Статья. «О доступности массовых видов медицинской помощи» (В.С.Козак) («Главный врач», 2004, N 3)
«Главный врач», 2004, N 3
О ДОСТУПНОСТИ МАССОВЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОБ ИЕРАРХИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
За годы развития российской национальной системы здравоохранения (РНСЗ) в ней сложилась четкая организационная иерархия, которая состоит из нескольких уровней, представленных на следующей схеме.
Уровень государственной Виды помощи и учреждений власти здравоохранения /\ Федеральные (межрегиональные) ЛПУ / \ (высокоспециализированная помощь Федеральный / \ на супердорогом оборудовании /третий\ группы "хай-тех" /уровень \ / \ Областные ЛПУ (узкоспециа- Региональный / второй \ лизированная помощь, доро- / уровень \ гостоящее современное / \ оборудование) / \ Территориальная полик- / \ линика; муниципальная Местный / первый \ больница (первая / уровень \ врачебная, массовая / \ специализированная, / \ оборудование мас- / \ сового производ- / \ ства); врачебная / \ амбулатория; / \ участковая боль- / \ ница (первая / \врачебная по- / \мощь); ФАП / \(доврачеб- ная помощь) Схема 1. Организационная иерархия РНСЗ
Как видно, каждый уровень в иерархии РНСЗ соответствует уровню власти в российском государстве. Предметом рассмотрения в настоящей публикации является первый уровень иерархии НСЗ и его доступность населению. Что представляет собой система здравоохранение первого уровня? В городах муниципального значения первый уровень здравоохранения представлен территориальными и детскими поликлиниками, женскими консультациями, диспансерами, муниципальными больницами, службой «03». В сельской местности, в небольших населенных пунктах имеются ФАПы, а в крупных селах и поселках — врачебные амбулатории. Таким образом, первый уровень в сельской местности еще разделен на два подуровня: доврачебный (фельдшерский) и врачебный, что обусловлено низкой плотностью сельского населения во многих российских регионах, наличием населенных пунктов с небольшим числом жителей. Медицинские учреждения первого уровня оказывают в амбулаторных и стационарных условиях доврачебную, первую врачебную и наиболее распространенные виды специализированной помощи (хирургия, урология, акушерство-гинекология, стоматология, неврология, травматология, психиатрия, офтальмология, оториноларингология, инфекционные болезни <>).
<> Перечень наиболее распространенных видов специализированной помощи, оказываемой на первом уровне здравоохранения, может меняться в зависимости от конкретной нуждаемости в ней населения. Например, в регионах с большой пульмонологической заболеваемостью в перечень может быть включена пульмонология. И т.п.
Перечисленные виды помощи и учреждения, их предоставляющие, формируют первый уровень здравоохранения, который должен отличаться высокой степенью временной, транспортной и материальной доступности для населения. Стройность представленной иерархической системы несколько нарушается в крупных городах, где многие учреждения содержат службы, одновременно принадлежащие и к первому и второму уровню иерархии. Например, городская поликлиника, в состав которой, помимо отделения участковых терапевтов и врачей-специалистов базовых специальностей, входит еще и городской (межрайонной) центр сахарного диабета. Аналогично, в городской больнице могут соседствовать общая терапия и общая хирургия с отделением сердечно-сосудистой хирургии или артрологии. При этом очень важно, чтобы общая терапия и общая хирургия, будучи структурами первого уровня, работали в контакте с городскими поликлиниками, их участковой сетью. А межрайонные и общегородские структуры — в контакте со всеми прикрепленными к ним поликлиниками города. Однако вернемся к теме доступности служб первого уровня НСЗ.
