Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 N 688 «Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии»

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ

30 декабря 1998 г.

N 688

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

В целях унификации ведения медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии стационарных учреждений здравоохранения, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы вкладышей в медицинскую карту стационарного больного Ф-003/У (приложения 1, 2, 3, 4, 5). 2. Главным врачам учреждений здравоохранения, имеющих в составе отделения анестезиолого-реанимационного профиля: 2.1. обеспечить тиражирование утвержденных вкладышей: — «Карта интенсивной терапии» и «Карта течения анестезии» (приложения 1, 2) — самокопирующиеся, формат А-3; — «Предоперационный осмотр», «Протокол течения анестезии» и «Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» (приложения 3, 4, 5) — формат А-4; 2.2. внедрить указанные формы в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии. Срок — 01.02.99. 3. Главному анестезиологу-реаниматологу Комитета здравоохранения Молчанову И.В. обеспечить контроль за внедрением новых форм документации. 4. Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 04.07.97. N 353 «О проведении эксперимента по унификации медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии». 5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения — начальника Управления организации медицинской помощи населению Плавунова Н.Ф.

Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Приложение N 1
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

 Лечебное учреждение ______________________________________________                                               Диагноз ________________________ Отделение _____________________________ Дата заполнения __________         Группа крови ______ Rh _______        ________________________________                                                                                                                  Операция _______________________  Ф.И.О.больного ______________________________________________             АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:                ________________________________  Возраст _____________________________                                                                           Дата операции __________________  N и/б _______________________________                                                                           Сутки наблюдения _______________                                                                                                                                                                                                                                                                     Аппарат ИВЛ:                     Время          9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24   1   2   3   4   5   6   7   8     Вид ИВЛ:                                                                                                                                                                            35   40  250                                                                                                    Эндотрахеальная трубка:                                                                                                                           Трахеостомическая трубка:       

   30   39  200                                                                                                    Обследования:                                                                                                                                     Глюкоза          Общий анализ                                                                                                                     Билирубин        крови                                                                                                                            Холестерин       Общий анализ                                                                                                                     Общий белок      мочи              25 Темр АД                                                                                                     Белковые         Анализ мочи     ЧД    38  150                                                                                                    фракции          на сахар,                                                                                                                        АСТ, АЛТ, ЛДГ,   ацетон                                                                                                                           ЩФ, КФК          Амилаза                                                                                                                          Мочевина         Микробиологи-    20  37   ЧСС                                                                                                    Креатинин        ческие                    100                                                                                                    Ht, Hb           исследования                                                                                                                     K, Na, Ca, Cl    с идентифици-                                                                                                                    КЩС              рованием                                                                                                                         Коагулограмма    возбудителя и    15  36   50                                                                                                     Осмолярность     определением                                                                                                                                      чувствит. к                                                                                                                      Rg-исследова-    антибиотикам:                                                                                                                    ния              крови                                                                                                                            УЗИ              мочи             10  35    0                                                                                                     ЭКГ              мокроты                                                                                                                          Консультации:    раневого                                                                                                                                          отделяемого                                                                                                                                       Анализ                                                                                                                                            ликвора                 ЦВД                                                                                                                       Химико-токси-    Па-                                                                                                                              кологическое     ра-    O2sat                                                                                                                     исследование     ме-                                                                                                                              крови, мочи    

тры CO2 ИВЛ

ДО

          МОД                                                                                                                                                                                                                                                        Лечебные мероприятия                     O2                                                                                                                                                                                                                                                                                                  РЕЕР                                                                                                                                                                                                                                                       НАЗНАЧЕНИЯ                                                                                                      Диета ________________________                                                                                                                    Объем    Через    Per os                                                                                                                          питания  зонд                                                                                                                                              _____    ______                                                                                                                                                                                                                                                                            Каллораж                                                                                                                                          питания  _____    ______        

                                                                                                                             Итоги                                                                                                                                   Объем            Потери                                                                                                                           потребления      жидкости:                                                                                                                        жидкости:                                                                                                                                                                                                                                                                                           Гемотрансфузия   Кровопотеря                                                                                                                      _______________  ____________                                                                                                                     В/венно________  Диурез______    Желудочный                                                                                                       Энтерально_____  Дренажи_____    зонд/per os                                                                                                            _________     _________                                                                                                                                                      Почасовой                                                                                                        Баланс жидкости:                 диурез                                                                                                           -- ____ + _____/сут.            

Стул

Врач ___________________________ Дренажи

Медсестра ______________________

Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ N

 Лечебное        Ф.И.О. больного           Состояние           Вид анестезии:       учреждение      ______________________    больного                                 ______________  возраст_______________    ___________         Наркозный            ______________  N и/б ________________    Премедикация:       аппарат:             Отделение ____  рост ____  масса ____     В па- В опе-        Контур:              Дата _________  группа крови __ Rh __     лате  рацион-       Эндотрахеальная      Диагноз ______                                  ной           трубка:              ______________  АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ             _____ _______       Положение            Операция _____  РЕАКЦИИ:                  _____ _______       больного             ______________                            _____ _______       на столе:            Плановая                                  _____ _______                            

Экстренная (подчеркнуть)

Газы: О2 Итоги Расход меди- N2O каментов

____________ в/в ____________ болюсно:

____________ в/в ка- ____________ пельно: ____________ объем

____________ объем

____________ Время

____________ Зрачок О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О

____________ O2sat

____________ CO2

____________ ЦВД

____________ t град.

____________ 35 250

Перелито в/в капельно 1 __________ 30 200 2 __________ 3 __________ 4 __________ 5 __________ 6 __________ ЧД25 АД 7 __________ 150 8 __________ 9 __________ Гемотрансфу- зия ________ 20 ЧСС Всего пере- 100 лито в/в

