Статья. «Юридическая регламентация медицинской деятельности в России: история и современность» (B.П.Сальников, C.Г.Стеценко) («Медицинское право и этика», 2003, N 2)

«Медицинское право и этика», 2003, N 2

ЮРИДИЧЕСКАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РОССИИ: ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ

Сегодня правовое регулирование медицинской деятельности характеризуется повышенной актуальностью. Социально-экономические преобразования, произошедшие в России за последнее десятилетие, имеют самое прямое отношение к здравоохранению, к его правовому обеспечению. Появилась законодательная база медицинской деятельности, которая при всей положительности, к сожалению, далеко не всегда реалистична и действенна. Одной из причин такого положения, по нашему мнению, является недостаточное внимание при разработке законопроектов к вопросам истории правового регулирования медицины в нашей стране. В ракурсе настоящей работы авторы поставили цель краткого освещения основных событий и фактов, имевших место в истории нашей страны применительно к правовому обеспечению медицинской деятельности. Правовые особенности регламентации медицинской деятельности в России в историческом контексте представляются важными в связи с тем, что знание аспектов регулирования медицины в прошлые исторические периоды позволит более четко представить и осознать те направления, по которым осуществлялась регламентация, обобщить имеющиеся, но разрозненные сведения по указанной проблеме, а также, базируясь на полученных результатах, предлагать пути совершенствования отечественного законодательства в сфере здравоохранения [1]. Важными обстоятельствами являются относительная самостоятельность доступных литературных источников по истории и теории права и по истории медицины. Как правило, первые не содержат в себе анализа нормативно-правовой базы медицинской деятельности, в то время как значительное количество исследований в области истории медицины лишь в общих чертах дает представление о развитии правового обеспечения здравоохранения. В рамках настоящей работы выбран хронологический период с X века по настоящее время. Древняя Русь и Московское государство. Комплексный анализ состояния и регулирования медицинского дела в Древней Руси позволяет прийти к выводу о наличии трех принципиальных разновидностей оказания медицинской помощи: 1) народная медицина;
2) монастырская медицина;
3) светская (городская) медицина.
Характеризуя основные черты народной медицины относительно ее регламентации, необходимо отметить прежде всего тесную связь с традициями язычества, верой в сверхъестественные силы. Следствием повышения роли церкви в жизни общества явилось развитие монастырской медицины. Представляется, что своим функционированием монастырская медицина способствовала внедрению в жизнь одного из принципов христианского учения, согласно которому «вера без дела мертва есть». Сама медицинская помощь оказывалась в больницах, находящихся при монастырях. Светская (городская) медицина в Древней Руси представляла собой вариант организации медицинской помощи, при котором врачевание осуществляли лекари-профессионалы, за определенную плату и с возможностью проводить лечение больных на дому. К числу представителей светской медицины следует, как представляется, отнести также иностранных лекарей, количество которых на Руси того времени было немалым. Наиболее значимыми источниками древнерусского права, в которых содержались аспекты регулирования врачевания, можно считать «Церковный Устав» Владимира Святославича и Правду Русскую. «Церковный Устав» Владимира Святославича (конец X века) — источник права Древней Руси, содержащий нормы о брачно-семейных отношениях, преступлениях против Церкви, нравственности и семьи и др. Лекари монастырских больниц рассматривались как определенный слой населения державы — «церковные люди», а больницы относились к церковным учреждениям. Общая направленность регулирующего воздействия Церковного Устава на различные проявления функционирования церквей, монастырей делает обоснованным предположение о значительном влиянии норм устава на деятельность монастырских больниц. Значение религии в жизни русского общества X-XVII вв. было весьма существенным. Заявления деятелей церкви, подкрепленные реальными делами в области облегчения