Статья. «Неформальные платежи за медицинскую помощь» (Редакционный материал) («Главный врач», 2003, N 3)
«Главный врач», 2003, N 3
НЕФОРМАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ)
Независимый институт социальной политики опубликовал научный доклад N 142 на тему «Неформальные платежи за медицинскую помощь в России». Брошюра имеет тираж 1000 экземпляров и содержит данные о результате исследования, проверенного в первой половине 2001 года группой ученых под руководством доктора экономических наук С.В.Шишкина. Данные исследования представляют исключительный интерес, особенно для руководителей здравоохранения. Ниже приведены наиболее интересные выдержки из этого исследования. Целью исследования было не только оценить масштаб неформальных оплат медицинской помощи населением, сколько изучить формы и правила теневой оплаты, а также отношение к ним медицинских работников и населения, выявить возможности легализации практики неформальных платежей. Основным методом исследования стало интервьюирование различных групп работников здравоохранения и населения. Исследования проводились в двух регионах: бедном, дотационном (регион А), и богатом, регионе-доноре (регион Б). Главным условием получения информации было сохранение ее конфиденциальности. Исследованиям 2002 года предшествовали социологические исследования о платежах населения за медицинскую помощь; сводные сведения об их результатах приведены в следующей таблице (табл. 1).
Таблица 1
Доля пациентов, плативших за получение медицинской помощи, по данным социологических исследований, в %
Название Место и год Амбула- Диагнос- Стома- Стацио- исследования проведения торно- тические тологи- нарная или организации поликли- исследо- ческая помощь ническая вания помощь помощь 1 2 3 4 5 6 ИСЭПН РАН Таганрог, 1998 22 60 Кемеровский Кемерово, 1998 18-38 45 84 51
гос. университет
ВЦИОМ Общероссийская 4-20 44 80 34-37 выборка, 1999 Фонд Российское Новгородская 24 46
здравоохранение область, 2000
Фонд «ИНДЕМ» Общероссийская 34
выборка, 1999-2001 РМЭЗ Общероссийская 10 21 15 выборка, 2001
Источники: Морозова Е.А., Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, N 2 (46), с. 38; Кулибакин И.Б. Отчет по результатам социологического исследования «Городское здравоохранение». Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово, 1998; Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ. 2002; Т.Ю.Сидорина, Н.В.Сергеев. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение. // «Мир России», N 2, 2001; www.cpc.unc.edu/rlms/
Подробные данные о размерах и структуре расходов семей на медицинские нужды были получены в ходе мониторингового исследования расходов населения России на медицинские услуги и лекарства, выполненного в 1998-1999 гг. Институтом социальных исследований (Москва) и Центром международного здравоохранения Бостонского университета. В январе 1998 г. был проведен опрос 3000 домохозяйств об их расходах на медицинские нужды в предыдущем месяце. В январе 1999 г. аналогичным образом было опрошено 2200 домохозяйств. Главные выводы мониторингового исследования были следующими: — доля семейных расходов на медицинские нужды растет; — в сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов; они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств; — расходы населения на медицинские нужды сопоставимы с расходами государства на здравоохранение; соотношение расходов государства и населения можно оценить как 55 к 45. В стране функционирует четыре канала оплаты населением медицинской помощи, предоставление которой включено в государственные гарантии: 1) добровольное медицинское страхование; 2) оплата медицинских услуг, легально предоставляемых на платной основе (платные медицинские услуги); 3) оплата лекарств и медицинских материалов при получении медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; 4) неформальная оплата медицинских услуг. Рассмотрим каждый из каналов оплаты населения медицинской помощи и ее особенности.
