Статья. "Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственные медицинские организации" (В.М.Донин) ("Менеджер здравоохранения", 2005, N 6)

«Менеджер здравоохранения», 2005, N 6

КОНКУРЕНЦИЯ В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И НЕГОСУДАРСТВЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Пережив десятилетний период работы в новых экономических условиях, общественное здравоохранение в России приступило к дальнейшим преобразованиям, направленным на сохранение доступности и повышение качества гарантируемой государством медицинской помощи. Особенностью настоящего периода является то обстоятельство, что рыночные принципы построения отношений все более явно проявляются и в системе здравоохранения. Одним из основополагающих принципов функционирования рыночной экономики является свободная конкуренция. Объектом конкуренции, совершенно определенно, являются финансовые средства из общественных источников, средства корпораций и собственные средства граждан. Субъектами конкуренции в системе здравоохранения являются не только лечебно-профилактические учреждения различной формы собственности или медицинские работники. В этих процессах активными сторонами являются органы государственной власти всех уровней, принимающие нормативные правовые документы в пользу того или иного подхода к обеспечению гарантий медицинской помощи населению, страховые медицинские организации реализующие программы обязательного и добровольного медицинского страхования, организации других отраслей так или иначе участвующие в финансировании программ по охране здоровья, и собственно население своей гражданской позицией или платежеспособным спросом, делающее выбор в пользу тех или иных ЛПУ, страховых медицинских организаций или медицинских технологий. Отсутствие гармоничной нормативной правовой базы на протяжении первого десятилетия перестройки породило в системе финансирования медицинской помощи ряд негативных явлений: необязательность бюджетов по финансированию ЛПУ, замещение гарантированных бесплатных медицинских услуг платными, безвозмездное использование материально-технической базы государственных ЛПУ для коммерческой медицинской деятельности, теневые формы оплаты медицинских услуг и др., что не могло не сказаться на конкурентоспособности медицинских организаций и характере конкурентных отношений. Существенным моментом, который должен учитываться при планировании реформ здравоохранения и прогнозировании последствий, является достаточно бурное развитие альтернативной медицины, которое оказывает весьма существенное конкурентное давление на функционирование и развитие общественного здравоохранения. Эта статья открывает цикл публикаций, анализирующих различные аспекты и тенденции развития конкурентных отношений на рынке медицинских услуг и их влияние на функционирование общественного здравоохранения. Становление и развитие рыночной экономики не обошло стороной и здравоохранение России. В последние пять лет стал заметно развиваться сектор платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения и негосударственных медицинских организациях. При этом если раньше последние предоставляли узкоспециализированные услуги, которые не входили в гарантируемый государством пакет бесплатных услуг, то в настоящее время намечается тенденция вторжения частной медицины на поле медицинских услуг общего профиля. Путем выбора уникальных и выгодных позиций, в части видов медицинских услуг, принятия решений относительно приоритетных направлений развития медицинского бизнеса, оптимизации состава медицинских услуг частная медицина начинает все в более широких масштабах конкурировать с общественным здравоохранением. На современном этапе проявления конкуренции в здравоохранении России комплексно мало изучены и освещены в литературе, хотя теоретически доказано, что ни одно положение рыночных отношений в этой специфической отрасли не может быть использовано безоговорочно. В свете намечаемых дальнейших реформ в системе здравоохранения представляется, что анализ структуры складывающихся отношений, в которых проявляются элементы конкуренции, и возникающие при этом эффекты, достаточно важны для выработки рациональной политики развития здравоохранения, ориентированной на реализацию конституционных гарантий населению в части охраны здоровья. В сложившейся системе здравоохранения в России можно выделить три уровня отношений, в которых проявляется конкуренция за ресурсы здравоохранения: 1. Отношения между субъектами системы общественного здравоохранения. 2. Отношения в сфере развития бесплатных и платных медицинских услуг. 3. Отношения в сфере услуг, предоставляемых государственными и негосударственными учреждениями и организациями. В данной статье рассматриваются конкурентные отношения между государственными (муниципальными) ЛПУ и частными (негосударственными) медицинскими организациями. Позиционирование частного медицинского бизнеса базируется на следующих основных принципах: — сегментация потребителей;
— географическое позиционирование;
— сегментация медицинских услуг;
— сегментация потребностей для различных групп потребителей.