Кровопотеря ____________ 15 50 Выделено мочи _______

Этапы операции 10 0 I ____________ II ___________ III __________ IV ___________ V ____________ Этап VI ___________ анесте- VII __________ зии VIII _________ IX ___________ Этап X ____________ операции XI ___________ XII __________ Хар-ка

дыхания

                Парамет-                                                                           ры ИВЛ                                                                                                                                                                Диурез                                                              

                Этапы             Характеристика  ЗАКЛЮЧЕНИЕ   Врач _____________                  анестезии         дыхания         АНЕСТЕЗИО-   Медсестра ________                                                    ЛОГА:                                            А  - Премедика-   С - Спонтанное               Операционная                             ция          В - Вспомога-                бригада:                            Вв - Вводный          тельное                                                           наркоз       П - Принуди-                                                     Т  - Интубация        тельное                                                      Пв - Поворот                                                                       Э  - Экстубация                                                                    Д  - Декурари-                                                                          зация                                                                         Б  - Блокада                                                        

Приложение N 3
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

  ФИО больного _____________________     ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР  Возраст ____________                   Запись анестезиолога  N и/б _____________                    отделение ________________                                         дата осмотра _____________ 

Рост __________ Масса ___________ Группа крови __________ Rh _____ Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме __________

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

аллергия да нет гемотрансфузия да нет общее обезболивание да нет

    применение гормональных препаратов                да   нет    наличие съемных зубных протезов                   да   нет    состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да   нет    рубцовые изменения дыхательных путей              да   нет 

хронические заболевания (какие) _______________________________

длительный прием лекарственных средств (каких) ________________ Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Состояние кожных покровов ________________________________________ Состояние вен нижних конечностей _________________________________ Периферические отеки да нет
Сознание _________________________________________________________ Дыхательная система ______________________________________________

Данные рентгенологического обследования __________________________

Волюметрия: ДО _________________ МОД ________________ ЧД _________ Проба Штанге _____________________________________________________ Система кровообращения ___________________________________________ АД ____________________ ЧСС ________________ ЦВД _________________ ЭКГ ______________________________________________________________ Органы пищеварения _______________________________________________

Выделительная система ____________________________________________ Данные лабораторного обследования: _______________________________

Заключение: ______________________________________________________

Особое мнение: ___________________________________________________

Степень анестезиолого-операционного риска: 1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)

Премедикация: ____________________________________________________

Дополнительные назначения: _______________________________________

Врач анестезиолог

Приложение N 4
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

ФИО больного __________________ ПРОТОКОЛ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ

  Возраст ____________               Название отделения ___________  N и/б _____________                Дата операции ________________                                     В ПЛАНОВОМ, ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ

Пациент поступил в операционную в ___________ часов ______ минут Начало анестезии _____ час. ____ мин. Конец _____ час. ____ мин. Начало операции _____ час. ____ мин. Конец _____ час. ____ мин. Название операции: _______________________________________________

Положение на операционном столе:__________________________________ Премедикация на операционном столе:_______________________________

Вид анестезии: ___________________________________________________ Наркозно-дыхательный аппарат: __________________________________ Дыхательный контур: полуоткрытый, полузакрытый, закрытый (подчеркнуть)
Вводный наркоз:___________________________________________________

Интубация трахеи с _ попытки эндотрахеальной трубкой N __ фирмы __ В желудок введен зонд N ____, отделяемое из желудка ______________ Особенности интубации обусловлены ________________________________ Начата ИВЛ в режиме: МОД ______ ДО ______ РЕЕР ______ FiO2 _______ Газовая дыхательная смесь ________________________________________ После интубации дыхание проводится _______________________________ Хрипы ____________________________________________________________ Интраоперационный мониторинг: — гемодинамики (метод измерения параметров прямой, непрямой) — дыхания: CO2, O2Sat, N2O (подчеркнуть)
Течение анестезии: Анестетик (название, капельно, болюсно) _______

Суммарная доза анестетика (прописью, подпись врача) ______________

Кураризация (название препарата, суммарная доза):_________________

Особенности течения анестезии ____________________________________

После операции сознание восстановлено через ______________________ Необходимость продленной вентиляции в п/о периоде определялась: __

Декураризация (название препарата, суммарная доза): ______________

Экстубация: ______________________________________________________ Дыхательные нарушения после экстубации: да нет Параметры мониторного контроля после анестезии: АД _ ЧСС _ SatO2 _ Сознание: отсутствует, ясное, медикаментозная седация, сопор. Пациент переведен: в п/о палату, профильное отделение, ОРИТ (подчеркнуть)
Параметры мониторного контроля в палате: АД ____ ЧСС ___ SatO2 ___ Проводится ингаляция увлажненного кислорода через маску. Заключение: ______________________________________________________

Врач-анестезиолог ________________ Анестезист _______________

Приложение N 5
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я ________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество) _________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

(название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)

добровольно даю свое согласие на _________________________________

        (название вида обезболивания, возможность изменения                    анестезиологической тактики) О последствиях ___________________________________________________                 (возможных осложнениях при выполнении анестезии) 

и связанным с ними риском информирован (а) врачом анестезиологом-реаниматологом ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

«__» __________ ______ г. Подпись пациента _________________

Расписался в моем присутствии:
Врач анестезиолог-реаниматолог ______________ (подпись) __________