Статья. «Может ли главная медицинская сестра повлиять на финансовое состояние ЛПУ? (материалы для Совета медицинских сестер об экономике сестринской деятельности)» (В.С.Казак) («Главный врач», 2003, N 3)

«Главный врач», 2003, N 3

МОЖЕТ ЛИ ГЛАВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПОВЛИЯТЬ НА ФИНАНСОВОЕ СОСТОЯНИЕ ЛПУ? (МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СОВЕТА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ОБ ЭКОНОМИКЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)

НЕСКОЛЬКО ВВОДНЫХ СЛОВ

Совсем недавно в офисе Ассоциации «Главный врач» собралось несколько главных медицинских сестер крупных ЛПУ из различных регионов страны. Речь шла о влиянии сестринской службы на финансовое состояние ЛПУ и необходимости экономической подготовки для главных медицинских сестер. В ходе беседы я имел возможность высказать свою точку зрения. Она была с интересом выслушана моими собеседниками. Придя домой, я сделал конспект своей «речи». Мне кажется, он может быть интересен для моих коллег. Не исключено, что это подскажет им идею провести в ЛПУ тематический Совет медицинских сестер об экономике сестринской работы.

КАК ЛПУ ЗАРАБАТЫВАЮТ ДЕНЬГИ?

Общеизвестно, что ЛПУ финансируются из двух источников: это бюджет и средства обязательного медицинского страхования (ОМС). В среднем по стране, бюджет обеспечивает 55% доходов ЛПУ, а ОМС — 45% (есть еще третий источник — предпринимательская деятельность, однако его доля в доходах ЛПУ, как правило, не превышает 5%). Можно ли повлиять на объемы выделяемых бюджетных ассигнований? — Отчасти можно. Здесь многое зависит от способности экономиста и главного бухгалтера ЛПУ грамотно обосновать смету доходов ЛПУ и от способности главного врача добиться ее утверждения и исполнения. Что значит грамотно обосновать смету? Это значит скрупулезно спланировать все предстоящие расходы с учетом предполагаемых обстоятельств (объемов работ, используемых технологий, ремонтов и т.п.). Есть ли среди расходов ЛПУ те, о которых лучше всех знает главная медицинская сестра? — Безусловно, есть. Это расходы на расходные материалы, инвентарь, канцелярские товары и другие хозяйственные нужды. Именно главная сестра, как правило, занимается закупками, приходованием, выдачей и контролем за использованием большинства расходных материалов, способна точно определить нужду в них на предстоящий год и рассчитать уровень необходимых затрат. Именно главная сестра знает нужды ЛПУ в малых ремонтах, швабрах, мыле, дезинфекционных средствах, шприцах и т.п. Знакомство с практической деятельностью многих главных медицинских сестер ЛПУ Москвы и ряда регионов позволят мне сделать вывод о том, что многие главные сестры, в общем, знают эту работу, однако редко используют при этом методы точного учета и прогнозирования, что часто приводит к ошибкам в расчетах, которые переносятся в смету. Можно ли повлиять на величину доходов ЛПУ из фондов ОМС? — Безусловно, да. Здесь много зависит от способности коллектива ЛПУ сформировать достойную счет-фактуру, т.е. выполнить и должным образом отразить в медицинской и финансовой документации объемы работ, которые обеспечат планируемый доход из ОМС-источника. К сожалению, многие ЛПУ не дорабатывают по объемам. К еще большему сожалению, есть и такие, кто, вырабатывая больше объема работ, не регистрирует сделанное в документах (медицинских и финансовых) и поэтому не получает честно заработанного. Может ли главная медицинская сестра повлиять на ситуацию? Приведем две типичные ситуации, и читатель поймет, что роль сестринского персонала не должна игнорироваться при разработке плана действий по увеличению доходов ЛПУ из ОМС-источников. Ситуация N 1. Анализ деятельности участковых врачей Москвы показал, что они бывают катастрофически перегружены в период с октября по апрель и не вырабатывают нагрузку в летние месяцы. Причем степень летнего невыполнения норм такова, что у многих врачей недотягивает до норматива и уровень среднегодовой нагрузки. Очевидно, при оплате медицинской помощи за законченный случай или услугу, такие врачи не обеспечивают доходы, необходимые для оплаты труда их самих и работающих с ними медицинских сестер. Как исправить ситуацию? — Ответ прост. Необходимо планировать нагрузку врача и четко регистрировать все, что он сделал. Это функция участковой медицинской сестры. От того, как она с ней справляется, зависит счет-фактура ее участкового врача. Научить ее планировать прием, проконтролировать регистрацию работ — задача старшей и главной медицинской сестер. Ситуация N 2. Для того чтобы лечение больного, пролеченного в стационаре, было оплачено, необходимо чтобы данные о больном вовремя, к примеру, до пятого числа следующего месяца, попали в счет-фактуру. Для этого нужно вовремя сдать оформленную историю болезни в кабинет медицинской статистики, где, как правило, оформляются не только медицинские статистические формы, но и формируется счет-фактура. Таким образом, история болезни, не попавшая своевременно в кабинет медстатистики, оплачена не будет. Несмотря на всю очевидность ситуации, в каждой больнице вы найдете минимум десять случаев лечения за год, не оплаченных из-за потери истории болезни или несвоевременной сдачи ее на оформление. Зависит это в значительной степени от старших медицинских сестер отделений, их авторитета и четкости в работе. Для стационаров, расположенных в регионах, где оплата медицинской помощи осуществляется за пролеченного больного по МЭСу (медико-экономическому стандарту), важным фактором увеличения доходов является увеличение числа пролеченных больных за счет сокращения сроков лечения и увеличения оборота койки. Влияет ли сестринская служба на сроки лечения? — Каждая главная сестра знает, как часто нечеткость в работе сестер ведет к затягиванию сроков лечения. Забыла сестра приклеить результат анализа — ждем, пока сделают другой. Поленилась вовремя записать больного на УЗ-исследование — опять ждем. В результате — увеличение срока госпитализации, потеря в обороте койки и числе пролеченных пациентов.