страданий больных людей, их лечения, создавали основу для адекватного восприятия медицинской деятельности в условиях монастырей. Достигнув определенного уровня, медицина в условиях церкви стала нуждаться в урегулировании, что было достигнуто путем помещения в устав князя Владимира положений о больницах и лекарях. В связи с этим положения четвертого отдела Церковного Устава регулировали общие вопросы лечения в условиях монастырских больниц. Правда Русская — основной источник государственного законодательства Древней Руси, первый свод писаного русского права. Статья 2 краткой редакции и статья 30 пространной редакции предусматривают необходимость оплаты труда лекаря («летцю мъзда») в случаях оказания помощи при повреждениях. Благодаря положениям первого свода писаного русского права сейчас известно о возмездном характере оказания медицинской помощи в светской медицине Древней Руси. Таким образом, применительно к существовавшим в Древней Руси вариантам медицины (народная, монастырская и светская), следует отметить более выраженное отношение норм Правды Русской именно к светской (городской) медицине, в то время как монастырская медицина регламентировалась положениями Церковного Устава Владимира Святославича, а народная — неправовыми средствами (морально-этические нормы, традиции, обычаи). Регламентация оказания медицинской помощи во время Московского государства (XV-XVII вв.) как вторая составная часть макропериода формирования предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности в России отражала общую ситуацию в стране. Свержение татаро-монгольского ига, объединение русских земель вокруг Москвы, начало функционирования России как единого государства сыграли, без сомнения, положительную роль в деле юридической регламентации медицинской деятельности. Значительную роль в деле организационно-правового регулирования медицины в XVI веке начал играть Аптекарский приказ — центральный орган управления медицинским делом в России. Приказ был создан в 1581 году с целью централизации государственного управления здравоохранением. Анализ деятельности Аптекарского приказа позволяет выделить следующие его функции: организация медицинского обеспечения (за счет находящихся в ведении докторов, лекарей, аптекарей), обеспечение лекарственными средствами (благодаря наличию царской аптеки, Аптекарского огорода и особого налога), выдача разрешений на право медицинской деятельности, организация военно-медицинской службы (с 60-х годов XVI века в каждом полку появились полковые лекари), врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), подготовка отечественных медицинских кадров. Каждая из названных функций, проанализированная в работе, является дополнительным свидетельством системного, государственного подхода к регулированию и организации медицинской деятельности в России. Правление Петра I. Среди многочисленных документов, появившихся во время правления Петра I, важно отметить три основных, регламентирующих организацию медицинской помощи в армии и на флоте. Речь идет о Воинском Уставе 1716 г., Морском Уставе 1720 г. и Указе Петра Первого от 14.08.1721 года «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям». Написанный весной 1716 года, лично отредактированный Петром Великим, Воинский Устав определял общую систему организации армии. Главы 33 и 34 Воинского Устава посвящены различным сторонам функционирования госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей. Требования, предъявляемые к медицинскому персоналу, — одна из важных особенностей регламентации охраны здоровья, осуществляемой в Воинском Уставе. Частным фактором может также служить определение периодичности осмотров раненых и больных, предписываемое медикам в Уставе. Так, для доктора и штап-лекаря необходимо было осматривать больных четыре раза в неделю, а полковому лекарю предписывалось делать это не реже двух раз в день. Тем самым, следует полагать, законодатель пытался внести элементы единых подходов к лечению пострадавших. Принимая во внимание неразрывность функционирования военно-морских сил и медицинского обеспечения флота, в Морском Уставе 1720 года значительная роль отводится регламентации медицинской деятельности. Положения об организации медицинского обеспечения флота содержатся в книгах первой, третьей и пятой Морского