Статья. «Организация управления здравоохранением в муниципальных образованиях» (продолжение) (Ю.А.Коротков, В.П.Чуднов) («ГлавВрач», 2010, N 2)

«ГлавВрач», 2010, N 2

ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ <*>

<*> Продолжение. Начало см. ГВ 12-2009 г., стр. 17-23, ГВ 1-2010 г., стр. 15-49.

ГЛАВА 4. УПРАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Не приводится.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

5.1. Принципы и методы управления ЛПУ

Современная российская система первичного медицинского обслуживания населения, образующая муниципальное здравоохранение, мало отличается от своей советской предшественницы, отличия от которой обусловлены появлением новых методов финансирования и децентрализацией. Субъектами здравоохранительной деятельности на муниципальном уровне являются, в основном, муниципальные учреждения, номенклатура которых утверждается министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Муниципальное учреждение здравоохранения, созданное органами местного самоуправления, является некоммерческой организацией и финансируется полностью или частично этим собственником. Имущество, переданное собственником учреждению, закрепляется за ним на праве оперативного управления. В отношении этого имущества учреждение осуществляет (в пределах, установленных законом) право владения, пользования и распоряжения им, в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и назначением имущества. Собственник имущества, закрепленного за учреждением, вправе изъять излишнее, неиспользуемое, либо используемое не по назначению имущество, и распорядиться им по своему усмотрению. Учреждение не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете. Учреждение отвечает по своим обязательствам, находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности, субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет его собственник. Если учреждению предоставлено право осуществлять предпринимательскую деятельность, все доходы, полученные от такой деятельности и приобретенное за их счет имущество, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе. Таким образом, принятая организационно-правовая форма для муниципальных учреждений здравоохранения ограничивает их в самостоятельной финансово-хозяйственной деятельности. Новый метод финансирования больниц, в основе которого лежит смешанный бюджетно-страховой принцип, принес много положительных перемен. В том числе появились системы обработки клинических и экономических данных, улучшились сбор и использование данных о потреблении стационарной помощи, клинико-затратных группах, повысились общая осведомленность об экономической эффективности и внимание к качеству медицинского обслуживания. Однако новые методы финансирования не смогли вызвать у больниц интерес к повышению экономической эффективности. Экстенсивные показатели продолжают иметь в финансировании больниц решающее значение. Эффективность работы больниц заключается в высокой занятости койки, а поликлиника оценивается количеством посещений. Старые и новые методы финансирования порождают противоречивость интереса и требования к работе. Средства ОМС не способны повлиять на ЛПУ в полной мере, поскольку покрывают только половину расходов. Возникающая путаница и несогласованность в условиях общего дефицита финансирования не позволяют целесообразно управлять финансами ЛПУ и планировать их работу. Отчасти недостаток средств компенсируют платные услуги — полуофициальные и неофициальные. Современное ЛПУ представляет собой учреждение, сочетающее в себе старые унаследованные с советских времен принципы работы и управления, и адаптированные к ним новые, далекие от совершенства, экономические методы управления. Исходя из этого, во многих случаях продолжает действовать старая советская нормативная база. Больница представляет собой комплексное учреждение, которое обеспечивает население всеми видами лечебно-диагностической помощи, проводит широкие мероприятия профилактического и социально-экономического плана (реабилитация больных и инвалидов, снижение уровня заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. п.). Система управления ЛПУ подчинена общим закономерностям и включает в свою структуру следующие основные элементы: — определение целей и задач;
— подсистему сбора и обработки информации; — этапы подготовки, обоснования и принятия решений; — подсистему реализации решений оперативной корректировки; — подсистему контроля исполнения принятых решений; — подсистему оценки эффективности функционирования системы. В основу целевой установки, т.е. конечной цели управления больницы, положены два основных критерия: — обеспечение максимальной эффективности использования фондов больницы: коек, медицинской техники, медицинских кадров, бюджета; — обеспечение высокого уровня лечебно-диагностического процесса и благополучных исходов лечения больных. Планирование деятельности ЛПУ — важнейшее направление, определяющее перспективу ее развития путем повышения качества и эффективности медицинской помощи. В муниципальных больницах действует традиционная система планирования, основу которой составляют перспективные и текущие планы. Разработка комплексного годового плана работы ЛПУ предполагает следующие последовательные этапы: — организационно-подготовительная работа: издание приказа по учреждению с определением цели, задач и установок по его разработке, создание рабочей группы, утверждение сетевого графика работы над планом с указанием исполнителей и сроков и т.д.; — анализ основных показателей деятельности учреждения, хода выполнения планов предыдущего и текущего года; — изучение нормативных документов по здравоохранению, анализ актов проверок больницы и структурных подразделений за последний год с выявлением замечаний и предложений по совершенствованию деятельности больницы и т.д.; — анализ проектов планов структурных подразделений больницы, а также их предложений и рекомендаций для включения в общебольничный план; — составление предварительного проекта плана, его обсуждение на расширенных активах больницы, первичная коррекция, подготовка рабочего проекта плана; — определение и согласование сроков и лиц-исполнителей конкретных разделов плана; — согласование рабочего проекта плана по горизонтали (со службами, общественными организациями, структурными подразделениями) и вертикали (с управлением здравоохранения, службами администрации района, особенно по вопросам финансирования и развития материально-технической базы учреждения); — обсуждение согласованного плана в коллективе на предмет поиска оптимальных путей его исполнения; — утверждение плана;
— размножение плана, доведение до конкретных исполнителей и организация его выполнения; — коррекция плана;
— систематический контроль за ходом его выполнения и эффективностью, информация коллектива о полученных результатах. При составлении плана важное значение придается его структуре и содержанию планируемых вопросов. Примерные основные разделы плана: — Организационный.
— Работа с кадрами.
— Оптимизация лечебно-профилактического процесса. — Организация взаимодействия и преемственности в работе с другими учреждениями здравоохранения. — Санитарно-противоэпидемическая работа. — Внедрение новых методов диагностики и лечения. — Совершенствование финансово-хозяйственной деятельности. — Укрепление материально-технической базы. — Деятельность общественных организаций больницы. На основе комплексного годового плана составляются квартальные и месячные планы работы ЛПУ, а также план основных общебольничных организационных мероприятий. Для координации и организации взаимодействия в работе главного врача, его заместителей, руководителей структурных подразделений, а также для планирования мероприятий, повторяемых несколько раз в течение года, составляется координационный план основных организационных мероприятий больницы. В основу разработки координационного плана мероприятий ЛПУ должны быть положены так называемые «тематические (фиксированные) дни». Для каждого планируемого мероприятия, повторяемого несколько раз в течение года, заранее на весь год устанавливают определенный день недели и часы. Тематические (фиксированные) дни должны быть предусмотрены для проведения всех организационных мероприятий в больнице: конференций врачей и средних медицинских работников, заседаний комиссий, совета медицинских сестер и т.д. В плане указывается, помимо времени и места, количество участников и ответственные за организацию. Возникшие в течение года изменения должны заранее вноситься в план, и данную информацию необходимо довести до сотрудников, имеющих прямое отношение к мероприятию. Одной из приоритетных задач для руководителя больницы является планирование социального развития учреждения. Планы социального развития коллектива ЛПУ должны разрабатываться с учетом основных направлений развития отрасли и планов социального развития соответствующего региона (город, район, область). Планирование социального развития коллектива должно учитывать следующие основные направления: — изучение и совершенствование социальной структуры коллектива (прогнозирование социально-демографической и квалификационно-должностной структуры коллектива, повышение квалификации и образования сотрудников, регулирование движения кадров и др.); — максимальное привлечение всех членов коллектива в управление производственными и социальными процессами, совершенствование работы и повышение мотивации постоянно действующих производственных совещаний, комиссий, общественного актива, контролирующих органов, совета трудового коллектива, больничного и общественного совета, совета средних медицинских работников и т.д.; — укрепление трудовой дисциплины, улучшение социально-психологического климата в коллективе и т.д.; — улучшение условий труда и охраны здоровья сотрудников, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и техники безопасности, профилактика общей и профессиональной заболеваемости и травматизма; — совершенствование системы морального и материального стимулирования (внедрение новых форм и видов поощрения, представление к награждению, присвоение званий и др.); — улучшение социально-бытовых условий сотрудников (улучшение жилищных условий, организация коллективного и индивидуального отдыха, санаторно-курортного лечения, выделение садовых участков, организация отдыха детей и т.д.). Решающим условием повышения эффективности управления является контроль за исполнением решений, приказов, распоряжений, постановлений, планов, заданий. Текущими и плановыми проверками достигается не только сам факт выполнения, но и формируется представление о деловых качествах исполнителей, выявляются причины низкой эффективности распорядительной деятельности, повышается ответственность, как руководителей, так и исполнителей. Система контроля за исполнением предусматривает учет и контроль актов управления, заданий, поручения и т.д., издаваемых как в устной, так и в письменной форме. В ЛПУ различают следующие виды актов и мероприятий, подлежащих контролю за исполнением: — целевые программы, приказы, распоряжения, другие нормативные акты, поручения, исходящие от вышестоящих органов управления и от руководства больницы; — перспективные и текущие планы работы больницы; — исполнение бюджета, а также согласованных объемов оказания медицинской помощи территориальной программы ОМС; — выполнение мероприятий по актам проверок и представлений контролирующих органов; — письма, заявления, жалобы, поступающие от населения, организаций, учреждений, общественных организаций и др. юридических лиц. В основе системы контроля заложено четкое определение сроков выполнения выданного распоряжения и конкретных ответственных. На каждое распоряжение заполняется специальная контрольная карточка, в которой предусматриваются содержание и его выходные данные (номер, дата, месяц и год задания), исполнители, срок предоставления информации и его реализации. Контроль за данным распоряжением отражается в графе срок предоставления информации об исполнении. Если распоряжение не выполнено в срок в карточке указывают причины, назначают новый срок исполнения, а в отдельных случаях — и новых исполнителей. Наконец, если задание выполнено, то это отмечается в контрольной карточке. Для контроля за устными распоряжениями пользуются регистрационными карточками, которые проще контрольных и предусматривают отметку о содержании поручения, кому и когда оно дано, срок его выполнения и представления информации об этом. В настоящее время во многих ЛПУ внедрены компьютерные информационные программы контроля и учета исполнения документов, которые позволяют оперативно оценивать исполнительскую дисциплину, а также деловые качества каждого сотрудника, его нагрузку в течение года, учесть при этом трудоемкость отдельных мероприятий, провести анализ причин, из-за которых не выполнены мероприятия. Все это помогает руководителю в последующем сделать необходимые выводы и для своей распорядительной деятельности. Важное значение в управлении учреждением придается должностным инструкциям. Четкое разделение обязанностей и прав между работниками является существенным элементом в системе управления. Применительно к медицинским работникам понятие «должность» (главный врач, заведующий отделением врач-ординатор и др.) прежде всего, определяет границы компетенции работника, т.е. круг его обязанностей, права и ответственность. В отличие от понятия «должность», понятие «специальность» (терапевт, нейрохирург, педиатр и т.д.) характеризует род трудовой деятельности, требующий определенных знаний и навыков. Таким образом, должностные инструкции отражают весь круг функциональных обязанностей, права и ответственность применительно к конкретному работнику с учетом его знаний, опыта, особенностей субординации, сложившихся условий, интересов дела, местной специфики. Общее требование к должностным инструкциям состоит в том, что они должны обеспечить рациональное разделение труда, равномерную нагрузку на весь медицинский персонал в течение рабочего дня при оптимальной напряженности труда. В практике учреждений здравоохранения должностные инструкции разрабатываются руководителем структурных подразделений. Проекты должностных инструкций должны быть визированы у юристов. Уточненные должностные инструкции утверждает руководитель учреждения. Должностные инструкции обычно пересматриваются периодически каждые 2-3 года. Особая роль в системе управления ЛПУ отводится главному врачу. Во главе современной больницы должен стоять профессионально подготовленный врач, имеющий специальную подготовку по организации и управлению больницей. В муниципальном образовании на должность главного врача муниципального учреждения здравоохранения назначает глава муниципального района (городского округа) по представлению органа управления здравоохранения, с которым в дальнейшем главный врач заключает контракт. По результатам проведенных исследований содержание деятельности главного врача муниципального ЛПУ включает 8 видов деятельности:

