретизировали ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности. В здравоохранении России появилась и развивается наряду с государственной и муниципальной частная система здравоохранения, а также новые источники финансирования — помимо бюджета. Реализация правовой реформы в РФ ведет к росту правовой информированности населения: по данным Российского фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного Комитета по антимонопольной политике (ГАК). По данным ГАК, нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за 1996-1998 гг. увеличились в 2,4 раза и превысили 700 [1]. Положительные тенденции в борьбе за права потребителей (консъюмеризм) нередко достигают уже своей противоположности — потребительского экстремизма, когда правами пользуются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды [11]. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации (число которых значительно возросло), получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды существования отечественной медицины. При этом нередко ставится вопрос о необъективности судебно-медицинской экспертизы, о необходимости передачи ее функций альтернативным экспертным организациям, т.н. «независимым» экспертам. Все эти изменения концентрируются при реализации права больного на оказание медицинской помощи в условиях конфликтной ситуации с ЛПУ, наиболее полный и всесторонний анализ которой происходит при судебно-медицинской экспертизе. Новизна наблюдаемых при экспертизе особенностей каждого случая обусловливает не только актуальность их изучения, но и ставит новые задачи по совершенствованию методики, а также по наблюдению изменяющихся отношений между врачом и пациентом и прогнозированию их развития для адекватного регулирования процесса. Отсутствие оперативной медико-юридической информации по проблеме экспертизы неблагоприятных исходов при высоком спросе на нее привело к возникновению «информационного вакуума», который стал компенсироваться рождением домыслов и гипотез, не всегда имеющих фактическую основу. Так, родились предположения, что рост гражданских исков к ЛПУ увеличивается на сотни процентов; росту исков способствует широкое употребление терминов «ятрогения» и «вред здоровью»; рост гражданской ответственности затрагивает только крупные города; число обоснованных претензий пациентов в России выше, чем за рубежом и т.п. Все эти гипотезы затрагивали существенные характеристики проблемы, не были обеспечены фактами и требовали проверки. При этом выяснилось, что в России не фиксируется информация о ятрогениях и случаях компенсации ущерба пациентам, хотя за рубежом этими сведениями располагают [4]. В медицине возник острый интерес к изучению медико-правовых вопросов и сравнению положения с аналогичным зарубежным опытом. К 2000 году в зарубежной медицине уже накоплена богатая информация как в сфере ответственности медицинского персонала [13, 14], так и в области защиты прав пациента [12, 15, 16]. Однако сравнить этот материал пока невозможно из-за отсутствия аналогичных данных в отечественной медицине. Таким образом, регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицинской практике приобрели несколько остро необходимых здравоохранению сфер применения. Одна из них — это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект — принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. В большинстве зарубежных стран степень риска для групп пациентов, врачей, вмешательств оценивается пока достаточно примитивно: по количеству поступивших жалоб и по сведениям о числе и размерах произведенных страховых выплат (по данным Committee on ways and means US house of representatives, 1990). Как за рубежом, так и в Российской Федерации актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая, и экспертная теория и практика, и сфера медицинского страхования. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы. Для решения проблемы имеются современные эффективные средства, а само междисциплинарное положение судебной медицины и организация судебно-медицинской службы как единой государственной структуры позволяет изучить уникальный материал экспертиз по фактам ненадлежащей помощи в субъектах Российской Федерации. Унифицированная методика экспертиз, тесное взаимодействие Бюро СМЭ в округах России, единая структура судебно-медицинской службы в субъектах РФ при подчинении Российскому центру СМЭ являются предпосылками для ведения мониторинга проблемы в различных регионах России. В последние годы к необходимости постоянного статистического наблюдения за основными показателями медицинской деятельности склоняются многие организации здравоохранения. На изучении значительного материала даже рутинным способом медики убеждаются в его эффективности при регистрации редких явлений. Примечательно, что с комплексом предложений по масштабному сбору информации о неблагоприятных исходах медицинской помощи еще в 1993 году выступила именно судебно-медицинская служба совместно с правлением Российской медицинской ассоциации; авторами подчеркнут комплексный характер проблемы, ее сложность и значимость ее решения для многих отраслей здравоохранения, социологов, правоведов [9]. В последние годы судебные медики вновь возвратились к актуальности накопления информации о случаях ненадлежащей помощи в масштабах страны [10] и предложили конкретные схемы сбора данных по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз и принципы их анализа в управленческих структурах здравоохранения и правоохранительных органах [8]. Таким образом, в настоящее время очевидными становятся несколько моментов, типичных для формулирования и изучения проблемы «Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи населению». Изложенное убеждает, что оптимальным для изучения совокупности неблагоприятных исходов в медицинской практике является мониторинг их по материалам судебно-медицинских экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, проводимых на ведомственном и вневедомственном уровне. Средством реализации мониторинга может явиться электронная база данных, в которой формализованная по единой схеме медицинская информация должна быть подвергнута системному анализу и статистической обработке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Владимирова О. За платное лечение иногда расплачиваются здоровьем // Экономика и жизнь. 1998. N 16. С.13.
2. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. — М.: Медицина, 1978. 168 с.
3. Громов А.П., Капустин А.В. Актуальные вопросы участия судебных медиков в решении задач здравоохранения // Суд.-мед. эксперт. 1985. N 2. С. 21-25.
4. Жиляева Е.П. и соавт. Участие общественности и самих пациентов в защите их прав. В кн.: Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах. М.: ФФОМС, 1997. С. 75-92.
5. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения. Новосибирск: Изд-во НГОНБ, 2000. 256 с.
6. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев, 1998. 206с.
7. Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья // Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области охраны здоровья. — М.,1997. С. 60-113.
8. Сергеев Ю.Д. Медицинское право в деятельности судебно-медицинской службы России // Суд.-мед. эксперт. 1998, N 2. С.13- 15.
9. Саркисян А., Громов А., Шиленко Ю. Сколько стоит ошибка? О правовых основах, регламентирующих деятельность работников здравоохранения в условиях страховой медицины // Мед. газета. 1993, N 4. С.7.
10. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения России // Суд.-мед. эксперт. 2000, N 1. С. 3-7.
11. Хорошавкина А. Потребитель! Пользуйся своими правами // Экономика и жизнь. 1999, N 12. С. 9.
12. Annas G.J. The Rights of patients: the basic ACLU guide to patient’s Rights. Carbonale: Edwardswille: 1989. XVI. 312 p.
13. Brazier M. Medicine, Patients and Law. Harmondsworth, Penguine. 1987. XXIII. 375 p.
14. Evans D., Evans M. A decent proposal: Ethical rev. of clinical research. Chichester etc.: Wiley, 1996. XII. 218 p.
15. Leenen H. e.a. The Rights of Patients in Europe. Deventer: WHO, EURO. 1993. 189 p.
16. Rozovskj L. The Canadian Patients Book of rights: A Consumers Guide to Canadian Health Law. Toronto, 1994. 242 p.

Профессор, заведующий кафедрой
медицинского права
ММА им. И.М.Сеченова
Ю.Д.СЕРГЕЕВ

Д.м.н., начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Управления здравоохранения
Ивановской области
С.В.ЕРОФЕЕВ