Устава. Например, глава вторая книги первой Морского Устава (артикул 6) носит название «О содержании больных». Обращает на себя внимание подход законодателя к вопросам организации противоэпидемических мероприятий. Учитывая уровень развития медицины начала XVIII века, борьбе с предотвращением инфекций, ввиду трудностей лечения, придавалось первостепенное значение. Глава 10 Морского Устава — «О лекарях» регламентирует вопросы профессиональной деятельности лекарей. Обращает на себя внимание правовое положение лекаря во время сражения в сравнении с военными моряками. Устав определял, что во время боя медицинский работник должен находиться внутри корабля, «…а наверх не выходить ни для какой причины». Тем самым законодатель подчеркивает особую значимость и ценность медицинских работников при ведении боевых действий и, соответственно, определяет степень отношения к медицине вообще. Указ Петра I от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах аптек по смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям» носит комплексный характер и посвящен регулированию целого ряда направлений медицинской деятельности, ключевыми из которых представляются общие правила организации аптек, контроль за деятельностью аптек и надзор со стороны органов управления медицинским делом за функционированием госпиталей. Аптекарский приказ, действовавший уже в новой столице — Петербурге, с 1721 года был преобразован в Медицинскую коллегию, а с 1725 года — в Медицинскую канцелярию. Некоторая запутанность с организационно-правовыми изменениями центральных органов управления медицинским делом в России вызывает определенные разночтения как в названиях, так и в датах образования тех или иных медицинских управленческих структур. Ясность, как представляется, вносит анализ доступных архивных материалов. Так, в Российском государственном архиве древних актов содержатся материалы относительно передачи 10.01.1719 года Аптекарского приказа в ведение доктора Блюмментроста [2]. Именно этому архиатру — руководителю медицинской России суждено было внести самый значительный вклад в дело изменения управления здравоохранением в стране. В том же фонде архива имеется дело о рассмотрении предложений доктора Блюмментроста по учреждению Медицинской коллегии, улучшении деятельности аптек, организации госпиталей, обучении лекарей и др. [3]. На основании предложений руководителя Аптекарского приказа И.Блюмментроста, в 1721 году вместо приказа была образована Медицинская коллегия. Именно поэтому в названии ранее проанализированного Указа Петра I от 14 августа 1721 года фигурирует Медицинская коллегия как высший орган управления медицинской деятельностью страны. Однако поскольку управление в самой коллегии оставалось единоличным, в 1725 году Медицинская коллегия была переименована в Медицинскую канцелярию. Период Российской Империи. К знаменательным событиям, вошедшим в историю правового регулирования медицинской деятельности России и значительно усовершенствовавшим оказание медицинской помощи в условиях госпиталей, следует отнести появление в 1735 году Указа, носившего название «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей». Можно сказать, что данный документ явился обобщающим комплексным нормативным актом, в котором определены общая организационно-штатная структура госпиталей, обязанности должностных лиц, порядок освидетельствования в условиях госпиталя, подготовка лекарей у постели больного и другие. Благодаря Генеральному регламенту сформировалась адекватная система медицинского обеспечения, в соответствии с которой определено, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях. Анализ всего текста данного правового акта позволяет прийти к выводу о значительной степени историко-правовой обусловленности состояния госпитального дела в современной России. Подтверждением такой позиции являются функциональные обязанности начальника госпиталя (Главный Доктор по регламенту 1735 года), начальника медицинской части госпиталя (Главный Лекарь), общие принципы организационно-штатной структуры данных лечебных учреждений. В 1763 году Медицинская канцелярия, как высший орган государственного управления медициной, была преобразована в Медицинскую коллегию. Коллегия состояла из двух департаментов: 1) коллегия «докторского и лекарского искусства»; 2) канцелярия.