1. Административно-управленческая деятельность: — организация административно-распорядительной деятельности; — взаимодействие с вышестоящими органами управления, службами администрации муниципального образования, контрольными органами и службами, др. юридическими и физическими лицами, средствами массовой информации; — организация подготовки и контроль за своевременным лицензированием ЛПУ; — организация совместной работы с советами больницы, комиссиями, рабочими группами, общественными организациями; — текущее и перспективное планирование работы больницы; — внедрение экономических методов управления, новых форм и передового опыта работы в больнице; — организация системы управления качеством медицинской помощи; — организация работы по приему, обращениям, предложениям и письмам; — обеспечение работы больницы в особых условиях (антитеррористические, противопожарные и др. чрезвычайные ситуации).
2. Работа с кадрами: — анализ и прогнозирование кадровой обеспеченностью; — прием и увольнение сотрудников больницы; — подготовка резерва, расстановка и рациональное использование кадров; — воспитательная работа, внедрение коллегиальных форм управления; — повышение квалификации врачей и средних медработников, организация непрерывного образования; — организация работы по охране труда; — обучение медицинских работников правовым и экономическим основам здравоохранения; — наставничество.
3. Планово-экономическая и финансовая деятельность: — определение потребностей больницы в ресурсах в соответствии с целями и задачами; — разработка, защита и утверждение бюджета больницы, контроль за его исполнением; — обоснование объемов медицинской помощи ОМС, контроль за их выполнением, участие в формировании тарифной политики; — формирование и утверждение перечня платных услуг и порядок их оказания; — организация работы по эффективному использованию кадров, материальных ресурсах и коечного фонда; — организация размещения заказов продукции для нужд больницы.
4. Организация информационной и учетно-отчетной деятельности: — создание информационно-статистической службы в ЛПУ; — работа с первичной медицинской документацией; — контроль за своевременной подготовкой годовых и периодических отчетов; — итоговый и текущий мониторинг деятельности больницы, в соответствии с нормативными показателями эффективности работы МУЗ.

Таблица 13

Схема управления ЛПУ

         Должностные лица               >    Распорядительные документы                                                и управленческие мероприятия    

\/

1. Комплексный годовой план. \/ 2. Квартальные и месячные планы.
2. Координационный план основных мероприятий. Главный врач, 4. План социального развития ЛПУ. заместители > 5. План согласованных объемов медицинской помощи главного врача программы ОМС.
3. План-график работы главного врача, заместителей.

     Оперативный           1. Бланки-заявки на консультации.                              отдел            > 2. Требования на медикаменты, питание, автотранспорт.                             3. Выдача и учет листков нетрудоспособности.                                      4. Извещение в орган саннадзора.                                                  5. Оформление выписок больных.                          

                         > 1. Месячный план работы.                                     Заведующие           2. План-график работы заведующего и старшей медсестры.      отделениями           3. Должностные инструкции.                                                        4. Общие и консультативные обходы                                                 5. Экспертиза.                                          

5. Организация стационарной помощи населению: — обеспечение доступности стационарной помощи населению; — контроль за соблюдением стандартов лечения и полнотой лекарственного обеспечения в соответствии с лекарственными формулярами; — преемственность и взаимодействие больницы с поликлиниками, скорой медицинской помощью, другими ЛПУ в обеспечении плановой и экстренной госпитализации; — рациональное использование койки;
— организация лечебно-диагностического процесса в стационаре (в специализированных отделениях, приемном отделении, отделениях интенсивной терапии, анестезиологии-реаниматологии, диагностических и вспомогательных медицинских подразделениях), обеспечение лечебно-охранительного режима и системы ухода за больными.

6. Организация амбулаторно-поликлинической помощи: — обеспечение доступности, своевременности и полноты амбулаторно-поликлинического лечения; — обеспечение качества и комплексности (амбулаторно-поликлинические услуги, восстановительно-реабилитационное лечение, использование немедикаментозных методов лечения, исчерпывающая диагностика, исключение дублирования, внедрение современных профилактических технологий, школы профилактики, дневные стационары и др. стационаро-заменяющие технологии и т.д.); — обеспечение приоритетности развития поликлинической службы, повышение эффективности участковой службы, внедрение ВОП и других прогрессивных моделей ПМСП.

7. Организация санитарно-противоэпидемической работы: — контроль за соблюдением существующего законодательства, нормативов и санитарных правил по обеспечению санитарного благополучия учреждения; — взаимодействие больницы с органами санитарного надзора.

8. Хозяйственная деятельность:
— формирование программы материально-технического обеспечения больницы и внесение предложений в соответствующие службы администрации муниципального образования и орган управления здравоохранением; — разработка титула капитального и текущего ремонта и его утверждение; — определение потребности в материальных средствах, проведение закупок в системе муниципального заказа; — контроль за эксплуатацией зданий и сооружений больницы; — организация функционирования вспомогательных подразделений (пищеблок, служба стерилизации, прачечная, автотранспортное хозяйство и др.); — организация текущего материально-технического и лекарственного обеспечения ЛПУ (аппаратура, техника, инструментарий, медикаменты, твердым и мягким инвентарем).

