Статья. «Доступность первичной медицинской помощи как цель модернизации здравоохранения» (В.С.Козак) («Главный врач», 2004, N 5)

«Главный врач», 2004, N 5

ДОСТУПНОСТЬ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ЦЕЛЬ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. ЧТО МЫ ЗНАЕМ О ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

В своем послании Федеральному Собранию президент сказал о необходимости повышения доступности медицинской помощи населению. Откуда президент знает о том, что она ограниченно доступна россиянам, которые в ней нуждаются, трудно сказать. Видимо, из письменных обращений граждан, из вопросов, которые поступали при проведении телеинтервью, может быть, из каких-либо бесед с людьми. Маловероятно, что об этом президенту докладывали губернаторы и наш министр. Однако он мог познакомиться с результатами каких-нибудь социологических опросов или неофициальной аналитикой. Короче, источников много, и они позволяют составить общее представление о наметившейся тенденции формирования недовольства населения снижающейся доступностью медицинской помощи. Конкретных, точных данных о переменах в доступности помощи ни у президента, ни у других интересующихся лиц нет. Механизмов оценки доступности медицинской помощи, по которой мы могли бы прямо судить о ее уровне и динамике, у нас тоже нет. Принято судить по косвенным признакам: по усредненной обеспеченности ресурсами, по количеству посещений и койко-дней на 10000 человек, по потраченным бюджетным средствам и т.п. Все, однако, понимают, что эти данные не дают объективной картины, потому что доступность надо оценивать не дедуктивным методом, от общего к частному, сверху вниз (если в прошлом году к окулисту было много посещений, значит, его помощь была доступна жителям населенного пункта), а индуктивным, от человека, снизу вверх (помощь была доступна Иванову, Петрову, Сидорову и т.д., значит, скорее она была доступна и другим жителям). Однако такие (индуктивные) методы изучения доступности медицинской помощи у нас не в чести, на поток не поставлены, а поэтому реальных знаний о доступности мы и не имеем. Как же добиваться повышения доступности медицинской помощи, если мы не умеем ее измерить? — Полагаю, это важнейший вопрос, без решения которого нет смысла говорить о создании «Отраслевой программы по повышению структурной эффективности здравоохранения в целях повышения доступности и качества медицинской помощи».

2. ПИТЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДОСТУПНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

А) Постановка исследования

В Санкт-Петербурге провели исследование реальной доступности первичной и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (Л.Панова, 2001). Остановимся на этом исследовании подробнее. Исследователи выделили основные блоки характеристик, описывающих организацию первичной и массовой специализированной помощи и влияющих на их доступность. Главными из них являются следующие: наличие у потребителя постоянного источника первичной помощи и постоянного врача; возможность получения спектра услуг, адекватных возникающим потребностям (в области первичной и вторичной профилактики, диагностики заболеваний, лечения, лекарственного обеспечения); возможность получения медицинской помощи, рационально сочетающей в себе услуги общетерапевтического и специализированного характера (координация медицинских услуг). Кроме того, они изучали вопросы, касающиеся первого контакта пациента с учреждениями здравоохранения, ибо от того насколько тяжело/легко попасть к врачу, насколько первое обращение будет продуктивным, зависит вся стратегия последующего лечения, будет ли она оптимальной или ошибочной, высоко- или низкозатратной во временном и финансовом аспекте (Starfield В., Cassady С. et al., 1998. Cassady С., Starfield В. et al., 2000). Поэтому первый контакт как важная доминанта первичной помощи был включен исследователями в структуру анализа. Так, в число переменных, описывающих первый контакт, включалась: — возможность получения медицинской помощи в общевыходные дни и вечернее, ночное время; — временные затраты на получение талона на первичный прием; — время, затрачиваемое на ожидание приема. В качестве главных характеристик постоянного источника помощи (поликлиники) были выделены индикаторы своевременности и удобства получения медицинских услуг, наличие постоянного врача и определенный набор свойств, описывающих отношение врача к пациенту (знание основных заболеваний пациента, обстоятельств его жизни, восприятие пациента не только как потребителя медицинской услуги, но и как личности), взаимодействие врача и пациента (уровень доверия к врачу, эмоциональная поддержка со стороны медицинского персонала), оценка потребителем эффективности помощи в постоянном месте обращения. Возможность получения достаточно широкого круга медицинских услуг в постоянном источнике помощи (поликлинике) оценивалась по наличию в поликлиническом учреждении основных видов медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, с коррекцией на реальный опыт пациентов по их получению. Координация в предоставлении услуг участкового врача и специалистов рассматривалась в аспекте реальной интеграции деятельности участкового терапевта и специализированной помощи. Выяснялась возможность и сложность получения консультаций специалистов, возникающие при этом проблемы, информированность участкового врача о посещении специалиста и данных им рекомендациях. При проведении исследования проводился достаточно подробный анализ программных документов здравоохранения города и статистических данных, характеризующих деятельность учреждений первичной помощи, однако главным инструментом сбора эмпирического материала являлся метод длительных интервью (от одного до полутора часов) с потребителями медицинских услуг Санкт-Петербурга (N = 24). Отбор пациентов осуществлялся из общего числа респондентов, участвовавших в предшествующем массовом репрезентативном опросе 1998 г., по двум критериям: низкий статус здоровья (на основе самооценки) и, следовательно, высокий уровень потребности в медицинской помощи, возрастной интервал 35-50 лет. Одновременно изучался уровень материальной обеспеченности.