КАК ЛПУ РАСХОДУЮТ СРЕДСТВА? О РЕГЛАМЕНТЕ РАСХОДОВ ЛПУ (НЕМНОГО ОБ ОБЩЕИЗВЕСТНОМ)

Все знают, что порядок расходов бюджетных учреждений строго регламентирован. При расходовании бюджетных ассигнований необходимо строго соблюдать их целевое предназначение. Иначе говоря, деньги могут быть израсходованы строго на те цели, на которые они были выделены. Сегодня смета бюджетных доходов ЛПУ поделена на целевые коды бюджетной классификации, где каждой группе расходов соответствует свой код с многозначным номером. И если средства выделены по коду оплаты труда, они ни в коем случае не должны тратиться на покупку дезсредств или ремонт крыши. За этим теперь строго следит федеральное казначейство. За нарушение бюджетного законодательства в форме нецелевого использования бюджетных средств может последовать строгое наказание главного врача. Режим расходования средств, полученных от компании ОМС, является более либеральным. Считается, что средства ОМС нельзя тратить на мероприятия, финансирование которых не включено в расчет тарифов ОМС. Так, в большинстве регионов, в тарифы ОМС не включены расходы на приобретение оборудования, капитальный ремонт и так называемую «третью статью». Из этого делается вывод, что ЛПУ не может оплачивать перечисленные мероприятия из средств, заработанных у страховщиков ОМС. На наш взгляд, это весьма спорное положение, которое можно оспорить в арбитражном суде. Еще более либеральный режим расходования разрешен в отношении доходов от предпринимательской деятельности. Здесь ограничением является лишь смета расходов, которая составляется самим ЛПУ и утверждается в вышестоящем органе управления. Утвердив смету, ее следует строго соблюдать. Следует подчеркнуть, что при составлении сметы расходов, ЛПУ должен соблюсти некоторые требования, установленные для всех бюджетных учреждений. Во-первых, все виды расходов осуществляются в соответствии с бюджетной классификацией расходов. Мероприятия, которые не предусмотрены в этой классификации, не могут финансироваться из доходов ЛПУ, какое бы происхождение они не имели. Некоторые расходы ЛПУ дополнительно регламентированы установленными нормативами. Среди них наиболее существенными являются ограничения по выплате зарплат, которые утверждены документами о составлении штатного расписания ЛПУ и положением об оплате труда в учреждениях здравоохранения. Строго говоря, эти нормативные акты распространяются и на оплату труда за участие в платных медицинских услугах. Хотя, следует признать, что многие ЛПУ нарушают это требование, и пока мало кто из них понес за это серьезное наказание. Таким образом, — подчеркнем еще раз — расходы ЛПУ осуществляются строго по утвержденной смете расходов. Разработка сметы расходов — ответственный раздел работы бухгалтерско-экономической службы ЛПУ. При разработке сметы расходов плановик получает информацию от всех служб и подразделений о мероприятиях, требующих финансирования. Командировки, учеба, ремонт, закупка инвентаря и т.д. и т.п. — все должно быть запланировано и просчитано с большой тщательностью. За многие из этих мероприятий в ЛПУ отвечает главная медицинская сестра. И поэтому, исходя из элементарного здравого смысла, она должна участвовать в составлении соответствующих им разделам сметы.

