Статья. «Реформа здравоохранения и ее законодательное обеспечение» (В.Б.Цыбульский) («Медицинское право», 2003, N 3)

«Медицинское право», 2003, N 3

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЕЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Проанализированы основные проблемы правового обеспечения социальной доступности медицинской помощи, а также изложено содержание основных мероприятий для разрешения этих проблем. При этом сделан акцент на упорядочении отношений между РФ, субъектами РФ и органами местного самоуправления, на повышении роли и законодательном обеспечении деятельности общественных медицинских организаций.

В последние годы пусть медленно, но стабилизируются основные показатели здоровья населения: небольшое снижение материнской и младенческой смертности, высокий уровень охвата детей профилактическими прививками (Ю.Л.Шевченко, 2003). Однако общий уровень состояния здоровья все еще остается неблагополучным: смертность практически по всем основным классам причин смерти увеличивается, особенно при болезнях системы кровообращения и органов пищеварения, несчастных случаях, отравлениях, травмах. Отмечается сверхсмертность мужчин продуктивного возраста, а разница в ожидаемой при рождении продолжительности жизни у мужчин на 13 лет меньше, чем у женщин! Проблема туберкулеза в ряде регионов достигла цифр эпидемического распространения, резко возрастает число ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом. В стране продолжается процесс расслоения общества, растет число малообеспеченных, да и просто нищающих слоев населения. Это привело к безразличному отношению населения к своему здоровью, к неверию в возможности улучшения здоровья в рамках нашей системы здравоохранения. В настоящее время деятельность системы здравоохранения не обеспечивает ни ожидания самого населения, ни надлежащей безопасности (социально-экономической и оборонной) государства. Фактически нарушается принцип социального равенства граждан, многие больные получают только весьма ограниченные объемы необходимой медицинской помощи. Имеющиеся медицинские технологии могут обеспечить хорошие результаты лечения, что демонстрируют многие платные организации, но эти возможности недоступны большинству ЛПУ. Для улучшения состояния здоровья населения и улучшения деятельности в области здравоохранения должны быть предприняты кардинальные меры на уровне законодательных органов, Правительства РФ и соответствующих федеральных министерств, в субъектах Российской Федерации, в муниципалитетах. Речь, прежде всего, идет о поднятии социально-экономического уровня жизни населения, о привитии здоровых навыков жизни, поднятии самоуважения граждан, о соблюдении и реальном обеспечении их прав человека и гражданина. В настоящее время в стране создана достаточная законодательная и нормативная правовая база развития здравоохранения. Принято значительное количество федеральных законов. Постановления Правительства РФ, приказы Минздрава России и ряда других ведомств направлены на упорядочение деятельности органов и учреждений здравоохранения и системы ОМС: определены рамки государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью, приказами Минздрава России установлены основные нормативные положения деятельности органов и учреждений здравоохранения. В то же время реформы в области здравоохранения идут медленно и не позволяют решать самые насущные задачи. Следует подчеркнуть, что не все принятые законы (особенно на уровне субъектов Российской Федерации) обеспечивают необходимую правовую поддержку эффективному развитию здравоохранения. В докладе министра здравоохранения Ю.Л.Шевченко на последней коллегии МЗ РФ (18 марта 2003 г.) было достаточно четко сказано, что уже сделано, что мешает нашему продвижению вперед, в чем основные помехи в развитии эффективной системы здравоохранения. Основные помехи — это сложности с финансированием здравоохранения (как бюджетного, так и в рамках ОМС и ДМС), что не позволяет полностью реализовать государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи; стихийное расширение теневого рынка медицинских услуг (в отличие от официальных рыночных отношений); недостаточная вооруженность широкой сети медицинских учреждений современными технологиями и отсутствие единой системы управления качеством медицинского обслуживания. С точки зрения системного подхода здравоохранение является сложной социальной системой и включает целый ряд подсистем (блоков), осуществляющих четко определенные цели и функциональные задачи, имеющих свои подходы и методы их реализации, а также законодательное и нормативно-правовое обеспечение. Среди них можно выделить управление органами и учреждениями здравоохранения, финансирование, охрану окружающей среды, санитарно-эпидемиологическую службу, лекарственное обеспечение, профилактику и реабилитацию, охрану здоровья матери и ребенка, права пациента, первичное и специализированное медицинское обслуживание, материальные ресурсы, медицинские кадры, управление качеством медицинской помощи. Правовое обеспечение деятельности указанных блоков представляет довольно пеструю картину. Такие блоки, как «санитарно-эпидемиологическая служба» и «лекарственное обеспечение», имеют достаточно четко проработанную законодательную и нормативно-правовую базу, которая требует лишь дополнительного совершенствования. Блоки «управление», «финансирование», «профилактика и реабилитация», «охрана здоровья матери и ребенка» нуждаются во внесении изменений и дополнений в существующую законодательную базу и принятии дополнительных законов. Блоки «первичная помощь», «деятельность больниц», «медицинские кадры», «материальные ресурсы», «качество медицинской помощи», «права пациентов» пока не имеют специального законодательства. Министерство здравоохранения выделяет три главные проблемы, которые способны оказать положительное влияние на обеспечение социальной