Статья. «Возможна ли досудебная защита прав пациентов в вышестоящей ведомственной инстанции? (пример и краткий редакционный комментарий)» (Редакционный материал) («Качество медицинской помощи», 2003, N 2)

«Качество медицинской помощи», 2003, N 2

ВОЗМОЖНА ЛИ ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВЕДОМСТВЕННОЙ ИНСТАНЦИИ?
(ПРИМЕР И КРАТКИЙ РЕДАКЦИОННЫЙ КОММЕНТАРИЙ)

В Государственной Думе уже не первый год лежат несколько вариантов проекта Закона «О правах пациентов». Одним из положений, содержащимся в каждом из вариантов проекта, является положение о порядке досудебной защиты прав пациентов. Многие считают, что одним из механизмов такой защиты является обращение граждан в вышестоящую ведомственную инстанцию, которая должна разобраться в сути возникших недоразумений и предложить пациенту варианты решения его проблем. На наш взгляд, такой механизм не сработает в интересах пациентов. Ведомство всеми силами будет защищать своих работников, всячески препятствуя «вынесению сора из избы». Рассмотрим конкретный пример, подтверждающий это утверждение, в котором мы опускаем имя пациента, но оставляем наименование ЛПУ, где произошел неблагоприятный инцидент, и имена членов клинико-экспертной комиссии вышестоящей организации.

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
от 03.07.2002 N 31-11-177/4-А

Уважаемая А.С.М-ян!

Комитет здравоохранения Москвы в связи с обращениями в прокуратуру г. Москвы и Минздрав России о ненадлежащем оказании Вам медицинской помощи в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» провел комиссионное служебное расследование с последующим рассмотрением на клинико-экспертной комиссии Комитета здравоохранения с участием главного хирурга Комитета здравоохранения профессора Ермолова А.С. В результате установлено, что диагноз при поступлении в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» поставлен правильно. Назначенное оперативное лечение было показано. Операция проведена доцентом кафедры травматологии и ортопедии РУДН, к.м.н. Доценко В.В., который имеет опыт проведения подобных операций на позвоночнике с 1995 г., произведено 180 оперативных вмешательств. По этой проблеме им защищена кандидатская диссертация. Перед операцией Доценко В.В. провел описание выполненных ранее рентгенограмм, отразив результаты в своем заключении. Оперативное вмешательство проведено в травматологической операционной НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ», электронно-оптический преобразователь во время операции не использовался, так как необходимые рентгенограммы были выполнены с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Массивная интраоперационная кровопотеря была восполнена своевременно и в полном объеме, что не привело к развитию выраженных нарушений гемодинамики. В дальнейшем в связи с большим объемом и тяжестью перенесенной операции Вы были переведены в отделение реанимации. Возникшие в раннем послеоперационном периоде неврологические нарушения явились следствием острого спинального инсульта, в результате которого развился нижний парапарез и нарушение функции тазовых органов. Вся дальнейшая терапия в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ», а также в ГКБ N 19, ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ N 6 проводилась обоснованно и была направлена на лечение развившихся осложнений. Вместе с тем в ходе служебного расследования выявлен ряд организационных недостатков. Согласно приказу главного врача НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» заместитель главного врача по хирургии Зубкин В.И. освобожден от занимаемой должности, и.о. заведующего травматологического отделения Макарову Д.Г., лечащему врачу Хоботьеву С.Е. вынесены дисциплинарные взыскания. Решением клинико-экспертной комиссии Комитета здравоохранения Москвы для дальнейшего рассмотрения материалы дела переданы в Нагатинскую межрайонную прокуратуру г. Москвы.

Заместитель председателя
Комитета здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ

«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель Комитета
здравоохранения Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
«__» _________ 2002 г.

ПРОТОКОЛ <>
ЗАСЕДАНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ ОТ 27.05.2002

<> От редакции. Обращаем внимание читателя, что оформление документа не соответствует ГОСТу. Так протоколы не оформляют.

ПОВЕСТКА:
разбор организации медицинской помощи А.С.М-ян в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ». Комиссия в составе:
Председатель: Лешкевич И.А. — заместитель председателя Комитета здравоохранения. Заместитель председателя: Гайнулин Ш.М. — начальник управления организации медицинской помощи Комитета здравоохранения. Члены:
Чубрик С.С. — начальник отдела стационарной и специализированной медицинской помощи Комитета здравоохранения. Ермолов А.С. — главный хирург Комитета здравоохранения. Охотский В.П. — профессор, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Секретарь КЭК: Моргунов И.И. — главный специалист отдела стационарной и специализированной помощи Комитета. Приглашенные:
Подольцев А.Л. — главный врач НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» и др.»

