Статья. «От социальной гигиены к общественному здоровью» (Е.А.Тишук) («Главный врач», 2004, N 5)

«Главный врач», 2004, N 5

ОТ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ К ОБЩЕСТВЕННОМУ ЗДОРОВЬЮ

Известно, что в настоящее время в соответствии с Приказом Миннауки России от 30.01.01 N 47 «О номенклатуре специальностей научных работников» произошло переименование социальной гигиены и организации здравоохранения как научной дисциплины в «общественное здоровье и здравоохранение», а как врачебной специальности — в «организация здравоохранения и общественное здоровье» (Приказ Минздрава России от 26.05.03 N 219 «О внесении изменений в Приказ Минздрава России от 27.08.99 N 337»). При этом уместно вспомнить, что термин «социальная гигиена» в роли обозначения науки в отечественной истории появлялся и исчезал неоднократно. Сам термин «социальная гигиена» возник в конкретное время при конкретных обстоятельствах. Это было в середине XIX века в Германии, где к тому времени стало бурно развиваться промышленное производство, и на повестку дня встали экономические вопросы, связанные с необходимыми для него квалифицированными кадрами. Известно, в частности, что в рамках воспроизводства рабочей силы общество, т.е. семья и государство, затрачивает огромные финансовые и прочие средства на пути от рождения до полной профессиональной пригодности индивидуума. Работник должен вернуть их обществу в течение своей трудовой деятельности, и если смерть настигает его в трудоспособном возрасте, то он уносит с собой в могилу в прямом и переносном смысле ту часть национального дохода, которое общество в него вложило и которое он не успел ему вернуть, и эта часть тем больше, чем раньше наступила смерть. Трудовые ресурсы, особенно квалифицированные, стали стоить дорого, и на повестке дня закономерно появилась проблема их сохранения. В связи с этим и встал вопрос о гигиене «социальной», т.е. попытке подняться от индивидуального уровня в плане соблюдения гигиенических навыков и сохранения здоровья до уровня общества в целом, оздоровления и сбережения трудового потенциала страны. Именно в это время в Германии и возникли первые в мире кафедры социальной гигиены. В этом же смысле социальная гигиена приобрела статус науки и в нашей стране, когда бывший в то время нарком здравоохранения Н.А.Семашко основал в 1922 г. в Первом Московском университете соответствующую кафедру, вслед за ним аналогичную кафедру создал во Втором Московском университете и его заместитель З.П.Соловьев. В дальнейшем из обоих вузов выделились их медицинские факультеты, сегодня известные как ММА им. И.А.Сеченова и РГМУ им. Н.И.Пирогова. В дальнейшем, в связи с развернувшимися на стыке 20-30-х годов коллективизацией и индустриализацией интересы ускоренного развития страны потребовали интенсификации применения трудовых ресурсов, их расточительного расходования, использования на пределе возможностей и выше этих пределов. Говорить о здоровье населения в данных обстоятельствах стало неуместным и вопросы социальной гигиены потеряли свою актуальность. С уходом Н.А.Семашко из правительства в 1929 г. и смертью З.П.Соловьева термин «социальная гигиена» из наименований кафедр исчез и наука стала называться «теория здравоохранения». В таком положении данная наука находилась до 1963 г., когда в журнале «Коммунист» была опубликована статья Б.Я.Смулевича, что послужило сигналом к возвращению к истокам, и в названии вновь появился термин «социальная гигиена». В современном понимании социальная гигиена и организация здравоохранения является наукой о закономерностях развития общественного здоровья и здравоохранения. Как и любая иная наука, социальная гигиена и организация здравоохранения имеют два своих непременных атрибута — предмет и методы. Если что-либо из упомянутого отсутствует, то можно вести речь о более или менее оформленном комплексе знаний, который нельзя назвать наукой. Предметом данной науки являются общественное здоровье, или синоним «здоровье населения», и здравоохранение. Таким образом, в настоящее время название данной науки было определено по ее предмету. В основе этого лежало то обстоятельство, что к настоящему времени социальная гигиена и организация здравоохранения стали целиком и полностью наукой управления отраслью, которая все более становилась стыком реальной руководящей работы и академической науки, и серьезное недоумение порой вызывало у руководителей отрасли, которые в массе своей были клиницистами, звучащее в ее названии слово «гигиена». При этом важно отдифференцировать некоторые созвучные, но абсолютно разные по смысловому наполнению понятия с тем, чтобы их впредь не путать между собой. Речь идет, прежде всего, о здоровье отдельного индивидуума и здоровье населения, или общественном здоровье. Согласно единодушному мнению экспертов ВОЗ, здоровье отдельного индивидуума есть состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических недостатков. Здоровье отдельного индивидуума является предметом любой клинической науки, и, соответственно, измерители его представлены параметрами, характеризующими состояние внутренней среды человеческого организма — водно-солевого или кислотно-щелочного равновесия, температуры тела, артериального или венозного давления и т.