Одним из решающих условий рациональной организации труда главного врача больницы является установление его обязанностей и прав (компетенции). В распределении обязанностей и прав имеется прямая зависимость между главным врачом больницы и его заместителями. В основу определения компетенции прав и обязанностей главного врача больницы и его заместителей должны быть положены: Устав учреждения, положение о больнице, главном враче, заместителях. На основе этих документов главный врач издает приказ о распределении прав и обязанностей между руководящими работниками больницы с учетом выполняемых задач, объемов и особенностей работы, что фиксируется в соответствующих должностных инструкциях. Заместители главного врача и заведующий структурным подразделением должны четко знать свои права и обязанности, вышестоящего руководителя, а также непосредственно подчиненных им работников. Для планирования рабочего времени всеми руководящими работниками ЛПУ необходимо разрабатывать недельные планы-графики с разбивкой на каждый рабочий день недели. Все планы-графики заместителей и главного врача должны быть скоординированы между собой, иначе они будут постоянно нарушаться и вносить стихийность, борьба с которой становится неэффективной. Стихийность приводит к тому, что главный врач нередко не знает, какую работу выполняет в данный момент непосредственный его подчиненный и где он находится. При составлении планов-графиков необходимо учитывать проведение общеизвестных мероприятий на уровне района, области (заседания администрации, Совета депутатов, коллегии, медсоветы, конференции, семинары, совещания и т.д.). После составления плана-графика главного врача ЛПУ, его передают заместителям, которые должны при разработке своих планов учитывать их взаимодействие между собой и с главным врачом, а также их взаимозаменяемость. Планы-графики заместителей утверждаются главным врачом, доводятся до сотрудников, копии направляются в орган управления здравоохранения для учета в планы работы сотрудников управления, с целью исключения нарушения планового режима работы руководства больницей. Особую роль в системе управления больницы занимают заведующие отделением. Они являются основным промежуточным звеном в управлении больницей. Регулируют и корректируют все мероприятия по лечению больных, организуют своевременность, полноценность и адекватность обследования, консультативную помощь, диагностику и лечение больных. Заведующий отделением призван обеспечить в срок первичные, этапные (как правило, раз в неделю или декаду) и заключительные осмотры больных, ежедневный осмотр тяжелобольных. Основной задачей заведующего отделением в повседневной деятельности — это добиваться эффективного контроля за качеством лечебно-диагностического процесса. Ежедневно на утренних планерках («пятиминутках») заведующий отделением получает от ординаторов и дежурной смены медицинских сестер информацию о работе отделения за прошедшие сутки и о динамике состояния больных. Заведующий отделением проводит обходы, которые делятся на общие (административные) и клинические. Общий обход заведующий отделением осуществляет один раз в неделю. В нем участвует старшая и палатные медицинские сестры, сестра-хозяйка. Задачей обхода ставится: проверка выполнения персоналом и больными правил внутреннего распорядка и режима работы отделения, организация ухода за больными, их питания, досуга, порядка, использования оборудования и инструментария, правил хранения и раздачи медикаментов, качество ведения документации санитарно-гигиеническое состояние отделения. Клинические обходы осуществляются по специальному графику, поочередно с лечащими врачами. Время обходов регламентируется в недельном плане-графике работы отделения (в распорядке дня в отделении — для больных). Обход начинается с предварительного изучения истории болезни больных (совместно с лечащим врачом). Основной задачей клинического обхода является контроль за качеством обследования, диагностики и лечения каждого больного, выявление причин и устранение ошибок, допущенных лечащим врачом. Одной из ведущих форм контроля за качеством лечебно-диагностического процесса является систематический анализ медицинской документации — историй болезни с проведением экспертных оценок. С целью четкой организации работы, в отделении ведется следующая управленческая документация: текущие планы работы, план-график рабочего времени заведующего и старшей медицинской сестры отделения, должностные инструкции на сотрудников отделения и т.д. Для организации эффективной оперативной работы, организации оперативного взаимодействия служб и подразделений в многопрофильных больницах (ЦРБ, ЦГБ и др.) создаются оперативные отделы. Для организации оперативного отдела (централизованная диспетчерская) из штата больницы выделяют 3-5 медицинских сестер-диспетчеров, имеющих опыт работы в стационаре и прошедших специальную подготовку. В функциональные обязанности диспетчеров входят обеспечение координации и взаимодействия в решении организационных вопросов между службами и подразделениями больницы. Одним из главных разделов работы отделения входит обеспечение внутрибольничной консультативной работы. Бланки-заявки на срочные и плановые консультации поступают из отделений. Каждый бланк имеет контрольный талон. Если плановая консультация не состоялась на третий день, диспетчер передает контрольный талон заместителю главного врача по медицинской части для принятия решений. Оперативный отдел обеспечивает также контроль за полнотой и правильностью оформления истории болезни на выписанных больных. Следует отметить, что выписывать больного из отделения нельзя до тех пор, пока оперативный отдел не получит правильно оформленную историю болезни. Через оперативный отдел централизованно поступают требования на медикаменты и питание больных, заявки на автотранспорт и проведение хозяйственно-технических работ в отделениях и т.д. В оперативном отделе выписывают и выдают листки нетрудоспособности и различного рода справки. Диспетчеры оперативного отдела осуществляют взаимодействие между стационаром, поликлиникой и органами санитарного надзора в передаче амбулаторных карт, выписных эпикризов из поликлиник в отделения стационара и обратно, а также экстренные извещения на больных сывороточным гепатитом, ВИЧ-инфицированных, инфекционных заболеваний и внутрибольничными инфекциями. В настоящее время в больницах широко внедряется в работу оперативных отделов информационная система «Оперативная деятельность стационара», с помощью которой значительно повышается управляемость больницей. Обобщенная схема управления ЛПУ представлена в табл. 13.