А. ЗАКОННЫЕ ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, ОПЛАЧИВАЕМЫЕ ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ДМС ИЛИ ИЗ КАРМАНА ПАЦИЕНТА (ПРЕДПРИЯТИЯ)
Данные проведенных интервью позволяют сделать следующие заключения о распространенности практики предоставления населению таких услуг. Платные услуги полностью отсутствуют при предоставлении скорой помощи. Распространенность платных услуг в амбулаторно-поликлиническом звене крайне низка. Согласно ответам врачей, доля пациентов, заплативших в кассу, составляет в обследованных нами поликлиниках около 1%. В сельских больницах платных услуг за редкими исключениями просто нет. В городских больницах ситуация совсем иная. Доля «платных пациентов» существенна, но при этом сильно варьирует между различными отделениями. В терапевтических, кардиологических, ревматологических, нефрологических, гастроэнтерологических отделениях городских больниц — это несколько процентов. В пульмонологических отделениях — 15%, в ортопедических — 50%. В регионе В доля «платных пациентов» и объемы платных услуг выше, чем в регионе А, отражая, очевидно, более высокий уровень платежеспособности населения. Что составляет предмет легальной оплаты медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в исследуемых двух регионах? Во-первых, услуги, дополнительные к «обычным» бесплатным услугам. Это проведение врачебных осмотров для получения водительских прав, справок о состоянии здоровья для работы и т.п., помещение в палату повышенной комфортности, диагностика с помощью новых медицинских технологий и др. Во-вторых, предоставление медицинской помощи в порядке, отличающемся от установленного порядка получения таких же видов помощи, но бесплатно. В-третьих, за плату предоставляются услуги, имеющие более высокое качество по сравнению с формально или неформально принятыми стандартами качества бесплатной медицинской помощи. Как медицинские работники относятся к развитию платных услуг? Выгодно ли им это? Исследование показало, что в развитии платных медицинских услуг заинтересованы, прежде всего, руководители медицинских учреждений. Для них — это источник дополнительных средств, которые можно использовать для разных нужд больницы, а также источник легального увеличения собственных доходов. Администрация медицинского учреждения получает в качестве добавки к окладу определенный процент от стоимости каждой платной медицинской услуги. В то же время исследование выявило слабую заинтересованность врачей и медицинских сестер в росте объемов услуг, легально оплачиваемых населением. Это обусловлено особенностями существующих схем распределения доходов, поступающих от платных услуг. Как правило, доходы от платных услуг направляются на нужды всего учреждения, а непосредственным исполнителям этих услуг достается не более 20% от стоимости услуги.
Б. «ПОЛУЗАКОННАЯ» ОПЛАТА МЕДИКАМЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
При проведении диагностических исследований и лечении в стационарах и в амбулаторно-поликлинических учреждениях пациенты должны бесплатно обеспечиваться необходимыми лекарственными препаратами, материалами и изделиями медицинского назначения. Дефицит финансирования государством здравоохранения приводит к недостатку у медицинских учреждений средств для приобретения лекарств и других материалов, необходимых для лечения больных. Предельно четко это сформулировал главный врач одной из центральных районных больниц: «Гарантированный минимум лекарств — это же фикция… Лекарств все равно нет». Их порой не хватает даже для больных, оплативших свое лечение. Больные, или их родственники, стремясь ускорить сроки выздоровления, избежать негативных побочных последствий, а в случае оказания реанимационных услуг — просто сохранить жизнь, вынуждены за свой счет покупать современные лекарственные препараты. При этом используются разные механизмы оплаты. В одних случаях сами лечащие врачи предлагают пациентам свои услуги в приобретении лекарств. В других случаях пациенты или их близкие приобретают необходимые лекарства или медицинские изделия в аптечной сети. Покупка производится в легальной форме. Наконец, возможна ситуация, когда пациенты платят посреднику, который берет на себя обязательство обеспечить их нужными препаратами. В роли такого посредника может, например, выступать страховая медицинская организация. Доля пациентов, приобретающих медикаменты за свой счет, оказалась, судя по оценкам респондентов, различной в двух изучаемых регионах: в регионе А она выше, чем в регионе В. В первом наиболее часто называлась цифра 70-80%. В регионе В доля стационарных больных, покупающих медикаменты, оценивалась в интервале 20-50%. При этом было отмечено, что обеспеченность стационаров медикаментами резко улучшилась в прошлом (2001) году вследствие значительного увеличения бюджетных расходов на приобретение медикаментов и остается достаточно хорошей в текущем году. Ранее же, здесь как и в регионе А, подавляющее большинство стационарных больных приобретали медикаменты за свой счет. Главная причина вышеуказанных платежей за лекарства вполне очевидна — это недостаточность государственного финансирования медицинских организаций для обеспечения пациентов необходимыми для их лечения лекарствами и прочими материалами. Данные исследования свидетельствуют о прямой зависимости доли пациентов, покупающих лекарства за собственные средства, от размеров государственного финансирования затрат на приобретение медикаментов. Вместе с тем ситуация дефицита лекарственных средств может усиливаться действиями руководителей медицинских учреждений и самих врачей. Так, руководство одной из больниц предпочитало тратить деньги на развитие больницы, на покупку дорогостоящего современного медицинского оборудования, не закупая в необходимых объемах достаточно простые и недорогие препараты. Больные были вынуждены покупать не только лекарства, но даже физиологический раствор и перевязочные материалы. При этом аптека при больнице финансово контролируется ее руководством. Ситуация дефицита лекарственных средств может использоваться отдельными медицинскими работниками для утаивания препаратов, закупленных за государственные средства, и последующей продажи их пациентам под видом оказания содействия в поиске дефицитных лекарств. Формы такой продажи могут быть самыми разными.
В. НЕФОРМАЛЬНАЯ ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
- За что платят?
