«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2011, N 11

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗРАБОТКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Эффективное управление качеством медицинской помощи (КМП) невозможно без научно обоснованных критериев ее оценки, а также показателей деятельности учреждений здравоохранения в области качества. Поэтому формирование адекватной системы критериев оценки, индикаторов и показателей КМП в настоящее время относится к важнейшим теоретическим и практическим проблемам отраслевого менеджмента.

На первый взгляд, достаточно определить характеристики медицинской услуги, разработать методы их количественной оценки и сравнить с требованиями потребителей и других заинтересованных сторон <>. Проблема состоит в том, что, как правило, КМП оценивается одновременно по многим показателям. При наличии нескольких не связанных между собой критериев оценки система показателей превращается в неупорядоченное множество, и комплексная оценка становится невозможной по определению. Каждая из сторон в процессе оказания медицинской помощи воспринимает и интерпретирует качество по-разному на основе своих сформировавшихся установок и потребностей. Например, удовлетворенность пациента, обращающего больше внимания на понятные ему вещи (отношение медицинского персонала, очереди, санитарно-бытовые условия и т.д.), совершенно не обязательно свидетельствует о высоком КМП, которое может быть оценено экспертами как неудовлетворительное. Особенностью здравоохранения является то, что потребитель медицинских услуг в силу своей неосведомленности в области медицины не может выступать в качества эксперта в вопросах качества <*>. Его интересуют решение личных проблем, связанных со здоровьем и лечением, и по этим критериям он и будет оценивать качество медицинского обслуживания. В соответствии с действующим законодательством, решение вопросов объективной оценки КМП возложено не только на поставщика медицинских услуг (здесь имеется конфликт интересов), но и на других заинтересованных сторон (вышестоящие органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО, общественные организации защиты прав пациентов) <***>.

<> В ГОСТ Р ИСО 9000-2008 приводится определение качества как совокупности свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности. Другими словами, под качеством понимают степень соответствия свойств (характеристик) продукции (услуг) установленным или предполагаемым требованиям. Как видно из определения, качество продукции (услуг) носит относительный характер в зависимости от конкретной ситуации и предъявляемых требований. Одна и та же продукция (услуга) в зависимости от предъявляемых требований потребителей и других заинтересованных сторон может расцениваться как высокого или наоборот низкого качества. <*> Однако при этом не надо забывать первый из основных принципов менеджмента качества «Ориентация на потребителя». Учреждения здравоохранения зависят от своих пациентов и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания. <***> Даже среди перечисленных заинтересованных сторон акценты при оценке качества будут расставлены по-разному. Фонды ОМС и СМО обязательно обратят внимание на финансовую, а органы управления здравоохранением на организационную составляющие. Общественные организации защиты прав пациентов больше ориентированы на решение проблем конкретного больного или группы больных.