д. Общественное же здоровье, или здоровье населения, есть качественно иное понятие, характеризующее состояние общества (социума) как целостно функционирующего организма, и не является простой арифметической суммой состояния здоровья отдельных индивидуумов, составляющих данное общество. И, соответственно, измерителями общественного здоровья являются массовые количественные величины, к которым традиционно относятся три большие группы — медико-демографические показатели, заболеваемость и физическое развитие. Другим предметом социальной гигиены и организации здравоохранения является здравоохранение, которое, строго говоря, представляет собой отрасль народного хозяйства, занимающуюся предоставлением населению медицинских услуг. И конечным продуктом здравоохранения является не здоровье населения (это было бы непосильной задачей только для здравоохранения), а медицинская услуга как разновидность товара, всецело связанная с самим процессом ее предоставления. Важно уточнить также понятие системы охраны здоровья населения, которая представляет собой комплекс межотраслевых мероприятий (т.е. там, где в разной мере задействованы усилия целого ряда других отраслей народного хозяйства, в том числе и тех, для которых здоровье населения может и не являться первоочередной задачей), направленных на содействие позитивно влияющим на состояние здоровья населения факторам, и, соответственно, противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие. Долгое время на хрестоматийном уровне было принято считать, что общественное здоровье определяется примерно в 50-52% случаев от общей совокупности влияющих на него факторов условий и образа жизни; в 20-24% — природно-климатическими факторами, что на массовом популяционном уровне очерчивается понятием «географический детерминизм»; в 18-20% — наследственно-генетическими факторами, или состоянием генофонда населения; и в 8-10% — здравоохранением. Иными словами, если бы мы смогли трансплантировать в наши социально-экономические условия самую лучшую систему здравоохранения из тех, которые по состоянию на сегодняшний день реально созданы человечеством, и более того, приживить, что в условиях иной социально-экономической системы чаще всего бывает невозможно, то мы улучшили бы здоровье населения нашей страны в пределах только 8-10%. В последнее время эта точка зрения подвергается определенному пересмотру и связано это с рядом обстоятельств. Прежде всего, следует отметить неуклонное нарастание в формировании общественного здоровья веса и значения здравоохранения, в основе чего лежит проявление ряда факторов: например, последовательное увеличение возможностей современной медицинской науки, предоставляющей в распоряжение медицинских работников все более эффективные средства лечения и профилактики заболеваний, что в результате приводит к более высокой степени их излечиваемости. В этом же русле способствующим обстоятельством является наблюдающийся в настоящее время в рамках открытости экономики страны полезный взаимообмен новейшими технологиями и медикаментами, а также расширение информационного поля и взаимопроникаемости знаний и опыта. Наряду с этим, повышению результативности здравоохранения способствует также совершенствование организационных технологий, вследствие чего достигается значительно большая отдача имеющихся ограниченных сил и средств отрасли. К их числу, например, относится осуществляющаяся реструктуризация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оптимизация использования коечного фонда и других ресурсов здравоохранения, повышение качества оказываемой медицинской помощи и т.д. Кроме того, возрастание значения здравоохранения в формировании общественного здоровья проистекает в современном мире из закономерностей естественнонаучного порядка. К их числу относится демографический переход к современному способу воспроизводства населения, в рамках которого осуществляется реструктуризация патологии, заключающаяся в последовательном нарастании ресурсоемких нозологических форм, являющихся следствием онтобиологических возрастных явлений, представленных инволюционными и дегенеративными ее видами, к которым относятся, прежде всего, хронические заболевания системы кровообращения, новообразования, хронические неспецифические болезни органов дыхания и пищеварения. Одновременно снижается и уровень, и удельный вес требующей для противостояния значительно меньше сил и средств патологии разового внешнего воздействия в виде инфекционных и паразитарных заболеваний, острых болезней органов дыхания, травм и отравлений и т.