5.2. Инновационные методы управления
лечебно-профилактическими учреждениями

5.2.1. Клиническое управление

Современное планирование деятельности ЛПУ должно быть гибким и способным адаптироваться к постоянным изменениям внешней среды. Кроме направленности на активное преобразование учреждения с целью достижения желаемого состояния планирование должно содействовать предотвращению ошибочных действий и сокращению неиспользованных возможностей. Основная задача планирования в ЛПУ может быть сформулирована как обеспечение долгосрочного прочного и устойчивого функционирования учреждения в постоянно изменяющихся условиях. Другая задача информационно-ориентирующего характера, так при составлении плана информация должна двигаться «дважды вниз, один раз вверх». Предложенный вариант решения получает корректирующую обратную связи окончательные ориентиры для работников, способных обеспечить достижение намеченных результатов. Эффективная деятельность муниципального учреждения здравоохранения невозможна без разработки прогнозов и базирующихся на них бизнес-планов и программ. По характеру управленческой деятельности в ЛПУ применяются два основных типа планирования: административное и индикативное. Административное планирование действует в основном в пределах структуры государственного и муниципального управления, а также отрасли, и опирается на функционирование централизованной нормативно-правовой базы деятельности, а также на жесткий контроль по обслуживанию бюджетов и их исполнения. Базовым понятием системы индикативного планирования является индикатор — интегральный показатель, количественно определяющий качественные характеристики функционирования ЛПУ, индикатор ограничивает предельные пороговые (минимальные и максимальные) значения, например загрузка койки, уровень госпитализации, выделение ресурсов и т.д. Индикатор в отличие от показателя создает возможность образовать коридор внутри предельных границ значений, достаточный для принятия гибких управленческих решений. Переход от показателей к индикаторам в планировании ЛПУ позволяет принимать своевременные решения при приближении к критическим границам, значениям, изменять стратегию развития ЛПУ, включать соответствующие экстремальные регуляторы. Формирование индикаторов и получение единых индикаторов, характеризующих ЛПУ, важнейшая задача всех уровней управления. В настоящее время на смену административно-командных методов управления ЛПУ приходит совершенно новый для российского здравоохранения метод — клинический менеджмент. Клинический менеджмент — функция, вид деятельности по руководству медицинским персоналом с целью эффективного управления качеством, объемами и структурой медицинской деятельности. В сегодняшней больнице лечащий врач практически полностью отстранен от клинического управления, хотя именно он является непосредственным реализатором медицинских затрат на уровне контакта с пациентом, т.е. на уровне лечебно-диагностического процесса. Цепочка взаимосвязанных отношений «организация — главный врач — заведующий отделением — лечащий врач — пациент» составляет основу системы клинического управления. При этом необходим процесс вовлечения медицинского персонала в систему клинического управления при помощи экономических регуляторов. Этот процесс является важнейшим элементом планирования, организации и оказания медицинской помощи. Цена непрофессионализма в данном вопросе — неудовлетворенность пациентов, низкий уровень качества медицинской помощи, необоснованные затраты, теневая экономика и др. В современной больнице, работающей в системе ОМС, лечащий врач обеспечивает основную доходность медицинского учреждения. В его руках в прямом и переносном смысле находятся ресурсы больницы, и от его действий зависит, насколько качественно, или наоборот, некачественно будет оказана медицинская помощь. При лечении пациента лечащий врач использует труд большого количества медицинских работников, сестринского персонала, лаборантов, консультантов, заведующего отделением, наконец — главного врача медицинского учреждения. При этом административно в подчинении у лечащего врача никто не находится. Следовательно, необходимо обучить лечащего врача основам клинического менеджмента. В настоящее время практически не найдешь ни одного лечащего врача, который знал бы хорошо систему ОМС и сознательно в ней работал, не говоря уже о современном клиническом менеджменте. Вторым условием эффективного клинического управления является управленческий учет на уровне лечебно-диагностического процесса. Управленческий учет — это информационная система, ориентированная на качество медицинской помощи и рациональное использование ресурсов. Компонентами управленческого учета являются финансовое планирование, управление потоками финансов и пациентов, комплекс внутри- и межучрежденческого хозрасчета, управление ресурсами, стандарты и клинические протоколы, клинико-экономическая экспертиза и т.д. Необходимо в ЛПУ создать информационную систему, позволяющую выйти на реальные показатели потребности населения в объеме и структуре медицинской помощи и необходимые для этого ресурсные затраты, обеспечить учет трудозатрат каждого медицинского работника, его количественный и качественный вклад в конкретный результат труда для разработки механизмов экономического стимулирования медицинского работника. Третьим условием эффективности клинического управления является дифференцированная (персонифицированная) оплата труда медицинского персонала. Необходимо перейти от повременной оплаты труда на заработную плату за конечные результаты, показать издержки на уровне конкретного работника по профилям (группам) болезней, по каждому конкретному пациенту, в зависимости от клинической ситуации. Чтобы оперативно получать информацию об издержках на уровне лечащего врача, нужна калькуляция трудозатрат, выраженная в Единых нормах труда. Единая норма труда — это эталон затрат на единицу его результата, основанная на использовании нормативов трудовых и материальных затрат. Единая норма труда выражается в условных единицах трудозатрат (УЕТ). Использование УЕТ необходимо для определения реальных потребностей медицинского учреждения в ресурсном обеспечении, а также при переходе на стимулирующую оплату труда медицинского персонала. Четвертым условием является создание в ЛПУ специального информационного подразделения (информационно-аналитического центра). На базе центра должен создаваться банк данных информационного материала, анализ которого позволит более эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом. Пятым условием являются структурные преобразования медицинского учреждения на основе ресурсосберегающих, стационарозамещающих и инновационных технологий. Необходимо изменить расходование средств в следующих пропорциях: — на скорую помощь — 6-7%;
— амбулаторно-поликлиническую помощь от 40% до 70%; — стационарная помощь от 50 до 30%;
— активировать работу по внедрению общей врачебной практики, развитие дневных стационаров и стационаров на дому. Добиваться единства клинической и экономической эффективности через координацию работы стационара и поликлиники и адекватного управления структурой предоставляемой ими медицинской помощи и анализа эффективности использования ресурсов. Особое значение приобретает обновление материально-технической базы, медицинской аппаратуры и техники. Устаревшая и отсталая материально-техническая база сводит к нулю попытки повысить качество медицинской помощи. Внедрение новых технологий, принципов доказательной медицины, организация непрерывного образования медицинских работников должны быть стратегической целью управленческой деятельности ЛПУ. В структуре клинического управления важное значение приобретает эффективная управленческая деятельность. Необходимо в учреждении выстроить четыре уровня управления (стратегический, тактический, оперативный, исполнительский). Стратегический уровень обеспечивается главным врачом. В функции стратегического уровня входит разработка и принятие управленческого решения с учетом ресурсного потенциала ЛПУ. На этом уровне должны решаться следующие задачи: — обеспечение достижения поставленных целей в запланированных объемах и установленные сроки; — совершенствование деятельности медицинского учреждения и в первую очередь клинической практики; — разработка и внедрение в практику организационных, экономических и медицинских технологий. Тактический уровень — представлен заместителем главного врача по медицинской части и обеспечивает рациональное распределение ресурсов в соответствии с выбранной стратегией. Основные задачи: 1. организация системы оказания медицинской помощи в соответствии с принятыми технологиями (стандартами); 2. рациональное использование ресурсов; 3. подготовка кадров.
Оперативный уровень представлен руководителями структурных подразделений ЛПУ, главными и старшими медицинскими сестрами, и обеспечивает эффективное выполнение принятых на более высоких уровнях управленческих решений в своих структурных подразделениях, в соответствии с принятой технологией и оптимальным использованием ресурсов. Исполнительный уровень обеспечивает лечащий врач и средние медицинские работники. Несмотря на то, что лечащий врач не выполняет управленческие функции, он является главным производителем затрат. Лечащий врач в повседневной практике управляет использованием ресурсов, от него зависит движение потоков финансов и пациентов. Недооценка и выпадение этого уровня из системы управления ЛПУ обрекает на провал многие управленческие решения и является одной из причин затратного механизма лечебно-диагностического процесса. Для организации эффективного управления на всех уровнях управления ЛПУ необходимо применять единые принципы управления: — в плане организации: единоначалие власти и ответственность, единство руководства, централизация: порядок, вертикальные иерархические связи, управление, стабильность, инициатива; — в плане развития: дисциплина, справедливость, корпоративный дух; — создание положительного образа организации: каждый человек заслуживает уважения, каждый пациент имеет право на качественное медицинское обслуживание. В деятельности ЛПУ должны применяться следующие методы управления: 1. Административный — основан на авторитете власти. Он устанавливает права и ответственность каждого уровня и звена управления. 2. Экономический метод управления базируется на экономических закономерностях деятельности ЛПУ. При данном методе управления вступает в силу экономический закон: что заработал, то в денежном выражении и получил. Применяются экономические рычаги управления, такие как планирование, организация, мотивация, координация, контроль, методы экономического анализа, маркетинга, аудит, качество, доходность, издержки и т.д. Для внедрения в практику клинического управления экономических методов необходимо наличие следующих условий и предпосылок: — реальные подушевые нормативы финансирования; — адекватные тарифы за пролеченного пациента; — дифференцированная оплата труда медицинского персонала; — управленческий учет;
— информационно-аналитический центр;
— стандартизация;
— обученный медицинский и технический персона; — изменение статуса ЛПУ на некоммерческие организации; — изменение управленческой идеологии руководителя и персонала; — клинико-экономическая экспертиза;
— комплексность и взаимозависимость всех перечисленных выше условий. Социально-психологические методы управления позволяют медицинским работникам осознать значимость и необходимость своего труда, направлены на получение морального удовлетворения от результатов своего труда.

5.2.2. Стратегическое планирование

Реализация управленческих функций в ЛПУ должна основываться на четырех первичных функциях управления: планирование, организация, мотивация и контроль. Создание эффективной системы клинического управления должно начинаться со стратегического планирования, состоящего из четырех видов управленческой деятельности: управление ресурсами; адаптация к внешней среде; внутренняя координация; организационно-стратегическое предвидение. Алгоритм стратегического планирования в системе клинического управления состоит из следующих этапов: — анализ среды;
— определение потребности населения в объеме и структуре медицинской помощи; — целеполагание;
— оценка ресурсов;
— подбор исполнителей;
— выбор технологий;
— определение последовательности действий; — определение сроков исполнения;
— построение организационной системы управления; — контроль.
Выражением стратегического планирования в системе клинического управления должен быть деловой план медицинского учреждения, с помощью которого необходимо сбалансировать клиническую и экономическую составляющую лечебно-диагностического процесса, объемы и структуру медицинской помощи на фоне существующего финансового дефицита. Это принятие клинических управленческих решений сегодня относительно той ситуации, которая будет желательна для ЛПУ через год или два. Разработка делового плана (ДПЛПУ) включает следующие этапы. На первом этапе определяются цели, задачи и приоритеты деятельности ЛПУ. Для каждой из целей ЛПУ указываются: конечные результаты; индикаторы достижения цели; мероприятия; ресурсы; технологии; сроки; исполнители. В процессе выработки целей производятся: оценка практической возможности их реализации; финансово-экономическое обоснование необходимых ресурсов; источники поступления финансовых ресурсов; возможность заключения муниципального контракта, заказа. На втором этапе ЛПУ должно собрать и проанализировать информацию о потребностях населения в медицинских услугах и необходимости для этого ресурсов. С этой целью проводится анализ таких показателей, как: статус населения; территория проживания; образ жизни населения; уровень заболеваемости населения; уровень качества медицинской помощи; собственные ресурсы, потребность в дополнительных ресурсах; доля необоснованных затрат и т.д. На третьем этапе разрабатывается письменный документ — деловой план медицинского учреждения, который состоит из следующих разделов. 1. Вводная часть. Вводная часть не должна превышать двух страниц. В этом разделе делового плана ЛПУ должны быть представлены: 1. цели и задачи ЛПУ;
2. краткое описание предоставляемых медицинских услуг; 3. сроки осуществления проекта;
4. планируемые затраты;
5. ожидаемая эффективность;
6. основная финансовая информация.

