ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
30 декабря 1998 г.
N 688
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
В целях унификации ведения медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии стационарных учреждений здравоохранения, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы вкладышей в медицинскую карту стационарного больного Ф-003/У (приложения 1, 2, 3, 4, 5). 2. Главным врачам учреждений здравоохранения, имеющих в составе отделения анестезиолого-реанимационного профиля: 2.1. обеспечить тиражирование утвержденных вкладышей: — «Карта интенсивной терапии» и «Карта течения анестезии» (приложения 1, 2) — самокопирующиеся, формат А-3; — «Предоперационный осмотр», «Протокол течения анестезии» и «Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» (приложения 3, 4, 5) — формат А-4; 2.2. внедрить указанные формы в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии. Срок — 01.02.99. 3. Главному анестезиологу-реаниматологу Комитета здравоохранения Молчанову И.В. обеспечить контроль за внедрением новых форм документации. 4. Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 04.07.97. N 353 «О проведении эксперимента по унификации медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии». 5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения — начальника Управления организации медицинской помощи населению Плавунова Н.Ф.
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688
КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Лечебное учреждение ______________________________________________ Диагноз ________________________ Отделение _____________________________ Дата заполнения __________ Группа крови ______ Rh _______ ________________________________ Операция _______________________ Ф.И.О.больного ______________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ: ________________________________ Возраст _____________________________ Дата операции __________________ N и/б _______________________________ Сутки наблюдения _______________ Аппарат ИВЛ: Время 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 Вид ИВЛ: 35 40 250 Эндотрахеальная трубка: Трахеостомическая трубка:
30 39 200 Обследования: Глюкоза Общий анализ Билирубин крови Холестерин Общий анализ Общий белок мочи 25 Темр АД Белковые Анализ мочи ЧД 38 150 фракции на сахар, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ацетон ЩФ, КФК Амилаза Мочевина Микробиологи- 20 37 ЧСС Креатинин ческие 100 Ht, Hb исследования K, Na, Ca, Cl с идентифици- КЩС рованием Коагулограмма возбудителя и 15 36 50 Осмолярность определением чувствит. к Rg-исследова- антибиотикам: ния крови УЗИ мочи 10 35 0 ЭКГ мокроты Консультации: раневого отделяемого Анализ ликвора ЦВД Химико-токси- Па- кологическое ра- O2sat исследование ме- крови, мочи
тры CO2 ИВЛ
ДО
МОД Лечебные мероприятия O2 РЕЕР НАЗНАЧЕНИЯ Диета ________________________ Объем Через Per os питания зонд _____ ______ Каллораж питания _____ ______
Итоги Объем Потери потребления жидкости: жидкости: Гемотрансфузия Кровопотеря _______________ ____________ В/венно________ Диурез______ Желудочный Энтерально_____ Дренажи_____ зонд/per os _________ _________ Почасовой Баланс жидкости: диурез -- ____ + _____/сут.
Стул
Врач ___________________________ Дренажи
Медсестра ______________________
Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688
КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ N
Лечебное Ф.И.О. больного Состояние Вид анестезии: учреждение ______________________ больного ______________ возраст_______________ ___________ Наркозный ______________ N и/б ________________ Премедикация: аппарат: Отделение ____ рост ____ масса ____ В па- В опе- Контур: Дата _________ группа крови __ Rh __ лате рацион- Эндотрахеальная Диагноз ______ ной трубка: ______________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ _____ _______ Положение Операция _____ РЕАКЦИИ: _____ _______ больного ______________ _____ _______ на столе: Плановая _____ _______
Экстренная (подчеркнуть)