О снижении доступности медицинской помощи первого уровня
К сожалению, в нашей стране не разработаны критерии доступности медицинской помощи для населения, за соблюдение которых должны отвечать руководители муниципальных властей. До революции земские начальники не мыслили своей работы без карты земства и циркуля. Вокруг каждой земской больницы на карте чертили окружности диаметром 5-15 верст. Так определялся земской участок с учетом территориальной доступности (об этом подробнее — в исторических статьях Н.Н.Блохиной, напечатанных нашим журналом в 2003 г.). Сегодня ситуация выглядит несколько сложнее. Так, для сельской местности должны быть определены критерии территориальной (с учетом транспортной) доступности по доврачебной фельдшерской помощи, по первой врачебной помощи, по специализированной помощи массовых видов (по каждому виду в отдельности), по неотложной (скорой) помощи, по стационарной помощи (массовых профилей). Для мест, где транспортная доступность носит почти сезонный характер или ее, в принципе, нет, должна быть разработана специальная форма организации помощи. Причем здесь не следует брезговать такими казалось бы устаревшими формами организации, как само- и взаимопомощь, телефонные консультации (пока нет телемедицины) и т.п. В городах тоже должен быть определен перечень специализированных видов помощи, относящийся к первому уровню здравоохранения, и должна быть обеспечена и транспортная и информационная доступность этих услуг. Люди должны знать, в каких ЛПУ они могут получить помощь специалистов первого уровня, чтобы беспрепятственно обращаться за нею. Ведь нередки случаи, когда в «одной» поликлинике нет, к примеру, окулиста, и пациент вынужден сам искать, где бы получить соответствующую помощь, нередко — платно. Вся эта структуризация, в общем, ненова и практиковалась в нашем здравоохранении до начала реформ. В территориальных поликлиниках и ЦРБ имелся стандартный набор специалистов (около 10 наименований), а селяне знали, к какому фельдшерскому и врачебному участку прикреплены. Сегодня стройность системы смешалась. В результате неразумных действий в рамках реформы здравоохранения на селе были закрыты многие ФАПы и участковые больницы, вследствие чего жители села лишились своих «участковых медиков», а в городах в поликлиниках вымирает участковая служба, что также лишает их жителей возможности получать первую врачебную помощь у участкового врача. Что касается специализированной помощи первого уровня, то ее дела тоже плохи; ибо с появлением в перечне врачебных специальностей новых весьма привлекательных позиций, относящихся к узким специальностям, у главных врачей поликлиник и больниц возникло искушение развивать именно эти новые направления в надежде привлечь в ЛПУ дополнительные средства и повысить его престиж. Этому способствует то, что на новые службы традиционно легче отпускаются финансовые и иные ресурсы. В результате нередки ситуации, когда руководитель учреждения муниципального уровня, имеющий разваленную службу первой линии, все силы и средства кидает на открытие, к примеру, иммунологической лаборатории. Не будем подвергать сомнению необходимость таких служб — они очень нужны, но на региональном уровне НСЗ и не должны организовываться за счет средств муниципального здравоохранения первого уровня, обеспечивающего доврачебную, первую врачебную, массовую специализированную и скорую помощь.
Системные причины снижения доступности
Читатель возразит: понятия «муниципального здравоохранения» в том смысле, в каком мы используем его в настоящей статье, не существует. Автор статьи не будет спорить с читателем, ибо такого понимания этого термина в нашей теории здравоохранения и в самом деле нет. У нас к муниципальному здравоохранению относят ЛПУ муниципальной собственности, какую бы помощь они не оказывали. Если муниципальное ЛПУ сподобится заполучить УЗИ-аппарат четвертого поколения, то проводимые на нем исследования будут относить к первому уровню общедоступной медицинской помощи. Между тем, на наш взгляд, очень важно, чтобы организаторы здравоохранения четко понимали, какие виды помощи должны оказываться на первом уровне НСЗ, рассматривали систему структур, обеспечивающих эти виды помощи, в качестве некоей отдельной системы муниципального здравоохранения, имеющей свое собственное автономное управление, свой собственный бюджет, обеспечиваемый договором муниципального заказа из средств ОМС и бюджетов (преимущественно, муниципального уровня). Руководитель этой системы не должен отвлекаться на виды помощи, не относящиеся к первому уровню, он должен лоббировать интересы именно этого уровня и никакого другого. Что может случиться, если система здравоохранения первого уровня не имеет своего «радетеля» (от слова «радеть»), можно видеть на примере относительно богатой Москвы. Низовым органом управления здравоохранения в Москве сегодня являются окружные управления (в каждом округе