Географическое позиционирование и сегментация потребителей

Услуги частной медицины в настоящее время доступны прежде всего в Москве, Санкт-Петербурге и нескольких других крупных городах. Поскольку их развитие во многом носит общий характер, рассмотрим его общие тенденции на примере Санкт-Петербурга. Первые петербургские частные клиники создавались с участием иностранного капитала преимущественно для иностранных граждан, а также небольшой прослойки состоятельных горожан (примерно 2,5% населения города). В настоящее время платные услуги в городе предлагают около двух десятков частных медицинских центров, испытывающих сильнейшую конкуренцию со стороны государственных и ведомственных больниц и поликлиник, предоставляющих платные услуги как официально, так и по теневым схемам. Привычка россиян к бесплатному здравоохранению является серьезным препятствием на пути расширения частного сектора. Высокая маркетинговая активность позволяет обеспечивать элитным медицинским центрам (МЦ) рентабельность на уровне успешных предприятий в других отраслях экономики и обороты около 2 млн. долларов США в год. Высокая прибыльность, и особенно наличие иностранных соучредителей позволяет предприятиям этого класса развиваться не только интенсивно, но и экстенсивно, вкладывая десятки миллионов долларов в строительство новых центров. Современная политика развития частной медицины идет в двух направлениях: 1. Строительство и диверсификация деятельности коммерческих МЦ. 2. Использование в качестве основы бизнеса потенциал государственных ЛПУ. Например, на базе бывшей номенклатурной поликлиники был создан частный Поликлинический комплекс. При медицинском университете имени академика И.П.Павлова открыт центр «Делор», работающий на оборудовании научного заведения. Центр «Профессор» использовал менее материальный (но не менее рентабельный) ресурс — имена светил питерской медицины, которые дают платные консультации в его стенах. Не конкурируя друг с другом, частные клиники развиваются в условиях неравной конкуренции с государственными учреждениями, которые начали активно развивать предоставление платных услуг. На их долю по оценкам специалистов приходится около 40% (а вместе с теневым сектором — 70%) объема платных медицинских услуг (табл. 1).

Таблица 1

Структура Санкт-Петербургского рынка
платных медицинских услуг в 2003 г. (млн. долларов) [3]

Типы производителей Примерный объем услуг

Государственные и ведомственные ЛПУ 64

Теневой сектор 52

Элитные частные клиники 11

Прочие частные клиники 36

Высокая рыночная доля государственных учреждений объясняется не только их многочисленностью, но и умелым использованием преимуществ, определяемых их особым положением. Первое из этих преимуществ — смешанное финансирование из бюджетов соответствующих уровней, системы ОМС и доходов от коммерческой деятельности. Второе — льготы при уплате налогов и оформлении лицензий, которых не имеют частники. Третье — широкая известность, что позволяет практически не тратить средства на продвижение услуг. И четвертое, более существенное — государственные ЛПУ вкладывают собственные средства в ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме. В основном это делается за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных услуг.