Б) Результаты интервью

Первый контакт.
Согласно нормативным документам система организации амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивает каждого гражданина возможностью получения первичных медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, по месту его проживания. В нерабочие дни медицинская помощь оказывается дежурным врачом-терапевтом районной поликлиники, в поздние вечернее и ночное время первичный доступ к системе здравоохранения осуществляется только через службу скорой и неотложной помощи. Из интервью ясно, что использование услуг, потребность в которых возникает, как правило, в острых и неординарных ситуациях, не вызывает особенных затруднений и не сопряжено с длительным ожиданием. Гораздо большая обеспокоенность потребителей связана с возможностью получения доступа к медицинской помощи в случаях возникновения рутинных проблем со здоровьем в обычное время работы районной поликлиники. Все без исключения респонденты отмечают, что попасть на прием к своему участковому врачу чрезвычайно трудно. Предварительная запись, тем более по телефону, отсутствует, люди вынуждены приходить задолго до открытия поликлиники и выстаивать многочасовые очереди, чтобы получить номерок к врачу. Особенно трудно попасть к специалистам, поскольку часть талонов на прием выдается участковым-терапевтом, в регистратуре их остается очень немного, и даже «когда приходишь за два часа до начала выдачи номерков, далеко не всегда ты его сможешь получить». В наиболее общем виде эта ситуация описана одним из респондентов: «Я регулярно должен наблюдаться у врача, прихожу за час, полтора до открытия поликлиники, жду на улице, в 9 часов выносят талончики, но мне он достается далеко не всегда. Получается, что нужно повторно приходить в другой день, я уж не говорю, что приходится отпрашиваться с работы, чтобы достать этот талончик, да еще повторно, когда идешь к врачу. Тебе же не выдадут номерок на то время, когда тебе удобно, берешь, если достанется, на то время какое есть». (Респ. Ш.). Далее, пациент, как правило, дополнительно проводит от одного до двух часов в ожидании приема в живой очереди в коридоре поликлиники. Добившись, наконец, аудиенции врача, человек попадает в ситуацию острого дефицита времени, отведенного на пациента. «Врачу не только некогда углубиться в мои проблемы, он на меня даже не смотрит, лишь бы заполнить карточку», — вот пример наиболее распространенных высказываний респондентов. Разумеется, неудовлетворительная организация первичного приема является структурной характеристикой учреждений здравоохранения и касается всех обращающихся туда пациентов независимо от их статуса. В ситуациях, когда необходим больничный лист, подавляющее большинство пациентов, как следует из интервью с ними, предпочитают вызвать врача на дом, избежав тем самым существенных напряжений и затрат времени, связанных с посещением поликлиники. Впоследствии же пациент должен обращаться в поликлинику со всеми сопутствующими этому процессу организационными сложностями. Не удивительно в связи с этим, что люди, имеющие, в принципе, возможность заплатить за медицинскую помощь, в случаях, когда больничный им не требуется, предпочитают обращаться в платные медицинские учреждения, где существует предварительная телефонная запись, небольшие сроки ожидания приема и возможность выбрать день и время визита. «У меня очень напряженная работа, я не могу отпрашиваться, или тратить два часа на то, чтобы получить номерок к врачу, а наблюдаться надо, обращаюсь в платный центр, записывают всегда в удобное для меня время, пока могу платить, буду обращаться только сюда». Представители группы со средним уровнем достатка чаще пользуются платными услугами специалистов в поликлинике по месту жительства, которые несколько дешевле, чем в специализированных центрах. Вот как описывает свой опыт представительница этой группы: «Я должна была пройти нескольких специалистов и ни к одному не записаться. Сколько раз я пыталась получить талончик на прием к специалистам, прихожу к 6-ти утра, выдавать начинают в полдевятого, отстоишь на морозе такую очередь, и за два человека номерки заканчиваются. И мне пришлось всех врачей проходить платно. Если за деньги, то пожалуйста, и даже без очереди. Платный и бесплатный прием происходит в одно и то же время, всем очень неприятно, люди часто скандалят. У нас в семье нет свободных денег, но я все-таки иду на платный прием в своей же поликлинике, иначе просто сил нет все это пройти». Потребители с низким уровнем обеспеченности, отмечая большие сложности реализации первого контакта, все-таки пользуются в основном медицинской помощью своей районной поликлиники, прежде всего в силу отсутствия финансовых возможностей для оплаты услуг. «Комфорт, видно, не для бедных, стою часами за номерком, потому что наша семья вынуждена экономить и очень сильно, даже на питании». Одним из индикаторов первого контакта является причина обращения, по какому именно поводу человек приходит на прием к врачу. Разумеется, речь идет не о конкретном виде заболевания, а о таких укрупненных видах медицинской помощи, как профилактика, в том числе иммунизация и динамическое наблюдение, острое заболевание, рутинные обращения, связанные с выписыванием рецептов на лекарственные средства, получением направлений на элементарные лабораторные исследования или лечебные процедуры. При проведении интервью, естественно, были обнаружены все виды обращений, хотя по поводу профилактики их было очень немного. Однако для нас было важно понять, на какой стадии заболевания наши респонденты прибегают к медицинской помощи. Полученные данные показали, что почти все, с кем проводились интервью, в том числе и имеющие хронические заболевания, обращаются за медицинской помощью только в случае появления сильных болей, резкого обострения. «Иду к врачу, когда нет сил терпеть»; «…когда долго болит и трудно терпеть боль»; «…если нет высокой температуры, терплю до последнего». В известной степени, такое поведение связано с культурой здоровья, личностными характеристиками. Однако тот факт, что эту позицию занимают люди с разным уровнем образования, значительно дифференцирующим стратегии поведения при обращении за медицинской услугой, скорее, является отражением крайне неудовлетворительной организации первичной помощи — вступление в первый контакт с представителями медицинских услуг, особенно со специалистами, всегда сопряжено с большими трудностями.