Предназначение первого департамента заключалось в контроле за вопросами медицинской науки и практического здравоохранения, в то время как второй отвечал за работу снабжения, экономическую и финансовую деятельность в области медицины. Значительные реорганизации всей системы управления России начала XIX века затронули и здравоохранение. Однако если вместо упраздненных коллегий создавались министерства, то Медицинская коллегия с 1803 года перешла в ведение Министерства внутренних дел и стала называться Медицинским департаментом. Тем самым, реформирование в государстве, проведенное Александром I, отразилось на медицине таким образом, что ведение последней перешло в Министерство внутренних дел. При этом регламентация оказания медицинской помощи осуществлялась сквозь призму нормативно-правовой базы, состоящей как из указов императора, так и ведомственных актов Министерства внутренних дел. Для руководства медициной в армии, учитывая переход организации всей медицины в ведение Министерства внутренних дел, в последнем была учреждена должность Главного Инспектора Медицинской части по армии. Надзор за деятельностью госпиталей и лазаретов имел прямой целью улучшение качества врачевания для больных воинских чинов. Действуя на основании «Положения о должности Главного Инспектора Медицинской части по армии» от 29.03.1836 года, Главный Инспектор «обязан не только проверять действия военных врачей по лечению больных, которым вверено их попечение, но и руководствовать сих врачей своими советами и практическими наставлениями, относительно правильности распознавания и успешнейшего врачевания болезней, также относительно новейших и лучших способов производства хирургических операций и т.п.» [4]. Особое значение в правовой регламентации медицинской деятельности в России в освещаемом периоде имеет появление Врачебного Устава — первого систематизированного документа, положения которого регулировали общественные отношения, возникающие в сфере здравоохранения России. Существовало три редакции Врачебного Устава, датированные 1857, 1892 и 1905 гг. В соответствии с последней редакцией, устав состоял из трех книг: I. Учреждения врачебные.
II. Устав медицинской полиции.
III. Устав Судебной медицины.
Представляется целесообразным выделить предназначение и полномочия медицинской полиции, определяемые в соответствии с Врачебным Уставом. Следует отметить, что медицинская полиция обеспечивала контроль за внешними факторами, влияющими на здоровье населения (забота об охранении чистоты воздуха, безопасности питания, продажа ядовитых и сильнодействующих веществ и др.). Интересно в связи с этим заметить, что определенные нормы, регламентирующие деятельность медицинской помощи, содержались также и в «Положении о порядке производства дел исполнительных Санкт-Петербургской полиции», где указывалось, что «чиновники, управление городской врачебной частью составляющие, действуют по Уставу Врачебному и по прилагаемым при сем особым для них наставлением. Сии наставления, по мере нужды, могут быть дополняемы и изменяемы с разрешения Министерства Внутренних Дел» [5]. В общем виде, как представляется, медицинская полиция в соответствии с Врачебным Уставом, выполняла те функции, которые в настоящее время реализуются посредством санитарно-эпидемической службы Министерства здравоохранения. Общая профилактическая направленность организации и развития медицинского дела в стране, способствующая уменьшению числа возникновения массовых заболеваний, без сомнения, во многом реализовывалась за счет деятельности медицинской полиции. Особого внимания заслуживает земская медицина, основная задача которой заключалась в обеспечении равной доступности медицинской помощи всему населению страны, в первую очередь сельскому. Юридическому обеспечению земской медицины служили должностные правила для медиков. Так, в качестве примера можно привести Московскую уездную управу. В 1868 году там были приняты должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок. В соответствии с ними, на земского врача возлагались следующие обязанности: 1) жить в своем участке;
2) заведовать лечебницей, приемным покоем и аптекой в медицинском и хозяйственном отношении; 3) ежедневно утром принимать больных;
