Статья. «Правовая оценка материальных отношений между пациентами и медицинскими работниками» (А.Д.Рамишвили, В.И.Витер, Н.И.Неволин) («Медицинское право», 2004, N 2)

«Медицинское право», 2004, N 2

ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА МАТЕРИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ
МЕЖДУ ПАЦИЕНТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ

Регулирование отношений в системе здравоохранения осуществляется путем сочетания правовой регламентации, включающей в себя различные гражданские, уголовные, административные, финансово-экономические аспекты, и морально-этических представлений, являющихся неотъемлемой частью медицинской деятельности и имеющих для нее крайне высокое значение. Последнее обстоятельство значительно усложняет возможности регулирования, и, пожалуй, именно эта особенность так сильно отличает медицину от других видов деятельности. Постоянная необходимость сочетания жесткой правовой регламентации и отношений, регулятором в которых выступают моральные представления, ставят систему здравоохранения в сложное и неоднозначное положение по отношению и к праву, и к морали. Одной из типичных ошибок, возникающих при рассмотрении данной проблемы, является смешивание между собой нравственных и юридических норм и подмена их друг другом. Замечательное высказывание по этому поводу принадлежит известному юристу, профессору М.Д.Шаргородскому, прозвучавшее в одной из дискуссий с академиком Н.М.Амосовым: «Никакие законы не могут заменить совести врача, но и совесть не может заменить юридические законы, хотя бы потому, что она не у всех есть». В современном российском обществе и государстве, по сути, происходит формирование новой для постсоветской России системы отношений, основанной на признании и защите прав личности, различных форм собственности, сопровождающееся, в том числе, соответствующим изменением законодательной и нормативной базы. Следует отметить, что на этом фоне в последние годы значительно возрос интерес к правовой и морально-правовой медицинской тематике. Исследователями, занимающимися указанной проблематикой, ранее был опубликован ряд работ, в которых, в частности, представлен анализ действующего законодательства с позиций защиты прав граждан в медицине. Среди широкого спектра вопросов в равной степени интересных как для медицинского сообщества, так и для остальной части общества, нами был выбран для рассмотрения вопрос, касающийся одного из вариантов материальных взаимоотношений между обеими заинтересованными сторонами — медицинскими работниками, — с одной стороны, и пациентами — с другой. В глазах общественного мнения исследуемый вопрос имеет далеко неоднозначную оценку. Не является секретом то, что между пациентами и медицинскими работниками существуют отношения, сопровождающиеся передачей различного рода материальных ценностей от первых вторым. Спектр этих ценностей чрезвычайно широк — от скромных кондитерских изделий и сельхозпродуктов до значительных денежных сумм, движимого и недвижимого имущества. Согласно одному из распространенных в обществе представлений, подобные случаи передачи ценностей от пациентов медикам принято называть «взятками». Однако понятие «взятка» является термином, имеющим непосредственное отношение к уголовному праву (ст. 290, 291, 304 Уголовного кодекса РФ), и его использование, без сомнения, должно быть осмысленным и обоснованным, поскольку при этом не может не страдать репутация, моральный образ как отдельного человека, так и целого сообщества людей, по отношению к которым используется подобный термин. Подобное вольное обращение со словом, являющимся термином уголовного права, способствует формированию в обществе образа недобросовестного, корыстолюбивого медицинского работника, помыслы которого направлены по преимуществу на извлечение материальной выгоды из бед пациентов. К сожалению, в медицинской среде до настоящего времени не сложилось определенного, юридически и этически обоснованного отношения к данной ситуации. Диапазон же мнений весьма широк — от поверхностно-шутливого до подозрительно-обвинительного. Исходя из сказанного выше, целью данной работы явилась попытка проведения анализа явления передачи ценностей медицинским работникам от пациентов и оценка возможности применения термина «взятка» к подобным ситуациям. В толковом словаре «Бизнес и право» сказано следующее: взятка — слово, употребляемое с XVIII в. и обозначающее подкуп или денежный подарок. В юридическом понимании это платеж, посредством которого плательщик получает некоторое право, выгоду или преимущество, на которые у него нет законных оснований и которые он не мог бы получить иначе, чем заплатив деньги. Получение взятки является криминальным правонарушением. В ныне действующем Уголовном кодексе получению взятки посвящена статья 290, в диспозиции которой понятие «получение взятки» определяется следующим образом: «Статья 290. Получение взятки
1. Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе…». В части 1 ст. 290 УК РФ, необходимой для квалификации вызвавшего подозрение деяния, присутствует четкое указание на то, что субъектом преступления может являться только должностное лицо, т.е. лицо, осуществляющее постоянно или временно функции представителя власти, а также занимающее постоянно или временно в учреждениях, организациях или на предприятиях должности, связанные с выполнением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных обязанностей, либо выполняющее такие обязанности в указанных учреждениях, организациях и на предприятиях по специальному полномочию. Медик, исполняющий обязанности лечащего врача, под это определение не попадает и, следовательно, привлечение его по статье 290 УК РФ невозможно по формальным основаниям — это во-первых. Кроме того, во-вторых, в направленных на излечение пациента действиях лечащего врача, регламентированных рамками специальных познаний, абсолютно отсутствует криминальный компонент. Это также не позволяет квалифицировать объективно произошедший факт получения врачом от пациента материальных ценностей или иных выгод материального характера как получение взятки. Таким образом, применение термина «взятка» к действиям лечащего врача неправомочно. В случае же его использования по отношению к лечащему врачу последний, при наличии соответствующих обстоятельств и желания, имеет полное право на защиту своей репутации в соответствии со статьей 129 УК РФ «Клевета» и ст. 151, 1099-1101 ГК РФ. Для решения остающегося открытым вопроса о правовой оценке факта передачи материальных ценностей следует обратиться к Гражданскому Кодексу РФ. В статьях главы 32 «Дарение» содержатся сведения, позволяющие придать правовой статус описанным выше материальным отношениям между пациентами и медиками. Статья 575 ГК РФ ограничивает размер обычного подарка от пациента врачу пятью установленными законом минимальными размерами оплаты труда. Дарение, превышающее указанный предел, возможно после прекращения формальных отношений — к примеру, с момента выписки из стационара. Так выглядит, на наш взгляд, правовая сторона проблемы. Однако очевидно, что, касаясь щепетильных материальных взаимоотношений между врачом и пациентом, невозможно не учитывать морально-этическую сторону вопроса, которая была и остается актуальной на протяжении всей истории существования врачевания. В различные исторические периоды развития медицины отношение к материальной форме благодарности пациентов менялось. Так, в «Наставлениях» (Praecepta) Гиппократовского корпуса сказано следующее: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении… ты… наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему… Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности». Гален, часто отказываясь от платы, порой принимал вознаграждение, в том числе и достаточно крупное, именуя его «свободным доходом», синонимом к которому может служить термин honorarium — «почетный дар». С приходом в медицину экономико-правового принципа регулирования врачебной деятельности в Западной Европе происходит переоценка приоритетов. Так, в знаменитом «Салернском кодексе здоровья» (XIII-XIV вв.) сказано: Во время посещения больного,
Пока процесс еще «колышется»,
Позаботься о том, чтобы получить,
Ибо, когда больной выздоровеет
И процесс завершится,
Никто не озаботится заплатить
(Пер. по: Renzi S.de.Collectio Salertana. Napoli, 1959. Vol.5.P.103). В одной из византийских рукописей IX века присутствует следующая фраза: «Если пациент богат, пусть будет соответствующая выгода, если беден — любая награда достаточна для тебя». Не останавливаясь на комментировании представленных исторических примеров, отметим, что современное состояние системы здравоохранения со сложной системой финансирования, включающей в себя различные источники (обязательное и добровольное медицинское страхование, бюджетное финансирование, частные средства и пр.), конечно же, предусматривает материальное вознаграждение медицинских работников в виде заработной платы. Но в свете всего изложенного выше, объективно существующие субъективные, межличностные отношения между врачами и пациентами, сопровождающиеся проявлениями благодарности последних, далее не всегда следует считать чем-то противозаконным, и тем более, криминальным.

Доцент кафедры судебной медицины
Ижевской медицинской академии,
кандидат медицинских наук
А.Д.РАМИШВИЛИ

Заведующий кафедрой судебной медицины
Ижевской медицинской академии,
доктор медицинских наук, профессор
В.И.ВИТЕР

Начальник Бюро судебно-медицинской
экспертизы Свердловской области
Н.И.НЕВОЛИН