2. Краткая история медицинского учреждения. В нем должна быть отражена история ЛПУ, которая помогает лучше оценивать его возможности с точки зрения направлений развития больницы. 3. Район обслуживания. Анализ района обслуживания может включать такие данные, как: 1. демографические данные района обслуживания; 2. территория обслуживания;
3. экологическая обстановка;
4. информация о промышленных предприятиях; 5. состояние здоровья населения;
6. размер рынка медицинских услуг;
7. недостатки медицинских услуг на данном рынке; 8. возможности ЛПУ;
9. платежеспособность населения.
4. Характеристика медицинских услуг. В данном разделе необходимо подробно описать те виды медицинских услуг, методов лечения, технологий, которые будут предлагаться населению. 5. Организационная структура ЛПУ. При рассмотрении организационной структуры необходимо ориентироваться на потребности населения в медицинской помощи и имеющиеся ресурсы. Основополагающим принципом является ориентация на ресурсосберегающие технологии. Необходимо стремиться к достижению равновесия между объемами медицинской помощи и финансовыми средствами. 6. Материально-техническая база ЛПУ. Данный раздел ДП требует ответа на два вопроса: 1. Какое медицинское оборудование и какой ремонт необходим ЛПУ? и 2. Какими финансовыми ресурсами для этого располагает медицинское учреждение? Планирование развития материально-технической базы должно учитывать следующие факторы: 1. остроту потребности;
2. закупка оборудования должна производиться с учетом наибольшей выгоды; 3. основными критериями первоочередности закупки медицинского оборудования следует считать такие, как: отсутствие этого медоборудования угрожает жизни больного и снижает качество лечения; наличие его — повышает качество лечения и диагностики. 7. Трудовые ресурсы. Планирование трудовых ресурсов включает анализ имеющихся кадров; оценку потенциально необходимого количества и качества сотрудников; планирование расстановки кадров; повышение квалификации медицинского персонала; дифференцированную оплату труда медицинского персонала. 8. Информационное обеспечение ЛПУ. Отсутствие информационной системы (управленческого учета ИСУУ) и единого информационного пространства, информационно-аналитического центра (ИАЦ) в медицинском учреждении не позволит перейти на экономические методы управления. Основа перестройки системы клинического управления лежит в плоскости соприкосновения системы управленческого учета (ИСУУ) и информационно-аналитического центра (ИАЦ). 9. Система клинического управления (СКУ). С целью создания эффективных систем клинического управления (СКУ) необходимы: 1. стандартизация в здравоохранении (стандарты ресурсов, технологий и конечных результатов); 2. клинический аудит;
3. эффективный контроль КМП;
4. улучшение информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса. 10. План-маркетинг. Основными пунктами этого раздела плана являются: 1. ценообразование медицинских услуг;
2. определение спроса;
3. рынок медицинских услуг. С помощью маркетинга главные врачи ЛПУ могут получить следующие сведения: 1. какие медицинские услуги хотят получить пациенты; 2. сколько они готовы заплатить;
3. на какие медицинские услуги существует повышенный спрос. 11. Клинико-экономический анализ (КЭА). В данном разделе плана должны быть разработаны мероприятия с использованием методологии КЭА для определения целесообразности планируемых для применения технологий, профилактики, диагностики и лечения, а также оценки эффективности управленческих технологий с обязательным сравнением затрат, эффективности применения принципов доказательности и достоверности ожидаемых клинических эффектов применения планируемых медицинских технологий, проведения точной оценки затрат. 12. Финансовый план медицинского учреждения должен включать прогнозы о доходах и расходах (балансовый отчет), источники привлечения в ЛПУ финансовых средств и прогнозы движения финансов, в том числе и на уровне структурного подразделения больницы, а при необходимости и на уровне отдельно взятого врача. В плане должны быть отражены следующие позиции: 1. финансовое планирование расходов и доходов; 2. мобилизация финансовых ресурсов;
3. регулирование финансовых потоков;
4. финансовый аудит.
Отдельным разделом финансового плана должно быть планирование муниципального заказа на все расходуемые ресурсы. При этом в организационной и экономической основе муниципального заказа на оплату планируемого объема медицинской помощи должны быть учтены следующие принципы: — формировать муниципальный заказ необходимо не на существующую мощность ЛПУ и численность населения, а на потребность населения в конкретных видах и объемах медицинской помощи; — объем медицинской помощи не должен зависеть от имеющейся мощности ЛПУ, а наоборот, должен его определять; — штатные должности ЛПУ должны формироваться с учетом муниципального заказа; — потребность в финансовых ресурсах должна планироваться не на мощность ЛПУ, а на согласованные объемы муниципального заказа. 13. Оценка рисков — это планируемая система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественные, финансовые положения рискующего и т.д. Деловой план предполагает развитие ЛПУ, улучшение качества и эффективности, внедрение инновационных технологий и поэтому содержит в себе определенные риски: организационные, управленческие, медицинские (профессиональные, связанные с угрозой здоровью медицинских работников). Риски присутствуют в повседневной деятельности ЛПУ. В целях воздействия на риск можно выделить следующие мероприятия: — Снижение риска при помощи прогнозирования анализа возможных последствий, планирование предупредительных организационно-технических мероприятий (обучение персонала, изменение организационной структуры и механизмов управления, определение уровней опасности и осложнений внедряемых новых технологий и т.д.). — Сохранение риска — ЛПУ может создать резервные фонды, из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. К этим же мерам можно отнести получение кредитов и займов, получение финансовой и материальной помощи от органов местного самоуправления. — Передача риска — меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относится страхование, а также разного рода финансовые гарантии и их поручительство.

5.2.3. Управление качеством медицинской помощи

В управлении качеством медицинской помощи контроль качества медицинской помощи (ККМП) рассматривается в качестве одной из основных функций управления больницей. Управляющее воздействие ККМП проявляется, прежде всего, в том, что под его влиянием лечебно-диагностический процесс, медицинские технологии удерживаются или изменяются в рамках задания цели, требований, нормативов, стандартов. По своей сути ККМП всегда нацелен на улучшение качества и повышение эффективности управления ЛПУ. Содержание ККМП раскрывается в следующих способах и процедурах ее осуществления: — установление стандартов и критериев, которые выбираются ЛПУ на стадии планирования и осуществление лечебно-диагностического процесса; — сбор, обработка и анализ информации о фактическом положении дел в оказании медицинской помощи; — сравнение полученных данных с запланированными показателями, установленными нормативами, стандартами и др.; — выявление отклонений, нарушений и анализ причин их появлений; — разработка системы корректирующих действий, мероприятий для того, чтобы удержать процесс оказания медицинской помощи в рамках заданной цели, стандартов других управленческих решений. Эффективный контроль качества медицинской помощи предполагает осуществление определенных правил: 1. Медицинские работники должны быть уверены и чувствовать, что установленные стандарты, используемые в лечении больных, а также нормативные и другие требования к лечебно-диагностическому процессу объективно приводят к эффективному и качественному лечению их пациентов. 2. Если лечащий врач или другой медицинский персонал, участвовавший в лечебном процессе подвергает сомнению систему ККМП, у них должна быть возможность открыто обсудить ее с руководством. Более того, целесообразно периодически открыто обсуждать цели и процедуры ККМП и в процессе этих обсуждений снимать все возможные противоречия. 3. При разработке системы и мер контроля качества медицинской помощи важно учитывать мотивацию медицинских работников. Следует установить четкую взаимосвязь между достижением необходимых стандартов лечения, достижения высоких качественных и количественных результатов и вознаграждением медицинских работников. Четкие и ясные стандарты, показатели и индикаторы само по себе могут служить побудительным мотивом. Если они выглядят как недостижимый идеал, то они наоборот могут разрушить мотивацию сотрудников. Легко достижимые стандарты и нормативы также снижают мотивацию. Система контролирующих органов подразделяется на две группы: 1. Органы контроля, расположенные за пределами медицинского учреждения (внешний контроль). 2. Органы контроля, расположенные внутри медицинского учреждения (внутренний контроль).

5.2.3.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи

Участники внешнего контроля разделяются на органы ведомственного и вневедомственного контроля. К органам ведомственного контроля относятся: — Органы управления здравоохранением всех условий. — Лицензионно-аккредитационные комиссии. — Учреждения Госсанэпиднадзора.
— Органы управления медицинскими службами ведомств. К неведомственным контрольным органам относятся: — Фонды обязательного медицинского страхования. — Страховые медицинские компании.
— Фонды социального страхования.
— Профессиональные медицинские ассоциации. — Госстандарт и его территориальные органы. — Государственный пожарный надзор.
— Государственная инспекция труда.
— Органы по антимонопольной политике.
Контроль качества медицинской помощи в медицинском учреждении организован по уровням управления. Первый уровень: осуществляется руководителями клинических структурных подразделений. Второй уровень: проводится заместителями главного врача по клинико-экспертной работе, лечебной работе, лабораторно-поликлинической помощи, по детству и родовспоможению. Третий уровень: осуществляется врачебной комиссией лечебного учреждения. К средствам ККМП относятся:
1. медицинские стандарты
2. приказы и инструкции МЗ РФ;
3. показатели качества медицинской помощи; 4. показатели результатов деятельности медицинских работников; 5. показатели здоровья населения.
Механизм обеспечения контроля следующий: 1. сбор и анализ информации о качестве медицинской помощи; 2. экспертиза полученных данных, материалов, историй болезни, медицинских заключений; 3. анализ эффективности принимаемых решений по результатам ККМП. В ходе ведомственного ККМП проводится:
1. оценка кадровых ресурсов;
2. оценка материально-технической базы медицинского учреждения; 3. экспертиза процесса оказания медицинской помощи отдельным пациентам; 4. выявление дефектов организационного и клинического характера, оказывающих негативное влияние на качество оказания медицинской помощи; 5. изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи; 6. подготовка рекомендаций по устранению выявленных дефектов с предложением использования рациональных управленческих решений; 7. контроль за ходом выполнения данных рекомендаций по устранению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертному контролю обязательно подлежат случаи: 1. летальных исходов;
2. внутрибольничного инфицирования и осложнений; 3. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; 4. повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; 5. заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности); 6. с расхождением диагнозов;
7. сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки. В течение месяца:
— заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев; — заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением проводит экспертизу от 10 до 30% законченных случаев; — заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи — не менее 30-50 экспертиз в течение квартала; — объем работы ЦВК и подкомиссий ВК определяется конкретными текущими задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи. Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее с федеральными стандартами (гастроэнтерология, пульмонология, сердечная недостаточность, пролежни и др.), федеральными методическими рекомендациями и указаниями, а также сопоставления с ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при различных нозологических формах. При экспертизе КМП необходимо учитывать индивидуальные особенности данного случая. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса: — в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; — выявляет дефекты и устанавливает их причины; — готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. На каждый случай экспертной оценки заведующим отделением заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи». В результате их статистической обработки на 2-м уровне контроля рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Для изучения удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью проводится анкетирование (форма анкет утверждается руководителем). При оценке работы структурного подразделения лечебного учреждения показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности данного подразделения: укомплектованность штатов, аттестация персонала, оснащенность медицинским оборудованием, эффективность использования, функция врачебной должности, летальность, число пролеченных пациентов, средний койко-день, оборот койки и др. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи на 2-м и 3-м уровне контроля ККМП, доводится до сведения главного врача в виде актов проверок и/или протоколов заседаний ВК по данному вопросу и должностных лиц проверяемых подразделений. С 1 января 2009 года вступил в силу приказ Минздравсоцразвития России (от 24.09.2009 г. N 519н), которым определено положение о врачебной комиссии лечебной организации. В соответствии с этим положением, врачебные комиссии создаются в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности. Они создаются с целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в т.ч. оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств. Внутриведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг.