РАССМОТРЕЛА:
письмо А.С.М-ян, запрос из Нагатинской межрайонной прокуратуры г. Москвы от 02.04.2002, запрос из Минздрава России от 09.04.2002, медицинскую карту стационарного больного N 25160/2001 г. А.С.М-ян, протокол лечебно-контрольной подкомиссии НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» от 13.05.2002, акт экспертного контроля группы экспертов по хирургии Комитета здравоохранения от 17.05.2002, дополнение к акту экспертного контроля группы экспертов по хирургии от 24.05.2002.

ВЫЯСНИЛА:
Больная А.С.М-ян, 53 лет, поступила в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» 03.07.2001 в плановом порядке с диагнозом: Распространенный остеохондроз, остеопороз, кифосколиоз, нестабильность поясничного отдела позвоночника. Болевой синдром. Состояние после ляминэктомии. При поступлении жаловалась на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движениях, прогрессивно нарастающую слабость в нижних конечностях. Ранее оперирована в Египте по поводу остеохондроза, где была произведена ляминэктомия на уровне поясничного отдела позвоночника. В анамнезе также экстирпация матки с придатками. Больная тучная, выраженный кифосколиоз поясничного отдела позвоночника. Пальпация болезненная. При движениях в позвоночнике значительное усиление болей, больная передвигается с посторонней помощью. С учетом имеющегося заболевания показано оперативное лечение. Согласие на операцию больная дала, о чем имеется соответствующая запись в истории болезни. Плановая операция произведена 05.07.2001 под эндотрахеальным наркозом. Произведен вентральный межтеловой спондилодез L3-L5 позвонков аутокостью и костным цементом «Полакос». Оперировал доцент кафедры травматологии-ортопедии Доценко В.В. В течение всего времени операции в операционной присутствовал говорящий по-русски сын пациентки, врач по специальности. В связи с предполагаемой кровопотерей во время операции проводилась консультация трансфузиолога. В ходе операции из измененной костной ткани позвонков возникло массивное кровотечение в объеме не менее 2,0 литров. С целью гемостаза применена смесь тромбина с плазмой крови, восполнена кровопотеря путем гемотрансфузии. В послеоперационном периоде больная находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, где наблюдалась невропатологами, сосудистыми хирургами, травматологами, хирургами; 12.07.2001 переведена из реанимационного в травматологическое отделение. В послеоперационном периоде у больной развился парапарез нижних конечностей с расстройством функций тазовых органов, появились поверхностные пролежни, мацерация кожи в области старых послеоперационных рубцов на уровне остистых отростков поясничных позвонков и на лопатках. В дальнейшем во время лечения в травматологическом отделении состояние больной стабилизировалось, отмечена незначительная положительная динамика в неврологическом статусе. Для дальнейшего лечения 18.07.2001 переведена в 1 неврологическое отделение, где проводилась комплексная терапия, направленная в том числе на лечение илиофеморального тромбоза. 27.07.2001 выполнена консультация нейрохирурга спинального отделения института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко Денисенко Е.М. Заключение: нижний вялый глубокий парапарез, с нарушением функций тазовых органов, обусловленный, по-видимому, нарушением кровообращения в бассейне Депрож-Готтерона. Была рекомендована реабилитация, направленная на лечение болевого синдрома, восстановление функций тазовых органов в условиях специализированного спинального отделения. 25.07.2001 переведена в спинальное отделение ГКБ N 19 г. Москвы с диагнозом: Острое нарушение спинального кровообращения в системе артерии Депрож-Готтерона на фоне геморрагического синдрома. Состояние после операции переднего спондилодеза L3-L5 аутотрансплантантом от 05.07.2001. Нижний вялый глубокий парапарез. Тазовые нарушения. Илиофеморальный тромбоз слева. Поверхностные пролежни крестцовой области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Диагноз больной А.С.М-ян при поступлении в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» (S-образный сколиоз грудо-поясничного отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала, состояние после ляминэктомии на уровне L2-L3, грыжи дисков L3-L4, L4-L5 позвонков, остеохондроз поясничного отдела позвоночника корешковый синдром) поставлен правильно. Назначенное оперативное лечение было показано. Возникшие неврологические нарушения не являются следствием операции, так как просвет позвоночного канала не вскрывался. 2. Основанием для госпитализации больной явилось ходатайство сына и кафедры гинекологии РУДН за подписью профессора Радзинского В.Е. с учетом более низких цен на лечение, а также разрешение главного врача НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» Подольцева А.Л. Показанием для госпитализации являлась тяжелая патология позвоночника, спинного мозга и его корешков: грыжи дисков L3-L4, L4-L5; нестабильность поясничного отдела позвоночника, сдавление дурального пространства с неврологическими расстройствами нижних конечностей, сколиоз, невозможность передвигаться без посторонней помощи. 3. Во время предоперационного обследования не выполнены необходимые рентгеновские исследования, описание ранее выполненных рентгенограмм нашло отражение только в заключении оперирующего хирурга. Возникшие технические трудности вызвали кровотечение и повлияли на ход и объем операции. 4. Операция проведена доцентом кафедры травматологии и ортопедии РУДН, к.м.н. Доценко В.В., который имеет опыт проведения подобных операций на позвоночнике с 1995 г., произведено 180 оперативных вмешательств. По этой проблеме им защищена кандидатская диссертация. 5. Оперативное вмешательство проведено в травматологической операционной НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ», электронно-оптический преобразователь во время операции не использовался. Рентгенограммы, выполненные с помощью передвижного рентгеновского аппарата, были низкого качества. 6. Состояние больной до операции расценено как удовлетворительное. В связи с большим объемом и тяжестью перенесенной операции больная в послеоперационном периоде переведена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. 7. В раннем послеоперационном периоде возникло острое нарушение спинального кровообращения в системе артерии Депрож-Готтерона (спинальный инсульт), вследствие чего развился нижний парапарез и нарушение функции тазовых органов. Перевод в спинальное отделение ГКБ N 19 осуществлен с целью восстановления функций, утраченных вследствие осложнений проведенной 05.07.2001 операции. Перевод в ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова был обусловлен необходимостью установки кава-фильтра в связи с развившимся в НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» илиофеморальным тромбозом. Госпитализация в ГКБ N 6 была связана с необходимостью проведения курса реабилитации. 8. При выполнении оперативного вмешательства 05.07.2001 в операционную необоснованно допущен посторонний врач, являющийся сыном пациентки. 9. Ухудшение состояния больной по времени совпало с проведением операции. 10. Главному врачу НО МФ МСЧ N 1 АМО «ЗИЛ» Подольцеву А.Л. в срок до 10.06.2002 представить приказ о вынесении дисциплинарных взысканий сотрудникам, допустившим недостатки в оказании медицинской помощи А.С.М-ян. 11. Председателю клинико-экспертной комиссии Комитета здравоохранения Лешкевичу И.А. материалы дела передать в прокуратуру г. Москвы.