Постоянство места обращения, постоянный врач, отношения между врачом и пациентом. Постоянство места обращения гарантировано каждому структурной организацией медицинского обслуживания — люди, проживающие на определенной территории города, закреплены за конкретной поликлиникой и имеют постоянного участкового врача-терапевта. Однако в реальности лишь незначительная часть респондентов отмечает, что они достаточно давно обращаются к одному и тому же участковому врачу. В большинстве случаев, речь идет о том, что врачи «очень часто меняются». «За последний год участковый врач сменился трижды»; «недавно опять назначили нового участкового врача, и опять начинаешь ей объяснять заново все свои проблемы». Наличие постоянного врача является одной из важных характеристик качества первичной помощи, так как только достаточно длительное общение с пациентом дает возможность хорошего знания не только его заболеваний, но и личностных особенностей, возможностей семьи оказывать поддержку заболевшему. Можно сказать, что это важнейшая предпосылка для установления взаимопонимания между врачом и пациентом, формирования доверия к врачу и выработки правильной стратегии лечения заболевания. Данные исследования показывают, что участковый врач, как правило, плохо знает общее состояние здоровья пациента и не может предложить адекватную медицинскую помощь. Практически общее мнение наших респондентов состоит в том, что «врач не может объективно оценить состояние моего здоровья, он меня не знает, хотя обращаюсь много лет». Приводятся случаи бесполезного, с точки зрения лечения, обращения к участковому врачу, серьезные врачебные ошибки, возникающие, по мнению пациентов, в силу общего незаинтересованного отношения к их проблемам, несвоевременного направления к специалистам и на проведение обследований. Низкие оценки профессиональных возможностей участкового врача и поликлинического обслуживания проявились и при обсуждении вопроса о том, обратится ли к нему человек при возникновении новых, незнакомых проблем со здоровьем. Обращает внимание два полярных суждения: «конечно нет, буду что-то искать через знакомых или по печатной информации»; «если прижмет, пойдешь, больше-то некуда идти, но вряд ли мне там помогут». Анализ текстов интервью показывает, что все представители достаточно благополучных в материальном отношении групп, оценивая эту прожективную ситуацию, считают, что при возникновении незнакомых серьезных симптомов обращаться к участковому врачу бесполезно, необходимо искать кого-то на стороне. «Пока я могу заплатить, я никогда не обращусь к нашему участковому врачу с серьезной проблемой, это совершенно бесполезно». Представители малообеспеченной группы разделяют, в целом, такую точку зрения, в то же время, отдавая себе отчет в том, что у них нет возможности обращаться к кому-то другому. Следует сказать, что в ряде случаев они пытаются сменить врача в рамках своей же поликлиники, однако, несмотря на формально существующее право выбора, это не удается, прежде всего, вследствие отказа выбранного врача. Основной аргумент отказа — нежелание портить отношения с коллегами. Очень часто пациенты отмечают отсутствие внимания, эмоциональной поддержки со стороны врача. Малообеспеченные говорят об этом с негодованием, но они вынуждены это терпеть, поскольку в большей степени зависят от врача поликлиники. Типичным описанием такой ситуации можно считать следующее высказывание: «Когда мне нужно идти к нашему участковому врачу, у меня заранее ноги подкашиваются, и давление поднимается, опять будет кричать, шваркнет рецепт, и все. Я ей говорю, что мне это лекарство не помогает, а она мне — а я что могу? Хожу к ней потому, что больше некуда идти, у меня нет возможности платить за лечение, но это очень тяжело терпеть». Пациенты с более высоким статусом реагируют на отсутствие эмоциональной поддержки, и даже грубость, сдержаннее — априори, не особенно рассчитывая на иное поведение врача районной поликлиники. Эти люди, как правило, и не ориентированы на то, чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь в поликлинике, обращаясь туда, в большинстве случаев только в ситуациях, когда четко представляют себе что им нужно там получить — больничный лист, справку, направление в конкретное медицинское учреждение. Их контакты с врачом довольно редко носят эмоциональную окраску. Вместе с тем следует отметить, что все пациенты высоко ценят внимание врача, эмоциональную поддержку, однако наиболее отчетливо это выражается у представителей низкостатусной группы. Высокий уровень удовлетворенности не только взаимоотношениями с врачом, но и его профессиональной деятельностью отмечались в случаях получения эмоциональной поддержки, независимо от успешности лечения. Наиболее типично эта ситуация отразилась в следующем высказывании: «У меня очень много болячек, и я понимаю, что здоровье не вернуть, но мне всегда становится легче, когда я прихожу к своему врачу. Она не только меня внимательно выслушает, спросит, что сказал другой врач (я вынуждена часто ходить к невропатологу), обязательно даст совет, просто подбодрит, чувствуешь, что ты ей не безразличен, и легче переносишь свои болезни». Однако в материалах исследования случай явно выраженной эмоциональной поддержки со стороны врача встретился единственный раз, в целом, оценки участковых врачей и по профессиональному признаку, и по отношению к пациенту крайне негативные.