Газы: О2 Итоги Расход меди- N2O каментов
____________ в/в ____________ болюсно:
____________ в/в ка- ____________ пельно: ____________ объем
____________ объем
____________ Время
____________ Зрачок О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О
____________ O2sat
____________ CO2
____________ ЦВД
____________ t град.
____________ 35 250
Перелито в/в капельно 1 __________ 30 200 2 __________ 3 __________ 4 __________ 5 __________ 6 __________ ЧД25 АД 7 __________ 150 8 __________ 9 __________ Гемотрансфу- зия ________ 20 ЧСС Всего пере- 100 лито в/в
Кровопотеря ____________ 15 50 Выделено мочи _______
Этапы операции 10 0 I ____________ II ___________ III __________ IV ___________ V ____________ Этап VI ___________ анесте- VII __________ зии VIII _________ IX ___________ Этап X ____________ операции XI ___________ XII __________ Хар-ка
дыхания
Парамет- ры ИВЛ Диурез
Этапы Характеристика ЗАКЛЮЧЕНИЕ Врач _____________ анестезии дыхания АНЕСТЕЗИО- Медсестра ________ ЛОГА: А - Премедика- С - Спонтанное Операционная ция В - Вспомога- бригада: Вв - Вводный тельное наркоз П - Принуди- Т - Интубация тельное Пв - Поворот Э - Экстубация Д - Декурари- зация Б - Блокада
Приложение N 3
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688
ФИО больного _____________________ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР Возраст ____________ Запись анестезиолога N и/б _____________ отделение ________________ дата осмотра _____________
Рост __________ Масса ___________ Группа крови __________ Rh _____ Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме __________
Данные из анамнеза: (подчеркнуть)
аллергия да нет гемотрансфузия да нет общее обезболивание да нет
применение гормональных препаратов да нет наличие съемных зубных протезов да нет состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет рубцовые изменения дыхательных путей да нет
хронические заболевания (какие) _______________________________
длительный прием лекарственных средств (каких) ________________ Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Состояние кожных покровов ________________________________________ Состояние вен нижних конечностей _________________________________ Периферические отеки да нет
Сознание _________________________________________________________ Дыхательная система ______________________________________________
Данные рентгенологического обследования __________________________
Волюметрия: ДО _________________ МОД ________________ ЧД _________ Проба Штанге _____________________________________________________ Система кровообращения ___________________________________________ АД ____________________ ЧСС ________________ ЦВД _________________ ЭКГ ______________________________________________________________ Органы пищеварения _______________________________________________
Выделительная система ____________________________________________ Данные лабораторного обследования: _______________________________
Заключение: ______________________________________________________
Особое мнение: ___________________________________________________
Степень анестезиолого-операционного риска: 1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)
Премедикация: ____________________________________________________
Дополнительные назначения: _______________________________________
Врач анестезиолог
Приложение N 4
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688
ФИО больного __________________ ПРОТОКОЛ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
Возраст ____________ Название отделения ___________ N и/б _____________ Дата операции ________________ В ПЛАНОВОМ, ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ
Пациент поступил в операционную в ___________ часов ______ минут Начало анестезии _____ час. ____ мин. Конец _____ час. ____ мин. Начало операции _____ час. ____ мин. Конец _____ час. ____ мин. Название операции: _______________________________________________
Положение на операционном столе:__________________________________ Премедикация на операционном столе:_______________________________
Вид анестезии: ___________________________________________________ Наркозно-дыхательный аппарат: __________________________________ Дыхательный контур: полуоткрытый, полузакрытый, закрытый (подчеркнуть)
Вводный наркоз:___________________________________________________
Интубация трахеи с _ попытки эндотрахеальной трубкой N __ фирмы __ В желудок введен зонд N ____, отделяемое из желудка ______________ Особенности интубации обусловлены ________________________________ Начата ИВЛ в режиме: МОД ______ ДО ______ РЕЕР ______ FiO2 _______ Газовая дыхательная смесь ________________________________________ После интубации дыхание проводится _______________________________ Хрипы ____________________________________________________________ Интраоперационный мониторинг: — гемодинамики (метод измерения параметров прямой, непрямой) — дыхания: CO2, O2Sat, N2O (подчеркнуть)
Течение анестезии: Анестетик (название, капельно, болюсно) _______
Суммарная доза анестетика (прописью, подпись врача) ______________
Кураризация (название препарата, суммарная доза):_________________
Особенности течения анестезии ____________________________________
После операции сознание восстановлено через ______________________ Необходимость продленной вентиляции в п/о периоде определялась: __
Декураризация (название препарата, суммарная доза): ______________
Экстубация: ______________________________________________________ Дыхательные нарушения после экстубации: да нет Параметры мониторного контроля после анестезии: АД _ ЧСС _ SatO2 _ Сознание: отсутствует, ясное, медикаментозная седация, сопор. Пациент переведен: в п/о палату, профильное отделение, ОРИТ (подчеркнуть)
Параметры мониторного контроля в палате: АД ____ ЧСС ___ SatO2 ___ Проводится ингаляция увлажненного кислорода через маску. Заключение: ______________________________________________________
Врач-анестезиолог ________________ Анестезист _______________
Приложение N 5
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688
СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Я ________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество) _________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
(название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)
добровольно даю свое согласие на _________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) О последствиях ___________________________________________________ (возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанным с ними риском информирован (а) врачом анестезиологом-реаниматологом ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
«__» __________ ______ г. Подпись пациента _________________
Расписался в моем присутствии:
Врач анестезиолог-реаниматолог ______________ (подпись) __________