ОТ ЧЕГО ЗАВИСЯТ ЗАТРАТЫ ЛПУ И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ?

ЛПУ тратят деньги на оплату труда работников, начисления, хозяйственные расходы, лекарства, питание, ремонт оборудования и т.д. От чего зависит величина этих затрат? Можно ли тратя столько же, достичь лучших результатов в уровне оплаты труда и обеспеченности лечебно-диагностического процесса всем необходимым? — Вопрос чрезвычайно актуальный на сегодняшний день. Сравнительный анализ деятельности двадцати московских поликлиник и шести московских больниц показал, что при одних и тех же условиях работы, счет-фактуры поликлиник, обслуживающих одинаковое количество населения, колеблются от 800 до 1500 тыс. руб. в месяц, а оплата труда участковых от 4 до 12 тыс. рублей в месяц; счет-фактуры больниц в пересчете на одну койку также различаются почти в 2 раза, а вместе с ними в 1,5-2 раза отличается уровень оплаты труда работников. В одних больницах больные лечатся лекарствами, выдаваемыми бесплатно, в других — все приносят с собой из дома, приобретая за свой счет. В чем причина столь разительных отличий? Безусловно, в перечне причин может быть перечислено много факторов. Важнейший из них — организация работы, качество руководства ЛПУ. Наиболее ярко дефекты руководства и бесхозяйственность руководителей ЛПУ могут быть продемонстрированы на примере лекарственной помощи. Здесь ЛПУ несут потери на всех этапах цепи лекарственного обеспечения, начиная от составления заявки на лекарства и выбора продавца и заканчивая этапом приема лекарства больными. Приведем примеры таких потерь:
— ошибка в заявке на лекарства. В список требуемых антибиотиков включен ампиокс, который дороже, чем ампициллин и оксациллин по отдельности. Кроме того, сочетание ампициллина с оксациллином — весьма сомнительное с точки зрения современной клинической микробиологии, в связи с чем от ампиокса отказались большинство грамотных врачей; — ошибка при выборе поставщика. На рынке есть поставщики, которые продают те же препараты, но по более дешевым ценам; — ошибка при приеме лекарств от поставщика. Принято большое количество препарата с коротким сроком годности; — ошибка при хранении. Иммунобиологические препараты забыли положить в холодильник, в результате чего они утратили свои свойства; — нецелевое использование. Препарат выдан врачу по его просьбе для лечения родственников; — воровство. Лекарство продано агенту-мошеннику, скупающему медикаменты в ЛПУ для перепродажи на рынке; — ошибка в назначении. Врач назначил больному лекарство, которое ему не показано; — ошибка при раздаче. Медсестра перепутала медикаменты при раздаче больным; — ошибка при введении медикамента. Препарат введен не капельно, а струйно, что свело к нулю терапевтический эффект; — скрытый отказ от лечения. Больной взял таблетку, но не принял ее, а выбросил в окно. Каждая из перечисленных ситуаций ведет к прямой или косвенной финансовой потере. Если просуммировать их, то общая сумма потерь может достичь в отдельных ЛПУ 50% всего лекарственного бюджета. Это не выдуманная цифра, а вывод из ряда исследований, проведенных в различных регионах России. Это значит, что без потерь для качества на лекарства можно было бы потратить вдвое меньше, а сэкономленные деньги перераспределить на другие цели, например, на зарплату медицинским сестрам. Как бороться с подобной бесхозяйственностью в организации лекарственной помощи? Для этого разработаны специальные оргтехнологии лекарственного обеспечения, применение которых позволяет навести порядок в этой сфере деятельности ЛПУ. Они повсеместно применяются за рубежом и внедряются в ряде российских ЛПУ. Центральное место среди них занимает технология организации скрупулезного учета медикаментов, когда каждое отделение четко знает, сколько и каких медикаментов необходимо больным этого отделения на текущие сутки. Такой учет является серьезной преградой для разбазаривания и воровства медикаментов. По данным ряда авторов, реорганизация лекарственного обеспечения дает экономию до 