Всесторонний охват потребностей населения в медицинской помощи. В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий в сфере медицинской помощи, амбулаторно-поликлинические учреждения предоставляют населению широкий набор медицинских услуг, охватывающих профилактику, диагностику заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара.

Профилактика, применительно к взрослому населению, включает: предварительные и периодические осмотры работающих групп населения, определенных директивными документами Министерства здравоохранения; динамическое наблюдение за отдельными группами больных по семнадцати видам заболеваемости; организацию и проведение профилактических прививок; и некоторые другие виды профилактики. Материалы интервью с пациентами показывают, что люди довольно редко обращаются в учреждения медицинской помощи в профилактических целях, даже в тех ситуациях, когда по роду заболевания они нуждаются в динамическом наблюдении. Основная причина состоит в том, что им «мало, чем могут помочь». Приведем наиболее типичное высказывание по этому поводу: «У меня была онкологическая операция два года назад, и вроде бы надо ходить проверяться. Я ходил первое время, но тратил столько сил и времени, чтобы попасть к врачу, потом сдать анализы, что вот уже год, как не был и не собираюсь, хотя чувствую себя неважно. Лекарства, которые они мне советуют постоянно принимать, я не могу покупать, у меня нет на это денег. Чем они мне помогут?». Вместе с тем следует отметить, что представители высокостатусной группы, в силу более высокой культуры здоровья, проявляют большую активность в этом отношении. Наблюдаются отчетливые межгрупповые различия в профилактических обращениях женщин к гинекологу, которые чаще встречаются среди лиц, обладающих более высоким статусом. Статусные пациенты чаще прибегают к иммунопрофилактике, особенно к прививкам от гриппа. Сопоставление характеристик поведения представителей разных групп при необходимости динамического наблюдения по поводу, например, ишемической болезни сердца, показывает, что люди с более высоким статусом, по собственной инициативе, с определенной периодичностью, посещают кардиолога, независимо от самочувствия. В нижней группе этого обнаружить не удалось.