5.2.3.2. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

Введение в России закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ознаменовало собой появление фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, имеющих законное право контролировать качество медицинской помощи застрахованным пациентам, т.е. обеспечивать вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Технология вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в отличие от внутриведомственного контроля носит не сплошной, а выборочный характер.

Таблица 14

Алгоритм лицензирования ЛПУ:

                                      >      Получение статуса и регистрация                                                           юридического лица                                                                                                         Первый этап.            >      Подготовительный                                                                                                    >  Подготовка материально-технической базы,                                                         рабочих мест                 

                                          Разработка и корректировка документов,              \/                         >     регламентирующих деятельность ЛПУ,                                                       планирующих документов                    Второй этап.                                                                        Получение              ведомственных                  >                                                     заключений                                  Роспотребнадзора               

> Бюро технической инвентаризации

\/

        Третий этап.                          Заявление, копии учредительных             Предоставление                         документов, копии документов об                документов                   >   образовании и повышении квалификации,       в лицензирующий орган                  копии регистрационных удостоверений и                                            сертификатов на медицинское оборудование,                                                 заключение Роспотребнадзора                                                                                                       \/                                                                                      Четвертый этап.             >            Экспертиза документов             

Получение лицензии

> Экспертиза учреждения

Отбор страховых случаев для ККМП начинается с расчетно-экспертного центра страховой медицинской организации (первый уровень контроля). Здесь осуществляется технический контроль анализа реестров в отношении полноты и правильности заполнения реестра, выявления пациентов, застрахованных в других страховых организациях. На втором уровне контроля в расчетно-экспертном центре страховой медицинской организации проводится анализ и сортировка реестров по классификатору отклонений, включающему несколько параметров: отклонения от стандартов по длительности лечения, по стоимости лечения и исхода лечения. На третьем уровне контроля осуществляется анализ реестров, имеющих отклонения от стандартов, на основе которого производится их отбор для проведения медико-экономической экспертизы. При этом определяются цели и задачи экспертизы, определяется состав экспертов, как врачей, так и экономистов, ревизоров, юристов и др. Наиболее частым поводом для проведения экспертизы могут служить следующие отклонения: — невыполнение договорных объемов медицинской помощи застрахованным; жалобы застрахованных на нарушение договорных обязательств, при оказании медицинской помощи; — отклонения от нормативов расходования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и продуктов питания; — несоблюдение правил и условий безопасности при оказании медицинской помощи; — случаи повторных госпитализаций;
— летальные исходы застрахованных пациентов; — наличие осложнений в ходе лечения застрахованных пациентов; — превышение стандартных сроков лечения застрахованных пациентов. Каждый случай экспертизы оформляется актом экспертной оценки качества лечения застрахованного. В акте указываются виды экспертизы, паспортные данные пациента, номер полиса медицинского страхования, клинический диагноз, время лечения. Анализ соблюдения стандартов диагностики и лечения, фактический УКЛ лечащего врача, УКЛ, определенный экспертом. В конце акта составляется подробное экспертное заключение и предлагаемые меры воздействия по недопущению впредь выявленных дефектов. Результаты вневедомственной экспертизы, как правило, рассматриваются предварительно на совещании у заместителя главного врача по клинико-экспертной работе с участием комиссии экспертов, заведующего клиническим отделением, лечащего врача. Результаты проведенных экспертиз обобщаются на заседаниях КЭК с принятием конкретных мер по устранению выявленных экспертами замечаний. При выявлении экспертами дефектов, обусловивших завышение тарифов (нормативная стоимость медицинской помощи), страховая медицинская организация может наложить на медицинское учреждение экономические санкции. Размеры экономических санкций утверждаются Тарифным комитетом территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5.2.3.3. Лицензирование медицинской деятельности в системе ККМП

Важнейшей составляющей единой системы ККМП является лицензирование медицинской деятельности. Лицензирование медицинской деятельности — государственная задача, которая служит цели (гарантией) обеспечения населения качественной и эффективной медицинской помощью. Правовыми основами лицензирования в сфере здравоохранения являются Конституция РФ, которая устанавливает, что осуществление прав и свобод человека, в том числе права на занятие не запрещенной законом деятельности не должно нарушать права и свободы других лиц. Гражданский кодекс РФ определяет, что отдельными видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридическое лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии). Федеральным законом от 08.08.2001 г. N 128 «О лицензировании отдельных видов деятельности» установлены виды деятельности, которые подлежат обязательному лицензированию на территории Российской Федерации, в которые входит, в том числе и медицинская деятельность. Порядок лицензирования видов деятельности в сфере здравоохранения устанавливают Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 г. N 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности», Приказ МЗ РФ N 323 от 10.05.2007 г.г. «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи». Согласно Постановления Правительства РФ от 22.01.2007 г. N 30 лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности (перечень документов, подтверждающих соответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям) являются: а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) о принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям; б) наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, — соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего — в случае выполнения работ или услуг по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; в) наличие у индивидуального предпринимателя — соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего — в случае выполнения работ или услуг по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; г) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг); д) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет; е) соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; ж) соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности; з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам); и) соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке; к) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности; л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации. В число объектов лицензирования (лицензиатов) включены юридические лица и индивидуальные предприниматели, обеспечивающие: доврачебную медицинскую помощь, скорую и неотложную помощь, амбулаторно-поликлиническую, санаторно-курортную, стационарную медицинскую помощь и прочие работы и услуги. Разработаны основы делопроизводства системы лицензирования и определен основной набор документов, которые соискатели обязаны предоставить в лицензирующий орган (табл. 14).