Председатель КЭК
И.А.ЛЕШКЕВИЧ

Заместитель председателя КЭК
Ш.М.ГАЙНУЛИН

Члены КЭК
С.С.ЧУБРИК
А.С.ЕРМОЛОВ
В.В.КРЫЛОВ
В.П.ОХОТСКИЙ

Секретарь КЭК
И.И.МОРГУНОВ

Представим, что больная не обратилась бы в Нагатинский суд, ограничившись только обращением в КЗ г. Москвы. В этом случае она получила бы ответ И.А.Лешкевича, где ее проинформировали о том, что лечили ее абсолютно правильно, а некоторые организационные недостатки, в общем, не повлияли на исход болезни и лечения. В частности, электронно-оптический преобразователь просто не понадобился, так как все снимки были сделаны с помощью передвижного аппарата. Насколько правдиво письмо высокопоставленного чиновника? Ответ отчасти можно найти в протоколе экспертной комиссии КЗ г. Москвы. В нем, в частности, отмечено, что сделанные снимки были плохого качества, «нечитаемы». То есть г-н Лешкевич просто солгал пациентке. (Этично ли это? Правомерно ли это? — не знаем). Надо заметить, что понять что-либо из протокола КЭК довольно сложно. Главное, так и осталось неясно: связано ли ухудшение состояния пациентки с операцией? Является ли оно осложнением операции или ухудшение случайным образом совпало со временем проведения операции? Создается впечатление, что члены КЭК специально «заметают следы», чтобы прокурор и другие лица, которые ознакомятся с заключением КЭК, не смогли использовать эти данные в борьбе за права пациента против ЛПУ и врачей. Вывод однозначен: Российское медицинское сообщество, в которое входят и чиновники от медицины, «своих не сдает». Пациенты скоро поймут это и будут с нуля создавать систему защиты своих прав. Но уже без врачей.

Редакционный материал