Возможности диагностики.
По общей оценке пациентов потенциальные возможности проведения высокотехнологичных видов обследований в последние годы значительно расширились. В то же время отмечается, что реальный доступ пациентов к этим видам услуг в рамках государственных гарантий чрезвычайно ограничен. В самой районной поликлинике есть возможность провести только самые элементарные виды обследований такие, как клинический, биохимический анализы крови, флюорография, рентген. Эти виды услуг, судя по высказываниям, доступны. Проблема, однако, заключается в том, что в силу дефицитности средств, ощущается постоянная нехватка расходных материалов, необходимых для проведения этих процедур, что естественным образом отражается на сроках ожидания того или иного вида обследования или требует оплаты со стороны пациента необходимых препаратов. На сложные современные виды диагностических обследований поликлиника имеет право направлять своих пациентов в другие медицинские учреждения — различные диагностические центры, клиники или стационары. Однако возможности получения этих услуг в рамках государственных гарантий чрезвычайно ограничены. В результате, срок ожидания пациентом таких обследований растягивается на месяцы. Респонденты отмечают, что пройти необходимые высокотехнологичные виды диагностики в рамках системы государственных гарантий практически невозможно, крайне редко можно получить направление в специализированные центры, клиники на проведение бесплатных обследований, при этом продолжительность ожидания очень велика, даже при предварительных диагнозах, требующих срочного оперативного вмешательства. Опыт опрошенных пациентов показывает, что в подавляющем большинстве случаев диагностическая помощь может быть получена только на платной основе. Представители высокостатусной группы имеют материальные возможности оплатить необходимые обследования, хотя все отмечают, что это является весьма обременительным для их семейного бюджета. Для низкостатусной группы требующиеся расходы непосильны, и доступ к необходимым высокотехнологичным видам диагностической помощи пациентов этой группы крайне ограничен, а часто и невозможен. Наиболее ярко эта ситуация представлена в следующем высказывании: «Я должна по рекомендации эндокринолога нашей поликлиники проходить ежегодное обследование. В прошлом году я его делала в центре «Ваш доктор», платила за все, для меня это было очень дорого. Хотя я придерживаюсь мнения, что деньги, вложенные в здоровье, никогда не пропадают, но сейчас я просто не могу выделить из своего скудного бюджета средства на это, и просто не знаю, что мне делать. Пыталась выяснить у своего врача, можно ли пройти обследование бесплатно. Она ответила, что в нашей поликлинике этого не делают, — вот и весь ответ».

Лекарственное обеспечение.
Обеспечение пациентов лекарственными средствами для амбулаторного лечения не предусматривается в рамках Территориальной программы государственных гарантий. Исключение составляют только льготные категории граждан, численность которых в Петербурге на сегодняшний день составляет около 1,5 млн. человек. Однако, по информации, полученной от потребителей, большинство из которых имеет право на пользование бесплатными лекарствами, реализовать это право им удается крайне редко, и исключительно по простейшим и самым дешевым препаратам. Процесс получения бесплатных лекарственных средств всегда достаточно сложный. Участковый врач, как правило, не имеет рецептов на бесплатные препараты, они могут быть выданы только с разрешения заведующего отделением или поликлиникой. Довольно часто пациент, получивший такой рецепт, сталкивается с ситуацией, когда в аптеке ему отказывают в выдаче бесплатного препарата. Аргумент всегда один — это лекарство без денег мы не выдаем. Весьма типичным для рассматриваемой ситуации является рассказ жительницы блокадного Ленинграда, инвалида второй группы, т.е. имеющей по законодательству право на бесплатное получение лекарств: «Я по роду своего заболевания вынуждена постоянно пользоваться сердечными лекарствами, врач сама все время мне об этом говорит, и вроде бы мне положено получать их бесплатно. Но бесплатный рецепт, и то очень редко, мне дают только на корвалол, при этом ехать за ним надо довольно далеко от дома. Я стараюсь не упускать даже эту возможность, денег в семье мало, но сколько раз было так, что приезжаю, а мне в аптеке говорят — у нас сейчас ничего бесплатного нет, может, будет в следующем месяце. Лекарства, которые мне действительно помогают, никогда бесплатно получить не могу, врач мне прямо говорит, мы не можем Вам дать бесплатный рецепт на то, что для Вас нужно, постарайтесь купить сами. Спасибо, что еще говорит. Мне немного помогает дочка, и я хоть тогда, когда становится хуже, пользуюсь этими лекарствами». Очевидно, что в условиях постоянного дефицита бесплатных лекарств, единственной возможностью применения современных лекарственных средств является самостоятельное их приобретение пациентом. Учитывая же дороговизну этих препаратов, принципиальным фактором, обуславливающим возможность соблюдения важнейшего условия эффективного лечения заболеваний — применение эффективных лекарственных препаратов, становится уровень материальной обеспеченности пациента. Неудивительно, что в ходе интервью с потребителями была выявлена значительная дифференциация в использовании лекарств между статусными группами. Представители высокодоходной группы, имея льготы в соответствии с федеральным законодательством, не обращаются за бесплатными рецептами в силу описанных причин и приобретают их за собственные средства. «Мой опыт показывает, что это совершенно бесполезно. В первое время, когда вышло это постановление, что мне положены бесплатные лекарства, я делал такие попытки, но ни разу не получил бесплатного рецепта. Теперь даже не завожу разговоров на эту тему, пока могу, сам покупаю все, что советует врач. Хотя это довольно накладно для нашей семьи, но здоровье дороже. Что будет дальше, когда придется уйти на пенсию, не знаю». Здесь практически не встречаются случаи отказа от приема необходимых лекарств по финансовым соображениям. Среди представителей средней группы, с меньшим уровнем дохода, довольно часто отмечаются ситуации самостоятельного снижения дозы или продолжительности курса лечения, в силу высокой стоимости лекарств. «Мне прописано принимать лекарства три раза в день, но я не могу потратить столько денег, чтобы их купить. Попробовал делать это дважды в день, пока ничего плохого не случилось, сказал об этом врачу, она просто промолчала и все, посмотрю, что будет дальше». В низкодоходной группе случаи невыполнения рекомендаций по медикаментозному лечению из-за финансовых ограничений постоянны. «Я просто не могу купить те лекарства, которые мне посоветовали еще в больнице. То, что мне нужно на месяц, стоит больше, чем моя пенсия. Участковый врач знает мое материальное положение, но бесплатных рецептов на эти лекарства никогда не бывает; выписывает, что подешевле, но я не всегда могу купить и это, так что надежды на поправку здоровья у меня нет».