При оценке медицинской помощи крайне важен субъективный фактор, включающий ценностные установки и особенности восприятия людьми окружающего мира. Что лучше, жить после операции полноценной жизнью 10 лет или быть частично ограниченным в своих физических возможностях, но прожить 15 лет? Как оценить ценность человеческой жизни и здоровья? Ответы на это вопросы лежат скорее в философской, этической и психологической сферах, чем в медицинской. Однако именно ответы на подобные вопросы требуют четкого определения стратегии оказания медицинской помощи. А как при этом учесть различные риски лечения? Кроме того, надо учитывать стоимость лечения, его краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные результаты, экономические и социальные последствия. Как видно, показатели КМП и деятельности учреждений здравоохранения в области качества действительно представляют собой сложнейшую систему. Тем не менее, оценку медицинской помощи нам нужно давать уже сегодня. Без четкого определения приоритетных целей, показателей их достижения, а также параметров эффективности использования затрачиваемых на это финансовых, материальных и кадровых ресурсов эффективное управление здравоохранением становится невозможным. В нашем случае под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность — это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Причем зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной. Иногда незначительные расходы дают очень хорошую отдачу, и, наоборот, в определенных условиях использование значительных ресурсов практически не приносит результатов, а значит, эффективность их использования стремится к нулю. Для выбора приоритетов и практического решения задач повышения эффективности можно использовать различные виды медико-экономического анализа, методы клинической эпидемиологии и математического моделирования. Методики их применения в здравоохранении разработаны достаточно полно. Однако для их практического использования необходимы базы первичных данных на основе релевантных показателей. На первый взгляд, оценить КМП нетрудно. Нужно лишь выбрать необходимые параметры, определить методы их количественной оценки и источники данных, провести анализ, обобщить и интерпретировать результаты и разработать способы их практического использования. Однако при более детальном рассмотрении возникает целый ряд проблем. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с процессом оценки, в том числе отсутствие четких определений, сложность алгоритмов и измерения, необходимость стандартизации, психологические особенности восприятия качества и т.д. Одной из основных проблем, связанных с оценкой КМП, остается отсутствие согласия в вопросе, какие показатели следует определять. Далеко не все стороны деятельности медицинской службы поддаются количественной оценке. Безусловно, в некоторых областях (например, лечение инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внебольничной пневмонии) удалось разработать четкую систему оценки, т.е. определить ключевые аспекты оказания медицинской помощи, которые связаны с благоприятными клиническими исходами. В ходе исследований были определены универсальные показатели, отражающие эффективность медицинской помощи при этих заболеваниях. Однако в большинстве случаев мнения относительно того, что же именно следует определять, противоречивы. Оценка КМП посредством определения какого-либо одного показателя недостаточно достоверна, чтобы иметь практическую значимость. В то же время определение сразу нескольких показателей сопряжено с финансовыми расходами, которые могут оказаться чрезмерно высокими. Не вызывает сомнения, что для получения полной и объективной картины необходимо определение совокупности показателей, однако надежность и достоверность лишь немногих из них были должным образом изучены Необходима разработка единых стандартных методов оценки, чтобы максимально облегчить сбор данных. Многие исследователи считают, что индикатор качества должен относиться лишь к тем явлениям, которые зависят от качества работы самих медицинских работников, и, как правило, в меньшей степени зависит от материально-ресурсного обеспечения процесса. Существует разница между индикаторами качества и исходами лечения. Такие явления, как смерть, госпитализация, инвалидность, как правило, отражают исходы лечения. Индикаторы качества должны быть предназначены для улучшения исходов; они относятся только к тем факторам, которые находятся в ведении медицинских работников. В соответствии с классическим определением (А.Донабедиан) под индикатором КМП понимают количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи. Индикаторы качества медицинской помощи должны отражать ее основные характеристики: — эффективность,
— безопасность,
— своевременность,
— способность удовлетворить ожидания и потребности пациента, — стабильность осуществления лечебного процесса и результата, — адекватность,
— доступность,
— преемственность и непрерывность.
Оценке подлежат:
1. непосредственно КМП;
2. управляемые факторы (процессы, процедуры, структуры), влияющие на КМП; 3. результативность и эффективность функционирования системы менеджмента качества (СМК) в учреждении здравоохранения. Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняются показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д. Методики экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих утверждаются, как правило, региональным исполнительным органом государственной власти субъекта РФ. Для оценки качества стационарной помощи используются: — больничная летальность,
— процент осложнений,
— внутрибольничная инфекционная заболеваемость, — процент выздоровления,
— оперативная активность,
— частота совпадения клинического и патологоанатомического диагноза, — длительность госпитализации,
— число повторных госпитализаций и др.
Для оценки амбулаторной помощи используются: — частота совпадения поликлинического и больничных диагнозов, — выход на первичную инвалидность в году, — динамика групп инвалидности в течение года, — восстановление трудоспособности,
— уровень госпитализации,
— смертность на дому,
— выявляемость заболеваний на ранних стадиях, — число вызовов скорой медицинской помощи, — уровень диспансерного охвата,
— частота выявления заболеваний в поздних стадиях. — время ожидания госпитализации,
— время ожидания приема врача в поликлинике, — способность врачей обеспечить медицинские услуги в соответствии установленным временем, — количество случаев отмены приема у врача, — удовлетворенность пациента результатом лечения, — отношение медицинского персонала к пациенту (внимание, дружелюбие), — условия пребывания в ЛПУ и др.
При оценке работы структурного подразделения, ЛПУ, а также здравоохранения муниципального образования показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности организации здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста — аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и другими.