В стационарах предметом неформальных платежей (НП) чаще всего выступают: операции, консультации, уход за лежащими больными. технологической цепочке предоставления медицинской помощи сестра или санитарка). При этом предметом НП у врачей чаще всего выступают операции и консультации, у медицинских сестер и санитарок — уход. В некоторых случаях, когда руководители отделений руководят предоставлением конкретному пациенту услуг, оплачиваемых неформально, предметом НП может выступать курс лечения в целом, включающий в себя все технологические звенья, начиная от диагностических исследований и консультаций, заканчивая уходом и последующим после выписки наблюдением. Отдельного упоминания заслуживают платежи предприятий больницам за сокрытие фактов производственного травматизма. В амбулаторно-поликлинических учреждениях НП могут поступать за следующие услуги: — проведение диагностического исследования вне очереди; — прием врачом в удобное для пациента время или после официального окончания его работы; — услуги врача-специалиста на дому (иглорефлексотерапия и т.д.); — направление на консультацию в другое медицинское учреждение; — предоставление места в дневном стационаре; — хирургическое вмешательство;
— стоматологические услуги;
— массаж;
— физиотерапевтические услуги;
— выдача больничного листа при отсутствии медицинских показаний; — выдача медицинских книжек и шоферских справок; — ускоренное оформление санаторно-курортной карты.
2) Почему медработники «берут деньги» в виде НП?
Причины, почему медицинские работники берут деньги от пациентов за свою работу, выглядят следующим образом: 1. Низкая заработная плата медицинских работников. 2. Прямая экономическая выгода получения денег в руки в сравнении с доходами, получаемыми от оказания услуг, легально оплачиваемых пациентами через кассу медицинской организации. 3. Несоответствие легальной цены, установленной на предоставляемые услуги, представлениям самих врачей об их реальной стоимости. В целом следует констатировать, что НП являются для большинства использующих их врачей вынужденной практикой в тех условиях, в которых оказалось российское здравоохранение в переходный период. Неправомерно рассматривать медицинских работников в качестве главных виновников широкого распространения этой практики. Этому способствуют дефицит государственного финансирования здравоохранения и готовность самих пациентов платить за внимание, за спокойствие и т.п.
3) Почему пациенты платят неформально?
По мнению медицинских работников, это происходит по следующим причинам: 1. Желание получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объеме в сравнении с тем, на что можно рассчитывать при бесплатном лечении. 2. Стремление лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие. 3. Необходимость получения услуг, которые не предоставляются ни бесплатно, ни за официальную плату. 4. Возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации. 5. Возможность уменьшить расходы на лечение в сравнении с оплатой через кассу медицинского учреждения. 6. Желание отблагодарить за успешно проведенное лечение. Около половины опрошенных причину НП сформулировали просто: «Иначе у меня не было возможности получить желаемое».
4) Что получают пациенты, которые не смогли оплатить НП?
Как показывают проведенные интервью, неформально платит за медицинские услуги в исследуемых регионах лишь часть пациентов. Эта доля колеблется в зависимости от типа медицинского учреждения и специализации отделений, но нигде не составляет 100%. Возникает естественный вопрос: существует ли разница в объеме и качестве услуг, предоставляемых пациентам, которые не платят медицинским работникам в руки, по сравнению с пациентами, которые доплачивают неформально? Подавляющее большинство опрошенных уверяли, что отношение к больному, который не согласился на предложение заплатить неформально или сам не предложил медицинским работникам деньги, не изменится: он получит услуги того же качества. Однако из ответов респондентов на другие вопросы следовало, что если больной не платит, когда ему об этом прямо сказали или намекнули, то он рискует: — вообще не попасть в больницу;
— быть помещенным в самую густонаселенную палату; — не получить необходимых современных лекарственных препаратов: пациента будут лечить теми дешевыми препаратами, которые больница смогла приобрести; — быть прооперированным по устаревшей технологии, требующей больше времени на выздоровление и имеющей больший риск осложнений; — быть прооперированным наименее квалифицированным хирургом или практикантом; — получить не самый современный наркоз, после которого пациент будет чувствовать себя хуже в сравнении с последействием новых препаратов; — не получать достаточного внимания врача, медсестер и нянечек.
5) Где в ЛПУ концентрируются НП?
Анализ ответов респондентов на вопросы, где больше концентрируются НП, где пациенты чаще платят деньги непосредственно медицинским работникам, позволяет говорить о том, что распространенность неформальных платежей в медицинских учреждениях неравномерна, а их объем серьезно дифференцируется не только по типам медицинских учреждений, но и по отделениям внутри стационаров и поликлиник, будучи также зависимым от видов врачебной деятельности и уровня квалификации врачей. Практика НП более распространена в городских больницах и наиболее часто имеет место: — в крупных многопрофильных больницах;
— в больницах скорой помощи.