проживает до 1 млн. москвичей). В системе окружного здравоохранения имеются поликлиники (взрослые и детские), женские консультации, разнообразные диспансеры и небольшой ряд других учреждений. Руководители окружных управлений сегодня озабочены жалобами москвичей на низкую доступность и слабое качество помощи участковых врачей и специалистов базовых, массовых врачебных специальностей. При этом нельзя сказать, что московские поликлиники не получают денежных средств. Однако выделенные деньги, как правило, не доходят до врачей первичной помощи (участковых терапевтов и педиатров) и специалистов массового спроса (хирургов и невропатологов). Их поглощают баро- и лазеротерапия, дорогостоящие маммографы и эндоскопы. В результате, руководитель округа считает, что своими вложениями он укрепляет поликлинику и ее службы, а на самом деле развивается только дорогостоящая диагностическая база и сеть кабинетов сомнительной эффективности, которые вообще не должны входить в базовую программу ОМС. Таким образом, не умея структурировать помощь, оказываемую округом, по уровням и отделять главное от второстепенного, он позволяет главным врачам направлять свою нередко весьма мощную энергию и скудные дополнительные финансы на службы второго уровня в ущерб первичной участковой и массовой специализированной помощи, увеличивая разрыв между уровнями и делая проблему преодоления отставания массовых видов помощи еще менее разрешимой. В то же время, если бы они потребовали направления гарантированной доли выделенных поликлиникам финансов на развитие помощи первого уровня, уже через несколько лет дело приняло бы совсем другой оборот. Надо сказать, что сложившиеся направления инвестиций объективно обусловлены как минимум четырьмя факторами: — тарифной политикой ОМС (при нынешних тарифах баротерапия становится отделением-донором, а участковый врач — реципиентом); — дорогая диагностика и экзотические лечебные услуги хорошо идут на платном рынке медицинских услуг; — дорогостоящая закупка сулит руководителю хороший «откат»; — на покупку оборудования деньги «выбить» у вышестоящего начальства легче, чем на повышение зарплаты, учебу и оснащение труда участковых врачей (с переходом на казначейскую систему роль этого фактора усилилась). Все знают о наличии этих системных причин, тормозящих развитие медицинской помощи первого уровня, но никто не решается замахнуться на их преодоление, проявить не просто волю, а политическую волю. Результат подобного безволья — появление в Москве нового типа преуспевающей поликлиники с 2-мя участковыми врачами на 18 ставках и мощной суперсовременной диагностикой. Ее главный врач процветает, а население ходит в очередь к 6 утра, чтобы записаться к участковому терапевту на 3 недели вперед. И эта ситуация не беспокоит ни окружные власти, ни страховые компании ОМС, ни лицензионную комиссию. Между тем ведь именно они должны стоять на страже интересов населения в части доступности медицинской помощи первого уровня, как наиболее массовой и значимой для лечения больных с распространенными болезнями (состояниями), что и обеспечивает эффективность всей НСЗ.
О руководителях здравоохранения первого уровня
Реальная доступность медицинской помощи первого уровня не измеряется и не контролируется. Так, никто из руководителей окружного здравоохранения Москвы не сможет сходу ответить на вопросы: какие виды медицинских услуг они относят к первому уровню окружного здравоохранения (03)? Какова доля работников, обеспечивающих медицинскую помощь этого уровня, в общем числе работников местного здравоохранения? Каков бюджет первого уровня? Какова временная доступность службы первого уровня и т.п. Отсутствие ответов на перечисленные вопросы у руководителей здравоохранения говорит только об одном — они не выделяют уровни руководимого ими здравоохранения, видят его сплошным бесструктурным массивом, а значит, не способны определить приоритеты развития, главным из которых должна стать доступность массовых видов помощи. На наш взгляд, самым простым решением вопроса на первом этапе может стать введение в руководящий штат управления здравоохранением муниципального (в Москве — окружного) уровня должности заместителя по доступности медицинской помощи первого уровня, главной задачей которого являлось бы мониторирование состояния служб, обеспечивающих эту помощь, ее доступность и разработка предложений по «заполнению брешей». Законы функционирования бюрократии таковы, что появление руководящего чиновника, курирующего тот или иной сектор работы, как правило, стимулирует внимание к этому сектору со стороны нижестоящих руководителей. Оно может выражаться исключительно в бумаготворчестве (планах, отчетах и т.п.). Но в нашем случае и это неплохо, ибо в ходе создания бумаг все выучат структурное устройство здравоохранения и поймут, наконец, как мало внимания и денег получают те, кто находится на его первом уровне. А это уже немало.