Сегментация медицинских услуг

Частные медицинские центры практически не участвуют в выполнении программ ОМС. Для этого есть две основные причины. Первая из них связана с низкими тарифами на оплату медицинских услуг. Вторая — с тем, что частные медицинские центры пока не в состоянии предложить больным всестороннюю помощь. Они предлагают только наиболее востребованные и экономически выгодные услуги. Материально-техническая база не позволяет большинству частных центров поставить обоснованный диагноз в сложных случаях или предложить высокотехнологичные методы лечения. Не доступны частной медицине сложная внутриполостная, нейро- и кардиохирургия и по той причине, что круг пациентов, готовых платить за операции реальную цену, пока узок, обеспечить плановый поток операций рынок пока не в состоянии. По этим же причинам лишь немногие частные МЦ имеют возможности для участия в системе ДМС. Все это является достаточно серьезным барьером для привлечения в частную медицину профессионалов высокого класса, поскольку в отсутствии достаточной практики им невозможно поддерживать квалификацию. В то же время высокий уровень оплаты труда в частной медицине является привлекательным для перетока в этот сектор из общественного здравоохранения медицинского персонала средней и выше средней квалификации. Сегодня частный сектор не испытывает дефицита кадров, в то время как нехватка медицинского персонала в общественном здравоохранении является хронической проблемой. Можно сказать, что государственные и муниципальные ЛПУ являются кузницей кадров для частной медицины. В современных условиях частным компаниям также сложно содержать многопрофильный стационар, так как он может оказаться экономически не выгодным. По мере накопления опыта и ресурсов возможно, что частные стационары начнут развиваться в сторону многопрофильности. Так же как и для государственных ЛПУ основной проблемой частных МЦ является нехватка средств, только в государственных — большей частью для покрытия расходов, а в частных — для развития бизнеса. Менеджеры частных клиник, рассчитанных на средний класс, единодушно заявляют: до тех пор, пока на рынке присутствуют демпинговые цены, предлагаемые государственными ЛПУ, они будут воздерживаться от существенного расширения собственной диагностической базы. Дешевле и проще работать на оборудовании государственных центров по заключенным договорам. В связи с этим частные больницы пока растут на почве государственных учреждений. Еще более жестким ценовым конкурентом частных ЛПУ является теневой сектор в государственном здравоохранении, включая и хозрасчетные отделения ЛПУ (табл. 2). Его оборот по некоторым оценкам составляет не менее 50 млн. долларов США. С ценой услуг, оплачиваемых лично врачу, не могут конкурировать не только частные ЛПУ, но и хозрасчетные отделения государственных учреждений. Теневой сектор играет также еще одну негативную роль — усиливает дефицит квалифицированных кадров в частной медицине. Многие врачи, которые по своему профессиональному уровню могли бы работать в частной медицине, предпочитают работать в государственных учреждениях.

Таблица 2

Способы оплаты услуг
в государственных и муниципальных медицинских учреждениях (% от общего количества ответов) [3]

Способ оплаты услуг Доля ответов (%)

Лично врачу 44

Через кассу 43

Через страховую компанию ДМС 8

По безналичному расчету 2

Нет ответа 3

Большинство частных медицинских центров приняли стратегию освоения сегментов рынка платных услуг, не занятых государственными и муниципальными ЛПУ. К ним относятся: развитие с достойным сервисом семейной и превентивной медицины, реабилитационные стационары, платная скорая медицинская помощь, травматологические пункты и многие другие. Главное, чтобы услуга была востребована, то есть слабо представлена на рынке или качество ее не удовлетворяло потребителя. Перспективы открытия новых многопрофильных центров связываются в настоящее время с инвестициями как развитых государственных ЛПУ, так и иностранных бизнесменов. Игроки рынка платных медицинских услуг называют два условия, которые могут привести к быстрому развитию частной медицины общего профиля. Первое — окончательное падение государственной медицины. Второе — создание равных условий для частных медицинских центров и ЛПУ общественного здравоохранения. Определенные надежды связываются с планами правительства создать на базе больниц государственной системы некоммерческих организаций и перевести их на самоокупаемость. Как заявляют некоторые представители менеджмента частной медицины, без выполнения этих условий рынок частной общей медицины не будет развиваться быстро.

