Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г. N 22523

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 144

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю: Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; «Российская газета», N 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему Приказу.

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144

ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230

1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: «Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
2. В пункте 19 заменить слова «приложение 2» на «приложение 3».
3. В пункте 24 заменить слова «в подпункте е) пункта 25» на слова «в подпункте д) пункта 25».
4. Из пункта 25 исключить подпункт б).
5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: «Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
6. В абзаце первом пункта 37 после слов «оформляется экспертное заключение» добавить слова «(приложение 11 к настоящему Порядку)».
7. Пункт 43 изложить в следующей редакции: «Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов».
8. Пункт 49 изложить в следующей редакции: «Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
9. Пункт 69 изложить в следующей редакции: «За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего: а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля); в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
10. В пункт 75 добавить вторым абзацем: «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования».
11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции: «при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи».
12. В приложении 1 предложение «Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования". Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.
13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.
14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции: «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая»; после слов «Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения» добавить «штраф (сумма, код дефекта/нарушения)».
15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: «Количество проверенной медицинской документации — (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)»; после слов «всего не подлежит оплате сумма ___ руб.» добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «специалист-эксперт» добавить «экономист страховой медицинской организации».
16. В приложении 5 строку «Место работы» считать продолжением строки, заканчивающейся словами «N полиса обязательного медицинского страхования»; слова «Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)» заменить на «Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы»; после слов «готовится на основании экспертного заключения» предложение «Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи» исключить; после слов «Выявленные дефекты медицинской помощи» добавить слова «/нарушения при оказании медицинской помощи»; перед словами «По итогам проверки…» добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «С актом экспертизы ознакомлен» слова «Подпись главного врача» заменить на «Подпись руководителя медицинской организации». Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)».
17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.
18. В приложении 7 слова «в соответствии с приложением 10» заменить на «в соответствии с приложением 8»; пункт 5 дополнить абзацем: «Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.».
19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.
20. В приложениях 2 и 3 после слов «Реестр актов медико-экономического контроля», «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая» и в приложениях 5-7 «Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)», «Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)», «Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи» добавить «N ___ от ___________ г.».
21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции: а) «Акт медико-экономической экспертизы (сводный)» приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям). б) «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                                     Акт              экспертизы качества медицинской помощи (плановой)                     N _______ от __________________ г. в _________________________________________________________________________                     (название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________ N ________ Организация, проводившая проверку: ________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): _____________________________________ Проверяемый период: с ___________ по __________ Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи — Приложение 8 к настоящему Порядку):

   N     N полиса       Вид, N     Код дефекта       Подлежит       Размер    п/п обязательного   медицинской  медицинской      неоплате/       штрафа,        медицинского  документации    помощи/    уменьшению оплаты    руб.          страхования                  нарушения                                                                                 % от     сумма,                                                           стоимости   руб.             

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________ Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: ______________________________________ Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб. Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.

Выводы:

Рекомендации:

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________

                     подпись, Ф.И.О.,                     подпись, Ф.И.О.,                     дата подписания                      дата подписания

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                                     Акт                  медико-экономической экспертизы (сводный)                      N ______ от _________________ г.

Наименование проверяющей организации ______________________________________ Наименование медицинской организации ______________________________________ Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________ Проверяемый период с «__» ____________ 201_ г. по «__» ____________ 201_ г. Дата проведения экспертизы с «__» ________ 201_ г. по «__» ________ 201_ г. Дата счета:

N N Источник Даты Код Оплаче- Код де- Размер Служеб- п/п полиса информации обращения МКБ но за фекта ме- взаимо- ная

       ОМС     (н-р,                     меди-   дицинской расчета отметка               номер ме-  начало конец     цинские помощи/                                 дицинской                   услуги  нарушения                               карты                                                                       амб./стац.                                                                  больного)                                                                                                                                     1     2       3        4      5    6     7        8        9       10     

Всего — —

ИТОГО:

Всего проверено случаев ________.

Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________________.

Специалист-эксперт __________________________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации ______________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                            Экспертное заключение                (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________ Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________ N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________ Дата рождения _____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________ Счет N _______ от «__» _______________________ 201_ г. Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб. отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____; отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____; отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________ Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: «__» ______ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция _____________________, дата «__» ____________________ 201_ г. Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки) основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель
медицинской организации:

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

Рекомендуемый образец

От ___________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО) согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста- эксперта/эксперта качества медицинской помощи _______________________________________________,

(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________ Обоснование несогласия _________________________________________________

2.
3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

             2)_____________________________________________________________             3) ____________________________________________________________

Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

«__» _______________ 201_ г.

М.П.