д. Все это обуславливает наблюдающуюся в общемировом масштабе тенденцию к последовательному росту расходов на здравоохранение в современных экономически развитых странах, выражающемуся масштабом увеличения на 1% от ВВП каждое десятилетие. Если, например, в 20-е годы прошлого столетия цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7-1,2% от ВВП, то в настоящее время в странах Европы соответствующие затраты равняются уже 7-9% от ВВП, а США — около 15% при том, что и размер самого внутреннего валового продукта также значительно возрастает от десятилетия к десятилетию. Поступательный рост удельного веса здравоохранения в структуре народного хозяйства убедительно свидетельствует о нарастающей обусловленности показателей здоровья населения силами и средствами отрасли. В то же время решающих успехов не добиться, если не задействовать остающуюся вне компетенции здравоохранения часть воздействующих на состояние здоровья населения факторов. При этом, нельзя обойти вниманием то обстоятельство, что вследствие развернувшегося в нашей стране социально-экономического кризиса произошло планомерное ухудшение многих из факторов общеэкономического порядка. Например, в связи с появлением и расширением временной незанятости состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. В результате, трудоспособное население страны резко ограничило обращаемость за медицинской помощью, вследствие чего вне видимости медицинских работников остается значительная часть патологии, которая продолжает развиваться по своим естественным закономерностям, что в итоге выливается в процессы хронизации, множественности, сочетанности, роста первичной инвалидизации и преждевременной смертности. Пренебрежение к своему здоровью во время кризиса становится платой за выживание. Кроме того, на фоне протекания стадии перехода к рыночным формам хозяйствования, в истории экономически развитых стран именуемого периодом первоначального накопления капитала, наблюдается явление расточительности предпринимателей в отношении трудовых ресурсов. Последнее выражается в интенсификации процесса истощения сил трудоспособности индивида, соглашающегося на условия труда, превышающие физические и психофизиологические способности организма, несоблюдении на предприятиях частных форм собственности мер по охране труда и санитарно-гигиенических параметров производственного процесса, негативного отношения администрации к временной нетрудоспособности работников по болезни или уходу за больным и т.д. Все перечисленное и многое другое представляет собой предпосылки для межведомственного, общегосударственного подхода к более широкой по сравнению со здравоохранением, как отраслью народного хозяйства, форме деятельности по сохранению и улучшению здоровья населения, представляющей собой систему охраны здоровья населения, в виде межотраслевого комплекса мероприятий, направленных на всемерное способствование факторам, оказывающим на него позитивное воздействие и, соответственно, противостояние отрицательно влияющим факторам. Конечно, содержанием дальнейших научно-исследовательских работ становится вопрос разработки современных методических подходов к уточнению степени влияния различных составляющих на процесс формирования патологии на разных стадиях ее развития и с учетом распространенности в народонаселении, но имеющиеся данные уже позволяют на экспертном уровне судить о существовании более широких рамок возможности влияния здравоохранения на здоровье населения, измеряемого оценочно в пределах 30-35% от всего объема факторов. Результатом дальнейшей дискуссии станет достижение окончательного консенсуса по данному вопросу, но и сегодня очевидно, что эволюция науки, изучающей общественное здоровье и здравоохранение, учитывает отражение многих меняющихся тенденций в современном мире. При этом, актуальность пересмотра устоявшейся точки зрения бесспорно назрела, так как следование ей уже начинает создавать определенные препятствия в процессе управления здравоохранением. В частности, известно, что руководители отрасли различного уровня в структурах законодательной и исполнительной власти, принимающих решения по финансированию, зачастую встречают определенные возражения, опирающиеся на то, что в силу незначительности влияния здравоохранения на состояние здоровья населения его финансирование не относится к разряду первостепенных. Попросту говоря, руководители органов управления здравоохранением сталкиваются с возражениями примерно такого рода — коль скоро вы можете влиять на здоровье населения только в столь скромных пределах, то какой смысл вас финансировать вообще. Как бы то ни было, дальнейшее улучшение здоровья населения на современном этапе становится невозможным без формирования действенной системы межотраслевой и межведомственной координации и взаимодействия, регламентируемых правовыми и нормативно-распорядительными документами государственного уровня, и преодоления бессистемности в части противодействия всему диапазону факторов, оказывающих отрицательное воздействие на состояние здоровья населения страны, с формированием, наряду со здравоохранением, понятия полноценной системы охраны здоровья населения. В связи с этим приходит понимание того, что академический сектор науки призван сегодня сконцентрироваться на изучении фундаментальных процессов, происходящих в общественном здоровье, а также здравоохранении, но преимущественно в той его части, которая способна влиять на процессы в здоровье населения страны.

Доктор медицинских наук, профессор,
заместитель по научной работе
директора Национального НИИ
общественного здоровья РАМН
Е.А.ТИШУК