«Главный врач», 2003, N 3

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

В последние годы широкое развитие получают дневные стационары. Так, число мест в дневных стационарах, развернутых на круглосуточных койках, увеличилось с 37,9 тыс. в 1996 г. до 128,9 тыс. в 2001 г.; при амбулаторно-поликлинических учреждениях — с 25,8 тыс. в 1996 г. до 55,8 тыс. в 2001 г. <>

<> Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 г. (статистические материалы). — МЗ РФ, М., 2002. — С. 127, 127а.

Значительное число публикаций о деятельности дневных стационаров свидетельствуют как о социальной удовлетворенности пациентов, так и об экономической эффективности этой организационной формы работы [1, 2, 3, 4 и др.] Расчеты экономической эффективности основываются при этом на сравнении стоимости койко-дня в обычном круглосуточном стационаре и дневном стационаре и последующем расчете финансовых средств на пролеченных в дневном стационаре и на этих же больных, если бы им была оказана помощь в обычном круглосуточном стационаре. В результате приводятся впечатляющие цифры, как в абсолютном денежном эквиваленте, так и в разнице в стоимости лечения, например в 2 и более раз. Такие сопоставления целесообразно проводить, на наш взгляд, лишь при соблюдении главного условия: строгого отбора пациентов по следующим параметрам: — диагноз, тяжесть течения основного заболевания; — наличие осложнений основного заболевания; — число и вид сопутствующей патологии;
— возрастно-половой состав пациентов;
— технологии лечебно-диагностического процесса; — число и вид лабораторных и инструментальных исследований; — объем, стоимость медикаментозного лечения, частота их проведения в течение суток; — использование вспомогательных методов лечения: физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, ЛФК и др.; — средняя длительность лечения;
— объем консультативной помощи;
— исходы лечения, частота последующих обострений хронических заболеваний и т.д. Лишь только при подборе уравновешенных по указанным признакам групп больных можно проводить адекватные сравнения стоимостных показателей. Стоимостные оценки в здравоохранении осуществляются на основании затратного подхода к ценообразованию, что обусловлено особенностями медицинских услуг и высокой степенью государственного регулирования цен в здравоохранении. Себестоимость продукции, работ, услуг, в том числе и медицинских, определяется по следующим основным группам расходов: I группа — затраты, непосредственно связанные с производством продукции (работ, услуг); II группа — затраты, связанные с использованием природного сырья, на подготовку и освоение производства, совершенствование технологии, обслуживание, управление производством и т.д. В первую группу затрат включаются:
— материальные затраты;
— затраты на оплату труда;
— отчисления на социальные нужды;
— амортизация основных фондов;
— прочие затраты.
При расчетах стоимости в рамках затратного механизма ценообразования могут быть использованы принципиально разные методические подходы, основанные либо на фактических, либо на нормативных затратах труда, лекарственного обеспечения, по виду и числу обследований и т.д. При сравнениях стоимостных показателей, как правило, не указываются методические подходы, которые применялись при расчетах, однако складывается впечатление, что использовались методики, основанные на фактических затратах. Дело в том, что, как правило, приводятся сложившиеся стоимостные оценки. Официально утвержденные документы по ценообразованию в здравоохранении рекомендуют различные методические подходы: в одном документе [5] по ряду позиций предлагается нормативный метод, в другом [6] — метод использования фактических затрат. Использование фактических затрат учреждения не стимулирует применение новых технологий, новых организационных форм в оказании медицинской помощи, а лишь закрепляет сложившееся положение дел, в частности, недофинансирование ЛПУ, неполную обеспеченность штатами, медикаментами и т.д. Использование нормативного подхода в ценообразовании предъявляет особые требования к нормативам: необходимо их наличие и своевременный пересмотр (табл. 1).

Таблица 1

Наличие нормативных показателей (на федеральном уровне) для определения стоимостных оценок

Наименование Наличие нормативов нормативов

                     для круглосуточного   для дневного стационара                           стационара                                                                                                          1                     2                      3                                                                                  По труду          Приказы Минздрава СССР Приказ Минздрава РФ                         от 06.06.79 N 600,     от 09.12.99 N 438                           от 31.05.79 N 560,                                                 от 26.09.78 N 900                                                                                                   По оплате труда   ETC                    ETC                      

