Статья. «Проблемы судебного разбирательства дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи» (А.А.Мохов) («Медицинское право», 2005, N 4)
«Медицинское право», 2005, N 4
ПРОБЛЕМЫ СУДЕБНОГО РАЗБИРАТЕЛЬСТВА ДЕЛ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ИЛИ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Помимо уже ставших традиционными гражданских дел, разрешаемых судами, на первый план в силу значимости и общественного резонанса повсеместно выходят «врачебные дела» (дела по искам пациентов, недовольных качеством проведенного лечения). Американские суды давно перегружены исками пациентов против врачей, так как они — «золотая жила» для американских юридических фирм. Только вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств, в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает порядка 100 тысяч пациентов. Естественно, этот факт не остается «незамеченным» потерпевшими. Сложная ситуация на рынке медицинских услуг в США привела к тому, что в конце 2003 г. Джордж Буш направил в Сенат законопроект, согласно которому налагаются жесткие ограничения на судебные иски против врачей и больниц. В частности, предлагается ограничить максимальную сумму компенсаций за причиненный вред здоровью или жизни пациента 250 тысячами долларов США. В Европе стала распространяться «мода» на судебные процессы по возмещению ущерба медицинскими клиниками. Россия также не является исключением. Так, если в 1996 г. количество жалоб граждан по поводу нарушения их прав при оказании медицинской помощи составляло 36900, то к 2003 г. их число выросло в 47 раз и составило 1735561. Часть жалоб и споров получают окончательное разрешение в судах. Суды ежегодно рассматривают более тысячи «врачебных дел». Несмотря на все многообразие возможных споров, обусловленных некачественным (на взгляд истца) оказанием медицинской помощи, в них можно выявить типичное, характерное: большинство споров — это споры о возмещении вреда (имущественного, физического, морального), причиненного здоровью или жизни гражданина (пациента). Разрешая дело, суд определяет предмет доказывания, факты, подлежащие доказыванию, круг искомых доказательств и средства доказывания. Данные операции осуществляются, исходя из подлежащих применению по делу норм материального и процессуального права. В самом общем виде по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи, необходимо определить наличие основания и условий гражданско-правовой ответственности (состава гражданского правонарушения, а именно: наличие вреда или убытков, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь, вину), за причиненный вред. Естественно, что именно на путях поиска истины судом с целью вынесения правильного и обоснованного решения определение отдельных элементов (признаков, элементов) состава гражданского правонарушения возможны затруднения, проблемы, требующие разрешения. Рассмотрим их, а также отметим наиболее характерные проблемы, с которыми сталкиваются суды при разбирательстве многих «врачебных дел».
НАЛИЧИЕ ВРЕДА ИЛИ УБЫТКОВ
Вред — это всякое умаление какого-либо блага или охраняемого законом интереса. Вред делят на имущественный (материальный, включая физический вред) и моральный. Убытки — денежная оценка причиненного вреда. Обычно в суде встает вопрос об объеме и характере возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья (ст. 1085 ГК РФ). Наибольшие проблемы вызывают следующие: обоснованность расходов на лечение, дополнительное (точнее — специальное) питание, приобретение лекарственных средств, протезирование. Связано это с отсутствием по многим нозологическим единицам утвержденных федеральных или региональных стандартов диагностики и лечения, методик определения убытков. Понятно, что есть «дорогая» и «дешевая» схема лечения болезни, хотя они и не являются полностью равноценными. Естественно, что многие из вопросов, которые могут быть поставлены судом на обсуждение при решении вопроса о возмещении вреда или убытков, требуют специальных медицинских знаний. Здесь свое слово должна сказать медицинская наука. Причем необходима разработка существующих проблем не со стороны судебных медиков (здесь работа традиционно ведется, хотя, может быть, и не так интенсивно, как требуют этого запросы юрисдикционных органов), а со стороны клиницистов и организаторов здравоохранения.
ПРОТИВОПРАВНОСТЬ ПОВЕДЕНИЯ ПРИЧИНИТЕЛЯ ВРЕДА
Противоправным признается поведение, нарушающее нормы права и субъективное право конкретного лица. Данное условие по большинству гражданских дел проблем не вызывает в силу действия презумпции противоправности поведения, деяний причинителя вреда, выводимой из принципа генерального деликта. Однако применительно к медицинской деятельности проблема противоправности-правомерности причинения вреда существует в силу того, что нередко врач или иной медицинский работник могут достичь поставленной цели (диагностика, профилактика, лечение болезни) только путем причинения вреда, причем по общему правилу с согласия пациента (гражданина). В то же время согласие не является безусловным основанием признания деяний (действий или бездействия) медицинского работника правомерными, так как они также должны отвечать предъявляемым требованиям (не нарушать норм законодательства, быть разумными, не противоречить требованиям морали и нравственности). В складывающейся ситуации требуется детальное теоретическое исследование юристами данного условия гражданско-правовой ответственности. Не исключено также, что потребуется пересмотр с позиций данного условия некоторых медицинских критериев, обусловливающих медицинское вмешательство (относительные показания и противопоказания, проблема причинения «излишнего» вреда дополнительными, дублирующими диагностическими и лечебными манипуляциями и проч.).
ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ
Причинная связь — категория, отражающая объективно существующие связи, в которых одни явления выступают причиной, а другие — следствием этих причин. Применительно к исследуемым вопросам причинная связь устанавливается между вредом здоровью (жизни) гражданина и поведением (деяниями) причинителя вреда. В одних случаях причинная связь очевидна и не вызывает проблем у суда, в других — требует самостоятельного разрешения. Обычно этот вопрос ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы.
ВИНА ПРИЧИНИТЕЛЯ ВРЕДА
Решение вопроса о вине или невиновности проводится путем анализа отношения лица к своим обязанностям. Если лицо проявляет необходимую заботливость и осмотрительность, которую можно требовать от него с учетом характера обстановки, в которой он находится и действует, то такой субъект признается невиновным в причинении вреда. О том, какую степень заботливости и осмотрительности должен проявлять медицинский работник, знает или должен знать по общему правилу лучше всего сам медицинский работник. Применительно же к прошлому, имевшему место, вопрос о вине субъекта должен разрешить суд. Решение вопроса о виновности или невиновности субъекта — исключительная компетенция суда. Проблема суда — это установление необходимых, должных правил, требований, установленных в медицинской практике и обязательных для медицинского корпуса применительно к конкретному спору. Помощь в решении имеющейся проблемы могут оказывать судебные медики, организаторы здравоохранения, специалисты медико-юридического профиля. Следует также заметить, что, для того чтобы изложенная схема «заработала», необходимо следующее. Во-первых, изначально четко определить нормы права, подлежащие применению по конкретному делу, что сделать порой затруднительно в силу того, что законодательство об охране здоровья граждан и медицинской деятельности напоминает «лоскутное одеяло», скроенное кое-как и не рассчитанное, на наш взгляд, на его длительное применение. От Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья как базового, стержневого акта мало что осталось, так как последующее законодательство проявляло и проявляет «мало уважения» к ним, попросту игнорируя их. Об этом со всей очевидностью свидетельствуют как ГК РФ, так и иные федеральные законы, включая специальные законы, направленные на урегулирование отношений в сфере медицинской деятельности. Все это ведет на практике к противоречивости норм, следовательно, фактическому применению норм, которые не должны применяться по делу, или неприменению норм, подлежащих применению по делу, а в конечном итоге — нарушению прав и охраняемых интересов субъектов рассматриваемых правоотношений (граждан, медицинских организаций). Во-вторых, для разрешения многих вопросов требуется привлечение судом экспертов и специалистов (проведение исследования, дача консультации, пояснения), отвечающих предъявляемым законом требованиям (компетентность, незаинтересованность в исходе дела). Только в этом случае можно говорить о том, что суд способен вынести по «врачебному делу» правильное решение. Подводя итоги изложенному, можно сделать вывод о том, что разрешение большинства имеющихся проблем судебного разбирательства дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина (пациента, клиента), требует принятия интеллектуально-волевых усилий заинтересованных лиц и организаций по следующим направлениям. Во-первых, необходима более детальная проработка учеными-юристами оснований и условий ответственности за причиненный при оказании медицинской помощи вред здоровью или жизни с подготовкой соответствующих практических рекомендаций. Здесь существуют определенные проблемы, без решения которых сложно говорить об эффективной судебной защите прав и охраняемых законом интересов граждан и организаций. Во-вторых, назрела потребность в кодификации законодательства об охране здоровья граждан, что позволит систематизировать и структурировать систему, избежать дублирования материала и многих противоречий между нормами различных правовых актов, следовательно, упростит поиск судом норм, подлежащих применению по конкретному «врачебному делу». При этом во многом снимается проблема горизонтальной иерархии правовых актов, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской помощи и охраны здоровья граждан (конечно, при высоком уровне юридической техники исполнения нового кодифицированного акта). В-третьих, необходимо решение ряда прикладных вопросов, позволяющих эффективно разрешать такого рода дела. Речь идет об эффективности использования специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. Медицинская наука и экспертная практика должны быть способными решать сложнейшие вопросы юридической практики (о характере вреда и его размере, причинных связях и проч.). В-четвертых, необходимо создать предпосылки для подлинной независимости, незаинтересованности в исходе дела сведущих лиц (экспертов и специалистов), что позволит суду достигать истинного знания по рассматриваемым делам. Для этого необходимо, с одной стороны, вывести государственные экспертные учреждения из ведомственного подчинения (в том числе и судебно-медицинскую службу) с созданием самостоятельной службы — Федерального Агентства экспертных исследований, с другой — посредством создания надлежащей правовой базы стимулировать легальный рынок услуг сведущих лиц, не являющихся сотрудниками данного Агентства и его территориальных подразделений.
Кандидат юридических наук, профессор
кафедры гражданского права и
процесса ВГИ Волгоградского
государственного университета
А.А.МОХОВ