5.3. Коллегиальные органы и их роль в управлении ЛПУ

Советы и комиссии создаются в ЛПУ как коллегиальные, совещательные и консультативные органы, призванные рассматривать, решать определенные задачи, относительно узкие, частные и временные проблемы. Они создаются для выработки и подготовки рекомендаций по вопросам, входящим в круг их компетенции, проведении расследования и т.д. Создание таких коллегиальных органов позволяют при обсуждении вопросов учесть различные точки зрения их членов, аккумулировать знания и коллективный опыт и соответственно принять единственно верное и согласованное решение по той или иной проблеме. Одним из основных органов управления качеством медицинской помощи в ЛПУ считается «Врачебная комиссия» (ВК), которая приняла функции ранее действующей клинико-экспертной комиссии (КЭК). КЭК изъята из действующей практики деятельности учреждений здравоохранения распоряжением Минздравсоцразвития РФ (письмо Минздравсоцразвития от 25.01.2005 г. N 26-МЗ). В приказе N 513-м определено, что по решению руководителя в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии (по экспертизе временной нетрудоспособности, лекарственному обеспечению льготных категорий граждан, качеству медицинской помощи, реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» и др.). Состав врачебной комиссии и ее подкомиссии утверждается руководителем медицинской организации. Для них разрабатываются соответствующие положения, регламентирующие их деятельность (цели, задачи, функции, ответственность, порядок работы, учета и представления отчетности по экспертной деятельности). Комиссии (подкомиссии) осуществляют свою деятельность на основе регламента, утверждаемого председателем комиссии. Регламент определяет непосредственно порядок работы: внесение вопросов в повестку дня, кворум для принятия решений, порядок проведения заседаний и т.д. Комиссии (подкомиссии) в рамках своей компетенции принимают решения, которые имеют либо рекомендательный (но при этом обязательно должны быть рассмотрены), либо обязательный характер, как правило, с возможностью обжалования в судебном порядке. Сила решений также должна быть установлена в положении о комиссии (подкомиссии). Для эффективной работы комиссия (подкомиссия) наделяется не только обязанностями, но и правами, например, запрашивать и получать от различных органов информацию, необходимую для обеспечения своих решений и задач в пределах предоставленных полномочий, приглашать на свои заседания должностных лиц, вносить предложения и рекомендации по совершенствованию той или иной отрасли. В состав врачебной комиссии (многие ЛПУ создают ЦВК — центральную врачебную комиссию), как правило, должны входить следующие подкомиссии: 1) лечебно-контрольная подкомиссия (создается для выявления и профессионального рассмотрения случаев нарушения ведения врачебной практики; 2) подкомиссия по изучению летальных исходов (ПИЛИ) — создается для профессионального рассмотрения всех случаев летального исхода, с целью выявления ошибок в диагностике и лечении умерших пациентов; 3) подкомиссия по приему наркотических средств и психотропных веществ создается для обеспечения законности при поставках наркотических средств и психотропных веществ в ЛПУ в соответствии с порядком приема и уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, утвержденным главным врачом; 4) подкомиссия по уничтожению использованных ампул (флаконов, шприц-тюбиков, пластырей) из-под наркотических средств и психотропных веществ; 5) подкомиссия по уничтожению наркотических и психотропных веществ состоит из представителей органов внутренних дел, ЛПУ, органов охраны окружающей среды; 6) постоянно действующая подкомиссия по проверке целесообразности применения и оборота наркотических средств и психотропных веществ. В соответствии с нормативными требованиями в ЛПУ, имеющему лицензии на работу с НС и ПВ, главным врачом должна быть создана комиссия по проверке целесообразности применения и оборота наркотических средств и психотропных веществ, на которую возлагается контроль работы ЛПУ, связанный с оборотом наркотиков; 7) подкомиссия по организации дополнительного лекарственного обеспечения. Для реализации нормативных требований к ДЛО в ЛПУ необходимо создать несколько комиссионных органов: 1. по санкционированию назначения лекарственных средств; 2. по контролю за назначением и выпиской лекарственных средств по ДЛО; 3. по контролю учета, хранения и расходования рецептурных бланков для ДЛО. Комиссии создаются приказом главного врача. Этим же приказом утверждаются положения о комиссиях и их состав; 8) подкомиссия по контролю санитарно-эпидемиологического режима и профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ). Заболеваемость ВБИ отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Таким образом, деятельность комиссии по профилактике ВБИ — один из важных и значимых компонентов, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность пациентов. Кроме ЦВК (центральная врачебная комиссия) в ЛПУ создаются тарификационные и аттестационные комиссии, охраны труда и пожарной безопасности, рассмотрению жалоб граждан. Тарификационная комиссия создается для проведения работы по определению размеров должностных окладов медицинских, фармацевтических работников, специалистов и служащих и месячных окладов и тарифных ставок рабочих, и также выплат компенсационного характера за работу в опасных для здоровья или особо тяжелых условиях труда и надбавок за продолжительность непрерывной работы в учреждении здравоохранения. Комиссия по охране труда и пожарной безопасности организуется для совместных действий работодателя, работников, профессиональных союзов или иного уполномоченного органа по обеспечению требований охраны труда, предупреждения производственного травматизма и профессиональных заболеваний. Комиссия по рассмотрению жалоб граждан предназначена для защиты прав пациентов. В статье 30 Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан определены права пациента: «В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд». В системе управления ЛПУ большое значение имеют постоянно действующие советы: больничный медицинский совет, совет по лечебному питанию, совет медицинских сестер, экономический совет. 1. Больничный медицинский совет — совещательный орган при главном враче учреждения здравоохранения, призванный решать возникающие проблемы, успех решения которых зависит от согласованных действий всего коллектива ЛПУ. В связи с отсутствием нормативно-правового акта, регламентирующий деятельность БМС в субъектах РФ и муниципальных образований, разрабатывается и утверждается положение о больничном и медицинском совете самостоятельно. 2. Совет по лечебному питанию — является совещательным органом и создается в ЛПУ с количеством коек от 100 и более. Приказом Минздрава России от 05.08.2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждения РФ в целях совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных» утверждено Положение о совете по лечебному питанию в ЛПУ. 3. Совет медицинских сестер организуется в медицинских организациях для совершенствования, координации и анализа деятельности среднего медицинского персонала. Положение утверждено Минздравсоцразвития РФ от 21.12.2004 г. N 1670-ВС. 4. Экономический совет ЛПУ создается в целях координации и контроля деятельности учреждения по финансово-экономическим вопросам (в т.ч. по оказанию платных медицинских услуг) для повышения роли экономических методов управления и необходимости повышения значимости экономических факторов в работе отдельных подразделений и всего ЛПУ.