Больницы, их место в иерархии здравоохранения и роль в повышении доступности массовой медицинской помощи
Как отмечалось выше, городские больницы большинства крупных городов имеют службы, относящиеся и к первому и ко второму уровню иерархии системы здравоохранения. Отделения массовых профилей (общая терапия, медико-социальное отделение, общая хирургия, гинекология, детское отделение, травма, неврология, инфекционное отделение) относятся к службам первого уровня, узкоспециализированные отделения — к службам второго уровня. При этом нельзя считать, что граница между уровнями проложена один раз и на век. Она подвижна и во многом зависит от местных условий. Главное, чтобы службы первого уровня имели тесные контакты с поликлиниками, располагались на территории обслуживания, обеспечивая доступность и преемственность массовых видов помощи. К сожалению, в крупных городах подобные связи разрушены. К примеру, врачи терапевтических отделений редко знают участковых врачей своих пациентов. Впрочем, и те не знают, к какому терапевту может попасть их больной. Даже в теории трудно представить себе участкового врача в больнице на консилиуме по поводу своего пациента. Практика личных бесед участкового и стационарного врача по поводу проблем госпитализированного больного тоже стала уникально редкой. (К счастью, между прочим, среди узких специалистов личные беседы врачей поликлинического и стационарного звена по поводу больных еще встречаются.) Больница должна опять повернуться лицом к интересам обслуживаемой территории — ее населения и поликлинической службы. Мы же пока приведем еще несколько примеров автономности больниц в системе территориального здравоохранения. Пример 1.
Больницы не открывают в достаточных количествах необходимых населению отделений медико-социальной помощи и сестринского ухода. Участковый врач лишен возможности активно использовать койки этого профиля для нужд своих пациентов, что нередко заставляет его идти на утяжеление диагнозов для госпитализации на терапевтическую койку. Он не может госпитализировать пациента на несколько дней для проведения диспансеризации и заполнения посыльного листа на ВТЭК, что бывает трудно организовывать в условиях поликлиники. Он не может положить в больницу на 3-4 дня заболевшего подростка 16-18 лет из неблагополучной семьи, чтобы обеспечить ему самое банальное обследование и лечение. Между тем это типичная «социальная госпитализация», и такому подростку вполне хватило бы сестринского ухода. Пример 2.
Приемные отделения больниц работают, как правило, на «скорую помощь» и плановую госпитализацию. Они практически не связаны с участковыми врачами. Сегодня трудно представить себе, чтобы участковый врач прямо направил больного в приемное отделение больницы для консультации. Он должен придумать диагноз, вызвать «скорую» и только тогда больной попадает в больницу, где его осмотрят в приемном отделении 2 специалиста, сделают три анализа и отпустят с Богом в связи с отсутствием показаний к госпитализации. Пример 3.
Больницы порывают связи с выписанными пациентами. Исчезла практика их амбулаторного консультирования, к примеру, заведующим общетерапевтическим отделением стационара, где они регулярно лечатся. Серию примеров можно продолжать бесконечно. При этом я заранее вижу недовольство на лицах некоторых читателей, которые увидят в этих примерах призыв к малореализуемым утопиям. Хочу сразу возразить — это не утопия, если повернуться лицом к интересам населения и рискнуть на преобразования. Ведь так работали, а может быть, работают и до сих пор многие ЦРБ в небольших городах нашей страны. Чем же больницы крупных городов хуже? Безусловно, там труднее наладить потоки больных. Однако главная причина разрыва амбулаторной и стационарной службы в крупных городах видится в другом. Больницы забыли о своей службе территориальным интересам, у них развилась ментальность узкоспециализированных служб второго уровня. Изменилось понимание своего предназначения. В этом большая беда городского здравоохранения.
Заключение
В нашей стране идет катастрофическая деградация массовых видов медицинской помощи первого уровня, что негативно сказывается на доступности медицинской помощи и эффективности всего здравоохранения. У организаторов-практиков сложилось пренебрежительное отношение к этим службам. Финансов на их развитие выделяется мало. Они непрестижны. Проводимые реформы только ухудшают ситуацию. В ходе их не мониторируется динамика доступности массовых видов помощи. Разрушается участковая сеть. Нужно как-то переламывать ситуацию. Для этого не требуется принятия новых законов или постановлений правительства. Вопрос можно и нужно решать на местном уровне. Для этого руководитель здравоохранения должен однажды сказать себе: «В ближайшее время мой приоритет — массовая помощь населению», — и дело пойдет.
В.С.КОЗАК