Координация в предоставлении услуг участкового врача и специалистов. Анализ структурных индикаторов координации показывает достаточно благополучную картину в этой сфере. Штатное расписание практически каждой поликлиники предусматривает наличие ряда основных специалистов, реже встречаются ситуации, когда специалист обслуживает пациентов нескольких учреждений первичной помощи. Как очевидно из информации, полученной от потребителей, нуждающихся в специализированных видах медицинских услуг, у них есть потенциальная возможность получить доступ к любому специалисту поликлиники, либо непосредственно — минуя участкового врача, либо получив от него направление. Как правило, специалист фиксирует свои наблюдения в медицинской карте и рекомендует после консультации повторное обращение к участковому врачу. Участковый врач имеет возможность ознакомиться с результатами визита и выстроить общую стратегию лечения с учетом специализированной информации. Таким образом, в организации деятельности учреждений первичной медицинской помощи, в принципе, предусмотрен механизм, обеспечивающий координацию предоставления терапевтических и специализированных медицинских услуг. Однако, судя по опыту респондентов, на практике процесс взаимодействия участкового врача со специалистом весьма далек от совершенства. Из интервью с потребителями очевидно, что они крайне не удовлетворены организацией взаимодействия участкового врача со специалистами. Прежде всего, все опрошенные, опираясь на личный опыт, отмечают затрудненный доступ к специалистам поликлиник, в том числе и в случае настоятельной рекомендации и направления на консультацию участковым врачом. Все без исключения потребители медицинских услуг рассматривают ту легкость, с которой участковый врач направляет пациента к тому или иному специалисту поликлиники, не в качестве подтверждения согласованности их действий, а скорее, как еще одно свидетельство нежелания и неумения участкового врача разбираться самому с проблемами пациента. Приведем наиболее характерные высказывания. «Мой участковый врач просто не хочет мной заниматься, может ей и некогда, в коридоре всегда полно народа на прием, она сразу отправляет меня к кардиологу с чем бы я не пришел…»; «…ей (участковому врачу) мои проблемы не интересны, направит к хирургу, пусть там разбираются, а когда я прихожу к ней после консультации, никогда не спросит, что мне посоветовали; не знаю, смотрит ли запись в карточке, но если я сам не скажу, что был на приеме у хирурга, даже не спросит, что мне сказали, а на мои вопросы только раздражается. — Вам же все сказали, что Вы от меня еще хотите». Особенно большое внимание пациенты районной поликлиники обращают на практическую невозможность получения доступа к консультативным услугам специалистов, работающих в специализированных медицинских центрах города. Им, как правило, очень не легко добиться от лечащего врача или специалиста поликлиники даже сведений о том, в каких специализированных учреждениях они могли бы проконсультироваться по поводу своего заболевания и получить помощь, чаще всего наши информанты получают эти сведения через своих знакомых. Наиболее сложным является получение направления в эти учреждения. Приведем одно характерное высказывание женщины, имеющей хроническое заболевание: «У меня астма много лет, в нашей поликлинике мне ничем помочь не могли. Стала спрашивать буквально у всех, не знает ли кто-нибудь, что можно предпринять, наконец узнал от своей знакомой, что с астмой хорошо помогают в пульмонологическом институте. Я пришла в поликлинику и рассказала об этом своему врачу, реакции никакой не последовало, кроме того, что «мало ли кому где помогают». Я попросила меня туда направить, на что получила ответ, что у нее нет такой возможности. Пошла к заведующей, в общем, после долгих хождений добилась направления. Там дневной стационар и мне очень помогли, все консультации, лечение, процедуры были бесплатными, кроме лекарств для ингаляций, которые я покупала сама. Если бы я знала об этом раньше!». Материалы интервью показывают широкий спектр мотивировок отказа в направлении на консультацию в специализированные государственные учреждения — от незнания врача о возможности получения такой консультации, до фальсификации диагноза. Представители высокостатусной группы либо обходят этот барьер, получая возможность пройти нужную консультацию по неформальным каналам, либо прибегают к услугам платных медицинских учреждений, что, по вполне понятным причинам, практически не встречается в низкостатусной группе.

