ФФОМС от 21.01.2013 N 9718/30-2 ФФОМС от 24.08.2011 N 4266/30

Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 21 января 2013 г. N 9718/30-2

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение по вопросу возмещения затрат застрахованных лиц при нарушении их прав на получение бесплатной медицинской помощи и сообщает. Согласно пункту 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы) пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. В соответствии с пунктом 2 статьи 98 Основ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. В соответствии с пунктами 8 и 9 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) застрахованные лица имеют право на: возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Пунктом 12 части 2 статьи 38 Федерального закона определено, что в обязанности страховой медицинской организации входит рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. В соответствии с пунктом 71 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является приложением N 8 к указанному приказу, неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. На основании изложенного, возмещение застрахованному лицу ущерба, причиненного ему медицинской организацией, не является обязанностью страховой медицинской организации. В соответствии с пунктом 5.2 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Такие действия, как взимание платы за медицинские услуги, входящие в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, приобретение застрахованными лицами при стационарном лечении лекарственных средств, нарушение пребывания гражданина в медицинской организации, а также причинение морального вреда и материального ущерба при оказании медицинской помощи медицинской организацией, являются нарушениями законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании со стороны медицинской организации. Методические рекомендации Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2012 N 2490/30-3/и «О возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи» разъясняют порядок возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу действиями страховой медицинской организации, и не могут применяться при возмещении ущерба, причиненного медицинской организацией.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 24 августа 2011 г. N 4266/30

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение по вопросам реализации договорных отношений между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования и сообщает. В соответствии с пунктом 64 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н, застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. N 1185н, предусматривает финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации при нарушении порядка выдачи полисов обязательного медицинского страхования, в том числе при отсутствии подтвержденного факта информирования застрахованного лица о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования. Согласно статье 34 Федерального закона от 29 ноября 2011 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. N 29н, предусмотрено, что сведения о застрахованных лицах подтверждаются и/или отклоняются территориальным фондом обязательного медицинского страхования и направляются соответствующим страховым медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах. Таким образом, при формировании Акта сверки численности застрахованных лиц по состоянию на 1 число месяца учитываются только сведения о застрахованных лицах, подтвержденные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и обязательства в отношении застрахованного лица возникают у страховой медицинской организации со дня подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации только в случае отсутствия данных о действующем полисе застрахованного лица в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Председатель
А.В.ЮРИН