По лекарственному стандарты (протоколы) лечения обеспечению

по основному — — заболеванию по сопутствующей патологии

По видам и числу стандарты (протоколы) лечения обследований

по основному — — заболеванию по сопутствующей патологии

По амортизации Письмо Минздрава СССР от 23.06.88 N 03-14/9-14 оборудования

Нормативы по труду для больничных учреждений утверждены около 25 лет тому назад. Отсутствие своевременного пересмотра этих документов на фоне изменившейся технологии лечебно-диагностического процесса, состава больных по заболеваниям и тяжести течения весьма затрудняет использование нормативного метода ценообразования. Штатные нормативы больничных учреждений с круглосуточным пребыванием больных устанавливают нормативную численность должностей по профилю отделений, которая складывается как средний показатель трудоемкости обслуживания больных с разными заболеваниями, госпитализированных в отделения того или иного профиля. В связи с этим необоснованным является применение этого единого норматива по профилю отделения по отношению ко всем больным с отдельными, конкретными заболеваниями. Нормативы численности медицинского персонала дневных стационаров определены столь нечетко («ведение больных осуществляется лечащим врачом», «штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала… устанавливаются с учетом наличия… дневного стационара»,… «в штаты… в связи с увеличением объема диагностических, лечебных, реабилитационных и других подразделений могут быть дополнительно введены должности врачей и среднего медицинского персонала»…), без указаний на величину нормативного показателя, что их использование вызывает еще большие трудности при применении в практике здравоохранения и, следовательно, в ценообразовании. Нормативные данные по оплате труда определены действующей в настоящее время Единой тарифной сеткой (ETC), устанавливающей различия в оплате труда в зависимости от квалификации персонала и стажа работы. Как правило, в больничных учреждениях работают врачи, имеющие более высокую квалификационную категорию, в ряде случаев и более высокий стаж работы. Кроме того, у работающих в круглосуточном стационаре более высокий уровень дополнительной заработной платы. Эти обстоятельства необходимо учитывать при формировании стоимостных оценок лечения в круглосуточном и дневном стационарах и при сравнении этих данных. Медикаментозное обеспечение больных с той или иной патологией определяется, как правило, стандартами (протоколами) ведения больных, достаточно широко в последние годы разрабатываемыми на федеральном уровне. Однако эти разработки предусматривают лекарства на весь курс лечения, без выделения того или иного этапа лечения. Лабораторные и инструментальные исследования, их число и вид также определяются стандартами (протоколами) лечения без дифференциации на амбулаторно-поликлинический или больничный этапы. Следует отметить, что стандарты (протоколы) лечения разработаны лишь по отношению к основному заболеванию. Специальные научные исследования достаточно четко устанавливают статистически достоверные связи ряда заболеваний и патологических состояний. Впервые проведенная медико-экономическая оценка сопутствующей патологии показала, что, например, на 1 руб. затрат по лабораторному и инструментальному обследованию больных в гастроэнтерологическом отделении, проведенных в связи с основным заболеванием, приходится 60 коп. затрат, связанных с обследованием по поводу сопутствующей патологии [7]. Годовые нормы износа медицинского оборудования утверждены Минздравом СССР от 23.06.88 N 03-14/9-14. Расчет расходов на питание осуществляется, как правило, по фактическим затратам, т.е. на трех- четырехразовое питание при круглосуточном пребывании больного в стационаре. В дневном стационаре затраты на питание зависят прежде всего от времени его работы; как правило, больные дневного стационара обеспечиваются обедом, если их пребывание рассчитано до 14-15 часов, а завтрак и ужин они проводят дома. Таким образом, расходы на питание в круглосуточном стационаре в среднем в 2 раза больше, чем в дневном. Таким образом, приведенный анализ нормативной обеспеченности деятельности стационаров с круглосуточным пребыванием больных и дневных стационаров показывает, что по большинству нормативов при расчетах показателей применение нормативного подхода к ценообразованию имеет определенные ограничения. Так, при таких расчетах приходится делать допущения о том, что нормативная обеспеченность персоналом по профилю отделения, так же как и медикаментозное обеспечение, соответствует таковым по отдельным заболеваниям. Нивелирование влияния таких несопоставимых данных на расчеты общего размера стоимости лечения возможно при предположении, что затраты рабочего времени врача, медикаментозное обеспечение, используемое оборудование, виды и число обследований одинаковы при ведении однородных групп больных как в круглосуточном, так и в дневных стационарах. В этом случае разница в стоимостных показателях лечения будет складываться лишь из оплаты труда персонала, предназначенного для круглосуточного обслуживания больных, и различий в затратах на питание, а также удельного веса этих составляющих в стоимостных данных. Сбор необходимых для расчета сведений осуществлялся в нескольких ЦРБ Ставропольского края на специально разработанную Технологическую карту по разным видам оперативного вмешательства, проводимого как в круглосуточном стационаре, так и в центре амбулаторной хирургии, являющемся одним из видов стационарозамещающих технологий. Рекомендуемый перечень хирургических вмешательств и видов лечебно-диагностической помощи в центрах амбулаторно-поликлинической хирургии определен Решением Коллегии Минздрава СССР от 13.02.91 и приведен в Приложении <> к данной публикации. Врачи-хирурги центральных районных больниц определяли исходя из местных условий перечень оперативных вмешательств, которые можно, по их мнению, проводить в центре амбулаторной хирургии.