В) Краткие итоги исследования

Таким образом, питерское исследование показало, что организация первичной медицинской помощи далека от оптимальной модели, предусматривающей значительно более высокий уровень удобства в реализации первого контакта, более короткие сроки ожидания приема врача. В целом, оценка профессионального уровня участковых врачей-терапевтов весьма низкая, так же как и эмоциональной поддержки со стороны медицинского персонала, что, в свою очередь, приводит к неудовлетворенности пациентов получаемой помощью. Опыт респондентов показывает, что государственные учреждения первичной помощи не могут обеспечить получение необходимого спектра услуг, адекватных возникающим потребностям. Крайне неудовлетворительно ведется работа в сфере вторичной профилактики, когда динамические наблюдения за хроническими больными практически сведены на нет в связи с крайне ограниченным в реальности доступом пациента на бесплатной основе к необходимым исследованиям, лечебным процедурам, эффективным лекарственным препаратам. Диагностические обследования проводятся лишь в рамках простейших процедур, возможности доступа к высокотехнологичным видам диагностики значительно ограничены, даже при предварительных диагнозах, требующих срочного оперативного вмешательства, сроки ожидания очень велики. Материалы интервью показывают недостаточный уровень координации в деятельности участковых врачей-терапевтов и специалистов различного профиля. Часто пациенты вынуждены самостоятельно собирать информацию о возможности предоставления необходимой им специализированной помощи, получение направлений для ее использования сопряжено с большими трудностями, а часто просто оказывается невозможным. Особенно тяжело сказывается низкий уровень организации первичной помощи на доступе к медицинским услугам для малообеспеченной группы. Люди, не способные осуществить прямые доплаты за оказываемую им медицинскую помощь, получают минимальный набор услуг, не предоставляющий возможности эффективного амбулаторного лечения. Из анализа опыта потребителей очевидно, что индивидуальная финансовая ситуация пациента выступает особенно жестким ограничителем доступа к консультативной помощи квалифицированных специалистов, высокотехнологичным диагностическим процедурам, эффективным лекарственным препаратам.

3. ВОЗМОЖНА ЛИ КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА
ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

Питерское исследование, построенное в основном на информации «снизу вверх», дает лишь общие представления о доступности медицинской помощи, о ее качественных характеристиках. Для мониторинга же доступность в ходе модернизации здравоохранения было бы удобнее использовать количественные показатели, надежные и отработанные на практике. Имеются ли таковые в арсенале реформаторов? — Думается, их нет. Однако это не значит, что такие показатели не могут быть разработаны. Перечислим возможные подходы: — социологические опросы, по аналогии с теми, которые изучают динамику рейтинга популярности президента и партии. «Единая Россия», осуществляемые по единой методике, вполне могут дать сравнимые результаты для анализа изменений уровня доступности медицинской помощи в ходе реформ; — статистика обращений жителей региона к участковым врачам районной поликлиники. Доля обратившихся в течение года в результате реформ должна расти. Особенно важно, чтобы росло число обратившихся из числа трудоспособных граждан. Эти данные уже сегодня есть у страховщиков ОМС, если они ведут персонифицированный учет оплаченных ими медицинских услуг; — среднее время ожидания той или иной консультации или процедуры. Для этого на уровне региона можно законодательно завести «листы ожидания» — документа строгого учета с ясной и четкой инструкцией по его заполнению и др. Список подходов не является исчерпывающим. Мониторинг таких количественных показателей мог бы послужить мощным инструментом для управления доступностью медицинской помощи в ходе реформ в городах. Оценка доступности первичной медицинской помощи в сельской местности на первых этапах может основываться на анализе системы организации медицинской помощи с наложением на карту региона и с учетом знаний о развитии транспортного обеспечения населения. (Состояние дороги, рейсовый транспорт, обеспеченность личным транспортом.) Этой информации может оказаться вполне достаточно, чтобы поставить оценку доступности первичной помощи. Для получения количественных показателей можно было бы разработать балльную шкалу. Приведем пример.