доступности медицинской помощи. Это — Программа управления качеством медицинской помощи, Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках Базовой программы ОМС и Программа организационной и экономически обоснованной реструктуризации сети здравоохранения. Решение этих проблем требует укрепления законодательства и административных подходов: форсирования работы по принятию Закона «О здравоохранении в Российской Федерации»; принятия специального законодательства по обеспечению качества медицинской помощи и правам пациента; законодательного совершенствования процесса управления отраслью и ее финансирования, с учетом пересмотра закона «О медицинском страховании»; разработки законодательства о подготовке и использовании медицинских кадров и защите их прав. Среди необходимых мероприятий могут быть следующие (их порядок с точки зрения приоритетности не обязательно соответствует указанному перечислению): 1. Упорядочение взаимоотношений между Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации и местным самоуправлением. Это очень важное положение, которое должно увязать возложенные полномочия и обязанности на отдельных уровнях управления с наличием у них необходимых для их реализации ресурсов. Предложения Президента РФ Законодательному собранию о реформе этих взаимоотношений могут в значительной степени повлиять на ситуацию и в секторе охраны здоровья (необходимо следить за процессом разработки соответствующего законодательства и вносить предложения, отражающие интересы системы здравоохранения). 2. Следует предпринять все возможные меры для борьбы с бюрократизацией на уровне как Минздрава России, так и на более низких уровнях управления здравоохранением. Основные направления здесь — повышение роли общественных медицинских организаций и честное информирование населения о состоянии здоровья и проводимых в системе здравоохранения мероприятиях. 3. Повышение роли общественных профессиональных медицинских организаций в решении проблем охраны здоровья населения. Это должно быть одним из важнейших направлений реформы отечественного здравоохранения (да и не только здравоохранения). Они должны обладать правом голоса при принятии всех решений на уровне Минздрава России и в органах управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации и на муниципальном уровне. Это право общественных профессиональных медицинских организаций в принятии важных решений по проблемам здравоохранения должно быть четко зафиксировано в федеральном законодательстве. Следует подчеркнуть, что, согласно Федеральному закону N 82-ФЗ от 19.05.98 (с дополнениями в Законе N 112-ФЗ от 19.07.98), «общественные медицинские объединения имеют право выносить свои предложения в различные инстанции для защиты своих интересов», однако на деле министерства (и нижестоящие уровни управления) чаще принимают важные решения, значительно отличающиеся от предложений общественных медицинских объединений. В последнее время подготовлен важный проект Закона РФ «О врачебной палате РФ». К сожалению, представленный проект содержит ряд неточностей и не обеспечивает необходимые права медицинских общественных организаций. Безусловно, в принятии того или иного решения, затрагивающего интересы развития системы здравоохранения, должны играть роль и представители других секторов нашего общества (промышленности и сельского хозяйства, образования и т.д.), а также представители населения (последние — с правом совещательного голоса). 4. Честная и регулярная информация населения о состоянии здоровья и проводимых в системе здравоохранения мероприятиях. Основным механизмом может быть представление отчетов о состоянии здоровья и деятельности органов и учреждений здравоохранения различных уровней. Они составляются ежегодно руководителями органов и учреждений различных уровней (от Минздрава России, органов управления здравоохранением различных уровней до отдельных ЛПУ) при участии представителей научно-практических общественных медицинских профессиональных организаций и граждан. В них следует отразить цели и задачи, поставленные перед органами и учреждениями здравоохранения на определенный период, и степень их реализации. Должны быть указаны как достижения, так и имеющиеся недостатки и отрицательные моменты в деятельности органов и учреждений здравоохранения, доступность для различных групп населения первичной и специализированной медицинской помощи. 5. Безусловно, очень важной проблемой далеко не «медицинского» значения является проведение широких пропагандистских и информационных мероприятий, направленных на повышение знаний населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за свое собственное здоровье, их возможности влиять на деятельность органов и учреждений здравоохранения. Роль законодательных органов в решении этих проблем очевидна, однако не все пока возможно решить силами наших законодателей. Остается неясным, как определяется наша политика в области здравоохранения? Кто же решает, какой модели развития здравоохранения мы будем следовать в ближайшее время? Факты говорят о том, что существенное влияние на развитие здравоохранения оказывают Министерство финансов РФ, Министерство экономического развития РФ и Пенсионный фонд РФ, законодательные органы, установившие Единый социальный налог, который только снизил возможности системы ОМС. До сих пор не принят закон, предлагающий установить более оптимальные финансовые возможности для здравоохранения, близкие к рекомендованным для стран со стороны ВОЗ. Очевидно, Минздрав России, Комитет по охране здоровья и спорту Государственной Думы должны занять лидирующее место в определении перспектив развития здравоохранения в нашей стране, быть более настойчивыми в осуществлении возложенных на них задач.

Член-корреспондент РАМН,
профессор, директор
ЦНИИОИЗ МЗ РФ
В.И.СТАРОДУБОВ

Кандидат медицинских наук,
заведующий отделения ЦНИИОИЗ МЗ РФ
В.Б.ЦЫБУЛЬСКИЙ