<> Не приводится.

В частности, хирурги Изобильненской и Грачевской ЦРБ в список хирургических вмешательств, которые могут быть проведены в Центре амбулаторной хирургии, включили аппендэктомию, хотя эта операция не предусмотрена отраслевым документом. В Технологической карте указывалось время проведения хирургического вмешательства, необходимость и вид лабораторных и инструментальных исследований, число предварительных и последующих осмотров лечащих врачей, вид и стоимость используемых медикаментов, оборудования. При расчетах размера оплаты труда персонала подразделений учитывалось время работы врача-хирурга, отмечаемое в Технологической карте, и нормативное соотношение численности среднего и младшего медицинского персонала с врачебным в стационаре с круглосуточным пребыванием больного и в дневном стационаре. Схема расчета размера оплаты труда медицинского персонала подразделения представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема расчета размера оплаты труда в стоимости ведения больного в больничном подразделении и в дневном стационаре

                    осмотр              оперативное                     больного            вмешательство                                                                                затраты времени                                           врача                                                                                    штатные                                             штатные       нормативы                                           нормативы      больничных                                          больничных     учреждений                                          учреждений                                                                                       \/                            \/                                                                                   > численность среднего          численность среднего <           и младшего персонала          и младшего персонала     

\/ \/ \/

  оплата труда              оплата труда              оплата труда    среднего и                  врача                   среднего и      младшего                                            младшего      персонала                                           персонала    

\/ \/ \/ \/

     оплата труда персонала              оплата труда персонала      в стоимости ведения больного        в стоимости ведения больного       в обычном стационаре                в дневном стационаре      

Размер оплаты труда персонала подразделения в ведении больного (V) рассчитывался по формуле:

                                 Ф                           V = ------ x t,                      (1)                                Б x k

где Ф - годовой фонд оплаты труда врача, а также должностей среднего и младшего медицинского персонала, приходящихся на одну должность врача в круглосуточном стационаре и дневном стационаре; Б - годовой бюджет рабочего времени врача; k - коэффициент использования рабочего времени должности врача на лечебно-диагностическую деятельность; t - затраты труда на оперативное вмешательство, осмотр больного до и после операции (по данным Технологической карты). Общая стоимость (W) ведения больного при разных видах оперативного вмешательства рассчитывалась по формуле:

W = V(1 + d)(1 + c)(1 + f) + M + R + П + Л, (2)

где V - оплата труда персонала отделения (основной фонд); d - коэффициент дополнительной оплаты труда (в долях от единицы); с - коэффициент отчислений на социальные нужды (в долях от единицы); f - коэффициент накладных расходов (в долях от единицы); М - стоимость медикаментов;
R - амортизационные расходы на используемое оборудование; П - стоимость питания;
Л - стоимость обследования.
Итоговые данные по общей стоимости отдельных оперативных вмешательств и их структуре по указанным группам расходов в круглосуточном стационаре представлены в табл. 2, в центре амбулаторной хирургии - в табл. 3.

Таблица 2

Общая себестоимость ведения больных в круглосуточном стационаре и структура по группам расходов

NN Наименование Общая Структура по группам расходов п/п оперативного себесто-

      вмешательства имость   всего               в том числе                                     (в руб.)                                                                                     оплата   медика- аморти- питание обсле-                                      труда с  менты   зация           дование                                     начисле-         обору-                                                      ниями и          дования                                                     коэффи-                                                                      циентом                                                                      наклад-                                                                      ных рас-                                                                     ходов                                                                                                                    1  Удаление       392,68  100,0    59,6     4,7     0,1     7,6     28,0        гигромы,                                                                     фибромы                                                                                                                                                2  Вскрытие       398,20  100,0    34,8    25,5     0,1    12,0     27,6        гнойников                                                                                                                                              3  Копчиковые     437,58  100,0    42,6    23,9     0,1    13,6     19,8        кисты, свищи                                                                                                                                           4  Первичная      648,92  100,0    61,6    17,3     0,1     9,2     11,8        хирургическая                                                                обработка                                                                    раны                                                                                                                                                   5  Грыжесечение   797,27  100,0    58,7    17,5     0,1     9,0     14,7                                                                                  6  Аппендэктомия  853,98  100,0    60,4    17,4     0,1     8,4     13,7   