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ДОСТУПНОСТЬ

до 1 км до 3 км до 10 км

Отдаленность ФАПа 5 баллов 4 3

Отдаленность участкового 5 4 3 врача

ТРАНСПОРТНАЯ ДОСТУПНОСТЬ ПРИ
ОТДАЛЕННОСТИ БОЛЕЕ 3 КМ

              Рейсовый транспорт, без   ...    Отсутствие дорог,                выходных не менее 8 раз в             сезонная                               сутки                     недоступность                                                                          ФАП                 5 баллов          ...         0 баллов                                                                            Участковый             5              ...            0            

врач

Основываясь на подобных оценках, можно оценить среднюю доступность первичной помощи по региону. Параллельно крайне необходимо изучать динамику обращаемости к врачам первичной помощи для сельских жителей. Ее, как и в городе, можно оценивать долей застрахованных, обратившихся в течение года к фельдшеру ФАПа и к участковому врачу. Определенную информацию может дать сравнение этих долей. Возможны и другие подходы, ибо разнообразие наших сельских регионов на отдаленных просторах России столь велико, что предусмотреть все возможности просто нереально. Каждый регион должен сам разработать для себя набор показателей доступности первичной медицинской помощи и использовать их в ходе реформы. Работа без таких измерений будет работой вслепую, без какой-либо возможности узнать о ее результатах, о росте или падении доступности медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

Глоссарий терминов по медико-санитарной помощи / Европейское Региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 1976. Десятилетие экономических реформ в Санкт-Петербурге / Под общей редакцией С.А.Васильева. — СПб.: ГП МЦСЭИ «Леонтьевский Центр», 2001. Дмитриев М. Социальная сфера в условиях финансового кризиса: проблемы адаптации // Вопросы экономики. 1999. N 2. Доклад Министерства здравоохранения. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 гг. и на период до 2010 г. Конституция Российской Федерации. Комментарий / Под общей редакцией Б.Н.Топорника, Ю.М.Батурина, Р.Г.Орехова. — М.: Юрид. лит., 1994. Уильяме А. Экономика, этика и общественность в политике здравоохранения // Международный журнал социальных наук, 2000. N 28. Addy J.A. Issues of access: what is going on in health care? Nursing Economics, Sep-Oct. 1996 Vol. 14. P. 299(4). Aday L.A. At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. San Francisco: Jossey-Bass Publishers. 1993. Andersen R. Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does It Matter? // Journal of Health and Social Behavior. 1995. Vol.36. Cassady C., Starfield В., Hurtado M., Berk R., Nanda J. and Friedenberg L. Measuring Consumer Experiences With Primary Care. / Pediatrics, April 2000, Vol. 105. 14. P. 998. Leukefeld C.G. A health use framework for drug-abusing offenders // American Behavioral Scientist. 1998. Vol. 41. N 8. Lurie N. Studying access to care in managed care environments. Health Services Research, Dec. 1997. Vol. 32. N 5. P. 691(11). Phillips K.A., Morrison K.R., Andersen R.M., Aday L.A. Understanding the context of healthcare utilization: assessing environmental and provider-related variables in the behavioral model of utilization // Health Services Research. 1998. Vol. 33. N 3. Stewart A., Grumbach K., Osmond D., Vranizan K., Komaromy M. and Bindman A.B. Primary care and patient perceptions of access to care. Journal of Family Practice, Feb 1997. Vol. 44. N 2. P. 177(9). Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York, NY: Oxford University Press; 1992. Starfield В., Cassady C., Nanda J., Forrest C.B., Berk R. Consumer experiences and provider for managed care // Journal of family practice, March 1998. Vol. 46. N 3.

В.С.КОЗАК