5.4. Социальное партнерство в системе управления ЛПУ

В управленческой деятельности ЛПУ важное значение имеет взаимодействие руководства больниц с профсоюзной организацией по совершенствованию социального партнерства, защите прав членов профсоюза, сохранению рабочих мест, достигнутого уровня оплаты труда и социальных гарантий работников ЛПУ. Социальное партнерство является действенным инструментом социальной защиты работников, решающим задачу согласования интересов работников и работодателей по вопросам регулирования трудовых отношений и иных, непосредственно связанных с ними отношений. Формой согласования интересов в области социально-экономических и трудовых отношений является система соглашений и коллективных договоров, позволяющая объединить усиления партнеров по всей вертикали хозяйственных связей. Коллективный договор — правовой акт, регулирующий социально-трудовые отношения в организации или у индивидуального предпринимателя и заключаемый работниками и работодателями в лице их представителей (ст. 40 ТК РФ). В последние годы по мере углубления в РФ рыночных отношений роль коллективных переговоров как центрального механизма социального партнерства приобретает все большее значение и при этом постоянно меняется. С одной стороны растут требования к качеству коллективных договоров и соглашений, с другой стороны у партнеров зреет понимание того, что без профессиональной подготовки, только на одном опыте, желаемых результатов достичь становится с каждым годом труднее. В связи с этим переговорный процесс начинается еще до того, как участники переговоров сядут за общий стол. В этом процессе можно выделить несколько этапов: подготовка к переговорам, реализация переговоров, завершение переговоров. Основой для разработки коллективных договоров при проведении коллективных переговоров являются обязательства, предусмотренные соответствующими отраслевыми (федеральными, региональными, территориальными) соглашениями. Коллективные переговоры проводятся в соответствии с разделом II «Социальное партнерство в сфере труда» ТК РФ (гл. 6), федеральным законом «О профессиональных союза, их правах и гарантиях деятельности» от 12.01.1996 г. N 10-ФЗ, кодексом РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 г. N 195-ФЗ. Участники переговоров сторон должны изучить содержание генерального, отраслевого, регионального, муниципального и других видов соглашений, макеты и проекты коллективного договора, другие методические рекомендации. Представителями стороны работодателя при проведении коллективных переговоров являются руководитель ЛПУ или уполномоченные им лица в соответствии с трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами, нормативными актами субъекта РФ, органов местного самоуправления, учредительными документами ЛПУ. Руководитель ЛПУ вправе издать приказ или распоряжение, в котором он полностью или частично делегирует свои полномочия по ведению коллективных переговоров с другими лицами. Если передача им не оформляется, личное участие руководителя обязательно. В противном случае любые договоренности не будут иметь юридической силы. Надо отметить, что некоторые руководители учреждений здравоохранения скептически относились к социальному партнерству. Они не торопились заключать коллективные договоры, считая, что трудовым кодексом РФ все предусмотрено. Однако целый ряд его статей многократно отсылает их к соглашениям и к коллективным договорам, предлагая в них прописать территориальные особенности, дополнения и другие разделы. Сейчас, в основном, работодатели понимают необходимость разработки и заключения этих документов. Так в Московской области в 98,3% от общего числа организаций здравоохранения области заключены коллективные договоры. Подготовка к коллективным переговорам начинается за 3-4 месяца до окончания финансового года с тем, чтобы обязательства, предусмотренные коллективным договором, нашли отражения в статье расходов на новый финансовый год. На основе анализа социально-экономической информации (бухгалтерские отчеты, баланс, статистические отчеты и др.) профсоюзный комитет вырабатывает свои требования к работодателю, при этом учитывает интересы ЛПУ и интересы работников. Профсоюзный комитет для этой работы имеет право приглашать экспертов, специалистов и посредников для участия в коллективных переговорах. Главный врач обязан предоставлять профсоюзному комитету не позднее двух недель со дня получения соответствующего запроса полную и достоверную информацию, необходимую для ведения коллективных переговоров (ст.ст. 22, 37 ТК РФ и ст. 17 ФЗ-10). Не предоставление информации работодателем в срок влечет наложение административного штрафа в размере от 10 до 30 МРОТ (ст. 5.29 Кодекса РФ об административных правонарушениях). Начало проведения коллективных переговоров считается с момента принятия решения профкомом о необходимости заключения коллективного договора. Если в ЛПУ действует система коллективных договоров, то любая из сторон в течение трех месяцев до окончания срока его действия, или в сроки определенные коллективным договором вправе направить другой стороне письменное уведомление о начале переговоров по заключению нового коллективного договора. Уведомление составляется в произвольной форме. В нем рекомендуется сформулировать предложения по срокам, порядку и месту проведения переговоров, указать состав лиц, избранных в комиссию по коллективным переговорам решением профкома. Главный врач, получив письменное уведомление с предложением о начале коллективных переговоров, обязан в течение семи календарных дней вступить в них, направив инициатору проведения коллективных переговоров ответ с указанием полномочных представителей со своей стороны для участия в работе комиссии по ведению переговоров (ст. 30 ТК РФ). Приступая к коллективным переговорам, стороны на равноправной основе образуют комиссию для их ведения, подготовки проекта коллективного договора, его заключения и контроля за выполнением. Двусторонняя комиссия оформляется приказом работодателя (его представителя) и постановлением профсоюзного комитета. После создания комиссии целесообразно выработать регламент работы комиссии. Заседание комиссии в соответствии с утвержденным регламентом ведет ее председатель. Если комиссию возглавляют два сопредседателя — по одному из каждой из сторон, они могут вести заседания по очереди. Комиссия в течение 3-5 дней размещает в структурных подразделениях объявления о сборе предложений, которые могут войти в коллективный договор. Комиссия самостоятельно разрабатывает и обсуждает проект коллективного договора и передает его на рассмотрение профсоюзному комитету, работодателю. Содержание и структура коллективного договора определяется сторонами (ст. 41 ТК РФ). Примерный макет коллективного договора содержит следующие разделы: 1. Общие положения: нормативно-правовое регулирование, определяются стороны предмета, обязанности, полномочия, сроки. 2. Производственно-экономическая деятельность: организация лечебно-диагностического процесса, обеспечение качества, соблюдение стандартов, модернизация, внедрение передовых технологий, укрепление производственной и исполнительской дисциплины, качественное выполнение трудовых обязанностей. В этих целях определяются обязанности сторон по выполнению программ ОМС, платных услуг, прогнозных показателей эффективности работы ЛПУ. — организация ритмичной работы ЛПУ, своевременное обеспечение ресурсами, своевременное техническое обслуживание и ремонт оборудования, внедрение передовых технологий, обновление основных фондов, соответствие медицинских услуг системам качества; — обеспечение работникам условий труда, отвечающих санитарно-гигиеническим нормам; — обеспечение повышения заработной платы работникам по мере роста экономических показателей; — информирование работников об экономическом и финансовом положении ЛПУ; — организация совместно с профсоюзом трудовых соревнований — конкурсы на звание «Лучший по профессии». Профсоюз (работники) обязуется поддерживать реализацию мероприятий на достижение производственных показателей, повышение трудовой дисциплины, сохранности имущества. 3. Трудовые отношения. Трудовые отношения между работодателем и работниками оформляются путем заключения трудового договора в письменной форме в двух экземплярах — по одному для каждой стороны. В этом разделе конкретизируется порядок заключения, условия, расторжение и обязанности сторон, определенные в трудовых договорах работников. 4. Рабочее время и время отдыха. В этом разделе согласовывается режим рабочего времени, продолжительность рабочего времени, порядок привлечения к сверхурочным работам, установление для некоторых работников неполного рабочего дня и неполной рабочей недели, продолжительность смены в ночное время, порядок предоставления работникам выходных дней, предоставления ежегодных оплачиваемых отпусков, дополнительных оплачиваемых отпусков. 5. Оплата и нормирование труда. Устанавливается система оплаты труда, включая минимальный размер ставки, схема должностных окладов, система доплат и надбавок стимулирующего характера работникам, занятым на тяжелых работах и работах с вредными и опасными условиями труда, оплата пособий по временной нетрудоспособности, пособий по беременности и родам, порядок погашения задолженности по заработной плате, оплата нерабочих праздничных дней, выплаты компенсационного характера, вознаграждение по итогам работы за год, оплата обучения, порядок выплаты заработной платы и исчисление средней заработной платы. 6. Обеспечение занятости. Подготовка и повышение квалификации персонала. Порядок согласования с профсоюзом всех вопросов, связанных с изменением структуры организации, реорганизации, а также сокращения численности и штата. Разработка программ обеспечения занятости и социальной защиты увольняемых, порядок сокращения и увольнения, выплата материальной помощи и выходных пособий. Разработка работодателем и профсоюзом «Плана повышения квалификации и подготовка кадров», выделение средств на реализацию этого плана, заключение договоров с образовательными учреждениями, проведение мастер-классов. Содействие непрерывному образованию, повышению категории работников, обмен опытом. 7. Организация и обеспечение охраны и условий труда в учреждении. Согласование порядка проверки соблюдения законодательных и иных нормативных актов об охране труда, выполнение обязательств работодателя по охране труда, предусмотренных коллективным договором и соглашением об охране труда. Создание условий для эффективной работы комиссий по охране труда, оформление кабинетов и уголков по охране труда, разработка мер по улучшению условий труда, порядок выделения средств на охрану труда, проведение аттестации рабочих мест, предоставление работникам информации о состоянии условий труда, обеспечение реализации права работников на отказ от выполнения работы в случаях возникновения непосредственной опасности для их жизни и здоровья до устранения этой опасности. Разработка инструкции по охране труда и обеспечение ими всех работающих. Организация проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников. Обеспечение своевременного и качественного проведения инструктажей по охране труда, выдача работникам специальной одежды, индивидуальной защиты, предоставление компенсации работникам с вредными и опасными условиями труда (дополнительный отпуск, сокращенный рабочий день, молоко или другие равноценные продукты, лечебно-профилактическое питание), выплата денежных пособий по возмещению вреда в результате несчастных случаев на производстве, обязательное социальное страхование работников, обеспечение условий и охрану труда женщин, расследование и учет несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. 8. Социальные гарантии и льготы: содействие улучшению жилищных условий работников (учет нуждающихся, участие в долевом строительстве жилья с привлечением банковского (ипотечного) кредита, выделение земельных участков), распределение жилой площади, установление ставки оплаты за проживание в общежитии, порядок предоставления ссуд, обеспечение бесплатным содержанием детей матерей-одиночек и многодетных семей в детских дошкольных учреждениях, возмещение расходов по найму жилых помещений, оплату ЖКХ услуг, бесплатная перевозка до места работы, оказание материальной помощи работникам, ежемесячные компенсации женщинам по уходу за ребенком, предоставление льготных санаторно-курортных путевок, в том числе детям в оздоровительные лагеря, обеспечение новогодними подарками детей, организация общественного питания и дотация на питание работникам. 9. Социальное, медицинское и пенсионное страхование. Обязанности по обеспечению обязательного социального, медицинского и пенсионного страхования работников в порядке, установленном Федеральными законами. Проведение диспансеризации, профилактических осмотров, компенсация расходов на лечение, протезирование пострадавших на производстве по вине работодателя и при профзаболеваниях, организация дополнительного пенсионного обеспечения. Ежемесячная доплата к пенсии по инвалидности неработающим пенсионерам получившим увечье по вине работодателя, а также лицам по случаю потери кормильца, погибшего на производстве. Выделение средств на приобретение путевок для лечения и отдыха. 10. Социальная защита молодежи. Создание молодым работникам условий для эффективного труда, личностного роста, оказание дополнительной социальной защиты. Обеспечение молодым работникам социально-трудовой адаптации в течение первого года работы, создание комиссии при работе с молодежью и разработка комплексной программы. Последняя должна способствовать карьерному росту молодых специалистов, содействовать молодым специалистам в приобретении банковского (ипотечного) кредита на приобретение жилья, предоставление беспроцентных ссуд для обустройства молодых семей, возмещение расходов по найму жилых помещений, проведение среди молодежи конкурсов на лучшего молодого специалиста и пр., спортивный и культурный досуг молодежи. 11. Гарантии деятельности профсоюзной организации. В этом разделе утверждаются порядок построения взаимоотношений работодателя и профсоюзной организации, их взаимодействие. Определяются обязанности сторон. Работодатель предоставляет бесплатные помещения, оборудования, услуги ЖКХ, транспортные средства, телефоны, перечисляет на счет профсоюза членские взносы из заработной платы на основании личных заявлений работников, обеспечивает участие профсоюза с правом совещательного голоса в органах управления ЛПУ. Представители профсоюза в обязательном порядке включаются в комиссии (перечисляются все виды комиссии). Работодатель предоставляет всю необходимую документацию по социально-трудовым и другим вопросам (перечислить конкретные документы). На профсоюзных работников распространяются все социальные льготы, гарантии, премии и др. выплаты, предусмотренные для работников. 12. Контроль за выполнением коллективного договора. Определяется система контроля за выполнением коллективного договора (избирается комиссия, ежеквартальное информирование о выполнении договора, урегулирование разногласий и т.д.). Примерный перечень приложений к коллективному договору. 1. Смета расходов фонда оплаты труда.
2. Смета расходования средств на охрану труда. 3. Типовая форма трудового договора.
4. Правила внутреннего трудового распорядка. 5. Перечень работ, на которые допускается разделение рабочего дня на части. 6. Список работ, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день. 7. Перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем с указанием продолжительности дополнительного отпуска по каждой должности. 8. Положение о системе оплаты труда работников. 9. Положение о премировании и стимулировании труда работников. 10. Перечень тарифных ставок, должностных окладов, тарифные сетки. 11. Положение о типовых нормах труда работников. 12. Штатное расписание руководителей, специалистов и служащих. 13. График сменности.
14. График отпусков.
15. График погашения задолженности по заработной плате (для организаций, имеющих эту задолженность). 16. План повышения квалификации и подготовки кадров (или Программа). 17. Положение и план-график проведения аттестации рабочих мест. 18. Положение о предоставлении ссуд работникам. 19. Соглашение по охране труда.
20. Перечень профессий работников с тяжелыми и вредными условиями труда, получающие бесплатно: спецодежду, спецобувь и другие средства индивидуальной защиты; моющие средства; молоко или другие равноценные молочные продукты. 21. Другие приложения.

Продолжение следует.

Д.м.н., профессор,
зав. отделением
научных основ
организации
муниципального
здравоохранения
ФГУ ЦНИИОИИЗ
Росздрава
Ю.А.КОРОТКОВ

К.м.н., зам. начальника
Управления
здравоохранения
Ступинского
муниципального района
Московской области,
доцент кафедры
ОВП ФУВ МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского
В.П.ЧУДНОВ