Таблица 3

Общая себестоимость ведения больных в дневном стационаре и структура по группам расходов

NN Наименование Общая Структура по группам расходов п/п оперативного себесто-

      вмешательства имость   всего               в том числе                                     (в руб.)                                                                                     оплата   медика- аморти- питание обсле-                                      труда с  менты   зация           дование                                     начисле-         обору-                                                      ниями и          дования                                                     коэффи-                                                                      циентом                                                                      наклад-                                                                      ных рас-                                                                     ходов                                                                                                                    1  Удаление       251,72  100,0    42,9     7,3     0,1     6,0     43,7        гигромы,                                                                     фибромы                                                                                                                                                2  Вскрытие       299,70  100,0    21,3    33,8     0,1     8,1     36,7        гнойников                                                                                                                                              3  Копчиковые     307,30  100,0    28,0    34,0     0,1     9,8     28,1        кисты, свищи                                                                                                                                           4  Первичная      403,71  100,0    45,7    27,7     0,1     7,4     19,1        хирургическая                                                                обработка                                                                    раны                                                                                                                                                   5  Грыжесечение   509,36  100,0    42,4    27,3     0,1     7,1     23,1                                                                                  6  Аппендэктомия  540,38  100,0    44,0    27,4     0,1     6,7     21,8   

Сопоставительные данные по стоимости представлены на рис. 2.

Рис. 2. Стоимость ведения больных в стационаре и центре амбулаторной хирургии

            Круглосуточный              Дневной            стационар                   стационар

1 <>

2 <>

3 <>

4 <>

5 <>

6 <>

<*> Наименования - в таблицах 2 и 3.

Стоимость ведения больных в Центре амбулаторной хирургии, как видно из приведенных данных, на 25-35% меньше, чем в стационаре с круглосуточным пребыванием больных. В структуре расходов удельный вес оплаты труда, так же как и расходов на питание, в себестоимости ведения больных в круглосуточном стационаре выше, чем в дневном стационаре. Таким образом, нерешенность проблем ценообразования, методик расчета стоимостных показателей в здравоохранении определяет необходимость дальнейших разработок в этом направлении. Предложенные в данной публикации методические подходы к расчетам основаны на использовании затратного механизма ценообразования с применением нормативного метода в том объеме, как это позволяет существующая нормативная база по труду и по обеспеченности другими ресурсами здравоохранения. Расчеты проводились при условии одинаковых затрат на все составляющие стоимости, кроме затрат труда и затрат на питание, т.е. при условии, что в двух сравниваемых организационных формах лечатся однородные группы больных. Полученные данные о величине разницы в стоимостных показателях ведения больных в стационаре и в Центре амбулаторной хирургии значительно меньшие, чем приводимые в многочисленных публикациях различия в стоимости лечения в круглосуточном и дневном стационарах. Однако и эти различия свидетельствуют о необходимости развития амбулаторной хирургической практики с целью рационального использования ресурсов здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стародубов В.И., Калининская А.А., Сквирская Г.П., Злобин А.Н. и др. Экономические и медико-организационные основы деятельности дневного стационара на базе больничного учреждения // Здравоохранение, 2001. - N 1. - С. 31-35.
2. Шаповалова В.П., Рыжов В.М. Место дневного стационара в деятельности поликлиники, оказывающей медицинскую помощь работникам промышленных предприятий // Главный врач, 2002. - N 6. - С. 33-38.
3. Лудупова Е.Ю. Организационно-экономическое обоснование использования стационарозамещающих технологий в сельской местности. - Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
4. Гудцова А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарозамещающих технологий (история, оценка, перспективы). - Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
5. Приказ ФФОМС от 12.10.95 N 72 "О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи".
6. "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)", утвержденная Министром здравоохранения РФ и Президентом РАМН 10.11.99.
7. Шипова В.М., Антонова О.А. Медико-экономическая оценка сопутствующей патологии / Под редакцией академика РАМН О.П.Щепина // Библиотека журнала "Качество медицинской помощи", - М.: Грантъ, 2002. - N 3. - 144 с.

НИИ им. Н.А.Семашко РАМН
В.М.ШИПОВА

Ставропольская краевая
клиническая больница
В.Я.ГОРБУНКОВ