30-40% лекарственного бюджета больницы. Эти средства, как правило, расходуются на приобретение более дорогих и более эффективных медикаментов. По аналогии могут быть организованы системы оптимизации расходов на другие расходные материалы, в том числе капельницы, шприцы, катетеры и др. Организовать эти системы — дело главных медицинских сестер. Однако финансовые потери ЛПУ могут быть следствием более тонких влияний, связанных с качеством работы сестринского персонала ЛПУ. Финансовые потери российских больниц из-за плохого качества сестринского ухода изучались мало или совсем не изучались. Западные исследования, о которых мне приходилось слышать краем уха, говорят о том, что эти потери в хирургии, например, находятся в обратной взаимосвязи с числом медсестер, приходящихся на 1-го больного в отделениях (палатах) послеоперационного ухода. Чем больше сестер, тем лучше уход, меньше осложнений, благополучнее идет процесс восстановления, быстрее выписка, меньше общие расходы на излечение больного. К сожалению, я не знаю точных цифр, но здравый смысл подсказывает мне, что потери по причине плохого сестринского ухода — велики. Таким образом, низкое качество сестринского ухода связано у нас с катастрофическим дефицитом сестринского персонала. Сегодня можно точно сказать: многие наши потери связаны с нехваткой медсестер, которая, в свою очередь, связана с низкой заработной платой среднего медперсонала. Однако и здесь все не так уж однозначно. Так, в московских поликлиниках участковые медсестры получают в среднем 3,5-4 тыс. руб., в московских больницах палатные медсестры имеют меньший заработок — до 3000 руб. в месяц, но в поликлиники они не идут. При одинаковом окладе, медсестра, устроившаяся на работу в стационар, предпочтет место процедурной сестры, но не палатной. Иными словами, на профессиональный выбор медсестер влияет не только возможность заработать, но и возможность заниматься более квалифицированным трудом. Раз мы не можем повлиять на заработки сестринского персонала, постараемся хотя бы создать им более достойные условия, избавить от неквалифицированного труда. В больницах это можно сделать, формируя транспортные бригады, реорганизуя раздачу лекарств, автоматизируя документооборот, создавая бригады по уходу за лежачими больными и т.д. В поликлиниках здесь, прежде всего, следует позаботиться об автоматизации документооборота, введении должностей делопроизводителей, секретарей врача, разрешением самостоятельных сестринских приемов и т.п. Сейчас все это может показаться безответственными мечтаниями. Однако это не мечты, это завтрашний день наших ЛПУ. Я уверен, что не пройдет и пяти лет, и обычной практикой станет работа участкового врача с двумя медсестрами: одна будет больше работать с больными, вести самостоятельный прием, другая — сконцентрируется на бумажной работе за компьютером. Уверен я также в том, что работа в таких условиях будет более привлекательна, чем в тех, что могут предложить медсестрам современные поликлиники. Аналогично, оргтехнологии ухода за больными в стационарах позволяют освободить медсестру от неквалифицированного труда и одновременно неквалифицированный труд сделать более квалифицированным. Так, обыкновенная уборка может стать более привлекательной, если снабдить уборщика(цу) специальной техникой. В этих условиях и труд палатной медсестры и труд уборщицы станет более желаемым, даже при прежнем уровне оплаты. Хотя значение оплаты труда я, безусловно, не отвергаю. Но в том-то и дело, что внедрение перечисленных выше новаций обязательно приведет к росту доходов ЛПУ. Улучшение качества медпомощи сделает ЛПУ более привлекательным для страховщиков и больных, уменьшит материальные потери от осложнений, сократит сроки лечения и т.п. И центром этой работы могут стать главные медсестры. Вывод из вышесказанного однозначен: главные медсестры влияют на финансовое благополучие ЛПУ, механизмы этого влияния многообразны, они должны быть реализованы во благо наших медсестер, во благо наших пациентов.

В.С.КАЗАК