4) отвечать за хранение сильнодействующих и ядовитых веществ; 5) при первом извещении о каком-нибудь инфекционном заболевании немедленно принять указанные законом меры, донести управе и сообщить уездному врачу; 6) находиться под ведением и наблюдением попечителя, избранного земским собранием и др. [6]. Нормативно-правовая база здравоохранения в советский период. Органом государственного управления здравоохранением стал образованный в 1918 году Народный Комиссариат здравоохранения (Наркомздрав) — первое в мире Министерство здравоохранения. Среди задач, выполнение которых возлагалось на Наркомздрав в соответствии с положением 1918 года, наиболее значимы следующие: — разработка и подготовка законодательных норм в области медико-санитарного дела; — наблюдение и контроль за применением этих норм и принятие мер по неуклонному их соблюдению; — издание общеобязательных для всех учреждений и граждан распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела. В соответствии с Законом СССР от 15 марта 1946 года Совет Народных Комиссаров был преобразован в Совет Министров, а все комиссариаты — в министерства. Правопреемником Народного Комиссариата здравоохранения стало Министерство здравоохранения. Нормотворческая функция Минздрава заключалась в представлении на утверждение вышестоящих органов государства проектов нормативных актов по вопросам здравоохранения, а также в принятии собственных юридических документов. Например, архивные документы содержат инициативные предложения и законопроекты, вносимые Министерством здравоохранения в Президиум Верховного Совета СССР и РСФСР в 1967 году. В качестве усовершенствования законопроекта «О расширении прав сельских и поселковых Советов Депутатов трудящихся», Минздрав предлагал предоставить депутатам право контроля за лечебными учреждениями, пересмотреть сеть фельдшерско-акушерских пунктов, улучшить организацию предоставления транспорта медицинскому персоналу и усовершенствовать применение мер административного воздействия за нарушение санитарно-эпидемических и противоэпидемических правил [7]. В современном понимании это выглядит как представление интересов здравоохранения в проекте нормативно-правового акта, посвященного статусу депутатов муниципальных образований, что также весьма важно. При этом, к сожалению, основная часть нормативно-правовой базы собственно здравоохранения была представлена подзаконными актами. Характеризуя правовую регламентацию здравоохранения в советский период существования нашей страны, необходимо отметить нормативно-правовую базу здравоохранения. Особую важность представляют: 1) Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 года «О профессиональной работе и правах медицинских работников»; 2) Постановление СНК СССР от 15 сентября 1937 года «О порядке проведения медицинских операций»; 3) Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 года. Постсоветский период существования нашей страны, берущий свое начало с 1991 года, существенно видоизменил многие стороны жизни общества. Затронули данные процессы также и сферу здравоохранения. Наряду с государственными и муниципальными появились частные лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь на возмездной основе. Вместе с тем государственные и муниципальные лечебные учреждения получили легальную возможность в качестве дополнительных к основным оказывать и платные медицинские услуги. В общем виде следует признать обоснованным, что в современной России здравоохранение по своему статусу вышло на уровень фактора обеспечения национальной безопасности. Юридическая регламентация медицинской деятельности в постсоветский период (период формирования и становления Российской Федерации как суверенного государства) имеет значительное количество отличительных характеристик по сравнению с ранее описанными периодами, поскольку произошли значительные изменения социально-экономических условий жизни страны, сопровождающиеся в том числе новшествами законодательного обеспечения здравоохранения. Наряду с положениями Конституции РФ, обеспечивающими гражданам России бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, за последнее десятилетие принят целый ряд законов, нормы которых регулируют общественные отношения в различных направлениях медицины. Профессия врача в значительно большей мере регламентирована именно правовыми средствами, в то же время морально-этические нормы (игравшие существенную роль в регулировании профессиональной деятельности врачей ранее) стали предметом изучения врачебной этики, деонтологии и биоэтики и, по сути, носят вторичный по сравнению с правовыми методами характер. Значительно расширилась практика гражданско-правового регулирования медицинской деятельности. Термины «медицинская услуга», «потребитель», «производитель» по отношению к здравоохранению становятся все более привычными.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России (историко-правовое исследование). Научное издание. СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Фонд «Университет», 2002.-128 с.
2. РГДА. Ф. 248, кн. 685, лл. 569-570.
3. РГДА. Ф. 248, кн. 685, лл. 593-606.
4. ПСЗ-2. Т. XI. N 9042.
5. ПСЗ-2. Т. XIII. N 11109.
6. ЦИАМ. Ф. 11, оп. 1, дело, 1308, лл. 4, 5.
7. ГАРФ. Ф. 8009, оп. 1, ед. хр. 1555, лл. 79.

Доктор юридических наук, профессор,
академик, начальник Санкт-Петербургского университета МВД России (г. Санкт-Петербург); В.П.САЛЬНИКОВ

Доктор юридических наук, заведующий кафедрой правовых основ и экономики здравоохранения Российского нового университета (г. Москва) С.Г.СТЕЦЕНКО