Европейский индекс потребителя медицинских услуг

В странах Евросоюза уже несколько лет составляется рейтинг, позволяющий судить, насколько открыта национальная система здравоохранения для потребителей. Открытость здравоохранения для пациентов — вопрос не праздный. Планируя реформы медицины, совсем неплохо понять, принесут ли они пользу конкретным людям. Недавно об этом всерьез задумалась общественная организация Health Consumer Powerhouse (HCP), название которой можно перевести так: «Инициативная группа потребителей медицинских услуг». Члены HCP никогда не называют себя пациентами. Тем самым они подчеркивают, что в диалоге с чиновниками не являются слабой стороной. Результаты работы «инициативных потребителей» сегодня горячо обсуждают в Евросоюзе. Похоже, со своей идеей они попали в точку: «медицина врачей» в развитых странах постепенно превращается в «медицину потребителей». Все началось, когда «инициативные потребители» решили понять, насколько различается отношение к пациентам в разных округах Швеции. После консультаций с экспертами они выделили двенадцать признаков, позволяющих определить, в какой степени организация здравоохранения в каждом конкретном регионе ориентирована на человека. Подготовленный индекс был настолько удачен, что НСР замахнулись на большее и составили рейтинг двенадцати европейских стран. А сегодня в «Европейском индексе потребителя медицинских услуг» подводятся результаты уже по 27 показателям для 29 стран Европы. Организация не сравнивает эффективность разных систем здравоохранения с точки зрения их целесообразности для чиновников, распределяющих деньги. Для «инициативных потребителей» важнее целесообразность с точки зрения пациента. Какие же пункты, по мнению экспертов, определяют открытость систем здравоохранения? Добрую половину всех показателей составляют критерии, показывающие, насколько потребитель может реализовать свои права. По этой части несомненным европейским «чемпионом» стала Дания: здесь клиникам даже присваивают звездочки, как гостиницам, — не только за сервис и комфорт, но и за снижение смертности и врачебных ошибок. Так что пациент, поступая на лечение, в полной мере реализует свое право на информацию и может выбрать клинику «позвезднее», которой доверяет. Что еще важно? Не ждать лечения подолгу и иметь возможность быстро записаться к врачу или сразу попасть на дорогостоящую операцию. Здесь первой оказалась Бельгия, которая разделила со Швецией еще одну победу: по качеству лечения. Кстати, качество лечения в рейтинге HCP тоже оценивается так, как его воспринимает, прежде всего, пациент. В каком случае мы сказали бы, что здравоохранение сработало отлично? Конечно, тогда, когда врачи спасли больному жизнь. Именно выживаемость тех, кто перенес тяжелую болезнь — рак или инфаркт, — является важным показателем рейтинга. Сюда же относится и младенческая смертность (это характеристика качества работы роддомов), а также количество случаев внутрибольничных инфекций, устойчивых к антибиотикам (показатель качества работы клиник). Еще две важные группы критериев прямо отвечают на те вопросы, которые мы сами часто задаем себе, покупая медицинскую страховку: включены ли в нее стоматологические услуги, прививки, рентген, что будет, если, не дай бог, понадобится трансплантация органов? И возможно ли бесплатно получать лекарства? Конечно, успехи разных стран не исключают недостатков. Например, врачей благополучной Франции эксперты упрекают в излишней авторитарности. Австрии — не хватает пациентских организаций. Бельгию поругивают за то, что лечение, хотя и качественное, и без проволочек, доступно не всем. Выводы экспертов неплохо бы иметь на столе каждому министру здравоохранения. Сравнивая медицинские системы разных стран, «инициативные потребители» проверили на удобство две основные модели: так называемую «модель Бисмарка», предусматривающую наличие систем медстрахования, независимых от поставщиков услуг, и «модель Бевериджа», устроенную по принципу советского Минздрава, когда и финансирование, и организация услуг идет из единого центра. За «модель Бисмарка» страны «проголосовали баллами»: все пять государств — лидеров рейтинга (Австрия, Нидерланды, Франция, Швейцария, Германия) имеют системы, устроенные по такому принципу. И это правильно: поскольку страховая медицина предполагает борьбу компаний за пациента, им выгодно соблюдать его интересы. Лишь на шестом месте, причем с приличным отрывом по баллам, идет Швеция с ее «минздравом» от Бевериджа. А Великобритания, здравоохранение которой тоже устроено по «бевериджскому принципу», вовсе попала в нижнюю половину рейтинга. Индекс стал лакмусовой бумажкой, проявляющей пригодность системы здравоохранения с точки зрения пациента. У россиян здесь свой интерес. О модернизации здравоохранения у нас говорят и пишут много. Но вот о том, насколько при этом будут соблюдены интересы отдельно взятого человека, слышно мало.

Литература:
1. Астахова А. Список Гиппократа // Итоги N 51/2007. 2. Современное состояние проблемы оценки качества медицинской помощи // Международный журнал медицинской практики N 1/2005. 3. Хабриев Р.У., Воробьев П.А., Юрьев А.С., Никонов Е.Л., Авксентьева М.В. Индикаторы качества оказания медицинской помощи (региональный уровень) // Проблемы стандартизации в здравоохранении N 10/2005. 4. Хабриев Р.У., Юрьев А.С., Верткин А.Л., Никонов Е.Л. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов // http://www.intensive.ru.

Центр изучения проблем
здравоохранения и образования
И.В.ТЕЛЕГИН
Подписано в печать
26.10.2011