Сегментации потребностей для различных групп потребителей

Представляется, что такая сегментация реализуется путем специализации медицинских центров на услуги пациентов при определенных видах заболеваний или групп заболеваний, при диагностике и лечении которых используется, например, идентичное диагностическое оборудование и пр. В отличие от государственных ЛПУ, где пациент рассматривается как больной, требующий лечения, философия частных МЦ основывается на понятии клиент, потребности которого необходимо удовлетворить наилучшим образом. В этой связи в частных МЦ клиентам предлагаются дифференцированные по ценам технологии и условия оказания медицинских услуг в зависимости от их финансовых возможностей. Конкурентные преимущества частных МЦ в настоящее время заключаются, прежде всего, в оперативности и лучших условиях предоставления услуг. Однако эти преимущества не гарантируют эффективности медицинской помощи для клиентов частных МЦ в смысле излечения от заболевания. Более того, действуя практически бесконтрольно, в стремлении к получению конкурентных преимуществ и брэнда фирмы, частные медицинские центры осваивают не апробированные технологии лечения, диагностическое и лечебное оборудование и медикаменты. Практически не существует препятствий для использования частных МЦ для массового проведения испытания на людях новых лекарственных препаратов, оборудования и методов лечения. В отсутствии работающей нормативной правовой базы, стандартов медицинской помощи частный сектор может представлять собой определенную опасность для общества.

Протекционистская поддержка общественного здравоохранения

Одним из главных барьеров на пути интенсивного развития частной медицины является законодательный запрет на приватизацию объектов социальной сферы, включая приватизацию государственных и муниципальных медицинских учреждений. С одной стороны, это ограничение позволило сохранить материально-техническую базу для реализации государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению и является препятствием для полной коммерциализации медицинских услуг. С другой стороны, этот запрет создает условия для функционирования неэффективных с экономической и медицинской точек зрения учреждений. Сегодня вопросы экономически и профессионально неэффективных ЛПУ стали решаться путем принятия административных решений по их реструктуризации, перепрофилированию, передаче для других нужд социального сектора. В настоящее время, в связи с разработкой нормативной базы о новых организационно-правовых формах государственных и муниципальных учреждений без отмены запрета на приватизацию менеджеры частной медицины и добровольного медицинского страхования лоббируют включение законодательных положений допускающих возможность банкротства государственных ЛПУ. В таких условиях снимется барьер для перехода государственных ЛПУ в частный бизнес. Предоставление ЛПУ прав, необходимых им для самодостаточного функционирования и развития вовсе не означает, что они сохранятся в секторе общественного здравоохранения и даже в отраслях социальной сферы. Возможность банкротств, в том числе и преднамеренных, повлечет изъятие из общественного здравоохранения не столько неэффективных, сколько самых развитых ЛПУ. При выходе ЛПУ из системы общественного здравоохранения, ввиду низких тарифов на медицинские услуги обязательного медицинского страхования, невозможно рассчитывать на возможность их участия в реализации программы государственных гарантий. Допущение банкротства государственных и муниципальных медицинских организаций — прямой путь к полной коммерциализации медицинской помощи. Представители менеджмента от частной медицины отмечают, что развитие некоторых направлений платной медицины блокируется государственными органами. Практически невозможно получить лицензию на педиатрическую деятельность, ведение беременных, оказание неотложной помощи. Из-за сложности лицензирования, неотлаженности законодательства и налогообложения ограничено развивается рынок частнопрактикующих врачей. Они считают, что для обеспечения притока клиентов в частную медицину, государственных медицинских учреждений должно быть значительно меньше.

Литература

Обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации 10 лет (1993-2002 гг.) // Справочно-аналитический материал. — Федеральный фонд ОМС. — М., 2003. — 288 с.
Мамон Н. Без страха и упрека. — О страховании. — М., 2004. — N 6 (85). — С. 20.
Земцева И. Здоровье за корпоративный счет. — О страховании. — М., 2004. — N 6 (85). — 39-43.
Денисенко Е. Последний бастион (развитие рынка медицины общего профиля сдерживается преференциями государственного здравоохранения и теневым сектором). — О страховании — М., 2004 — N 6 (85). — С. 45-48.
Майкл Э.Портер. Конкуренция / Пер. с англ. — М.: «Вильямс», 2003.

К.э.н., начальник отдела
реструктуризации сектора
социальных услуг
Департамента стратегии
социально-экономических реформ
Минэкономразвития России,
г. Москва
В.М.ДОНИН