Наименьшая концентрация НП среди больничных учреждений наблюдается в районных больницах. В них НП реже и, как правило, осуществляются в натуральном виде. В городских больницах высокий уровень НП чаще встречается в определенных видах отделений стационаров. По оценкам респондентов, ядрами кристаллизации НП в стационарах являются: — хирургические отделения, прежде всего осуществляющие плановые операции и располагающие новейшими медицинскими технологиями; — нейрохирургические отделения и отделения сосудистой хирургии; — гинекологические отделения, включая родовспоможение; — отделения проктологии, урологии;
— венерологические отделения.
Наименьший уровень концентрации НП наблюдается в экстренной хирургии, за исключением новейших технологий, в терапевтических отделениях, исключая некоторые направления кардиологии, в педиатрических отделениях, в лабораториях по взятию крови и др. Ядра кристаллизации НП в стационарах образуются под влиянием нескольких факторов, где определяющую роль играют традиции, готовность пациента к оплате, квалификация врача и временные параметры. Результаты исследования позволяют говорить о том, что готовность пациента отдавать деньги резко возрастает в случае повышенного страха за свою жизнь, что определяет более высокую предрасположенность пациента платить за оперативное вмешательство по сравнению, например, с терапевтическим лечением. В поликлиниках, согласно данным исследования, НП встречаются реже; чем в стационарах. Причины низкой проницаемости поликлиник для НП многообразны и не случайны. Услугами муниципальных поликлиник пользуются, прежде всего, больные, которые просто не в состоянии платить. По оценкам работающего в поликлиниках персонала, свыше 50% таких больных составляют пенсионеры, которым достаточно трудно справиться с расходами на лекарства, не говоря уже о НП. По мнению опрошенных врачей, как работающих непосредственно в поликлиниках, так и не работающих там, в этих учреждениях также существуют свои ядра кристаллизации НП. Как и в стационарах, НП чаще всего встречаются в хирургических и гинекологических отделениях поликлиник.
6) Влияет ли квалификация врача на величину НП?
Вопрос о том, влияет ли квалификация врача на размер и частоту получаемых НП, кажется, напрашивается сам собой. Однако закономерности, которые удалось вскрыть в ходе исследования, оказались не столь однозначны. Прежде всего, по оценкам большинства респондентов, связь между уровнем квалификации врача, его именем и имиджем, конечно, существует. Врач, создавший себе имя и обладающий уникальными технологиями, имеет больше шансов пользоваться не только благосклонностью больных, но и благосклонностью администрации больницы, которая с большей готовностью «смотрит сквозь пальцы» на НП таких врачей, справедливо полагая, что легче «не замечать», чем расстаться со специалистом высочайшего класса. Тем более, что кто-то все равно должен обслуживать областное, городское начальство и их родственников. Однако нередко в ней участвуют и молодые врачи, некоторые из которых активно «выбивают» НП любой ценой.
7) Каковы размеры теневых доходов медицинских работников?
Отвечая на этот вопрос, многие медработники явно занижали свои доходы, несмотря на обещания строгой конфиденциальности. Удалось выяснить, что хирурги, владеющие уникальными технологиями и не имеющие конкурентов, получают неформальным путем доходы, которые в 5-10 и более раз превосходят их заработную плату. Прибавка к зарплате от неформальных платежей у заведующих отделениями городских больниц оценивается респондентами в 3-4 раза. Неформальные доходы обычных врачей хирургических и гинекологических отделений оцениваются в 2-3 раза выше их зарплаты, и эти деньги не позволяют большинству иметь собственный автомобиль. Добавка к зарплате врачей других отделений стационаров составляет от 20% до 2 раз. Примерно на столько же могут увеличить свои доходы медицинские сестры. В городских поликлиниках доходы врачей могут увеличиваться за счет неформальных платежей на 20-30%. Более весомую прибавку к доходам могут зарабатывать медицинские сестры, обслуживая пациентов на дому. Весьма высок уровень неформальных доходов стоматологов. В сельских больницах размеры неформальных доходов значительно ниже.
8) Правила оплаты
Данные исследования свидетельствуют, что на практике используются разные правила осуществления неформальных платежей. Можно выделить пять типов таких правил, которые мы будем называть разными моделями неформальных платежей: 1. Плата по тарифу.
2. Плата по возможности.
3. Поборы.
4. Плата по просьбе.
5. Плата-благодарность.
Плата по тарифу
Пациент неформально платит за медицинскую помощь по сложившимся теневым ценам. Пациенту сообщается цена услуги, и он решает, согласен ли получить услугу на таких условиях, или нет. Торг между продавцом и покупателем услуги практически отсутствует. При этом передача денег может происходить как до оказания услуги, так и после. Сложившийся тариф применяется в равной степени ко всем пациентам, с одинаковыми нуждами, обратившимся в данное отделение или к данному врачу. Из ответов респондентов можно выявить четыре механизма формирования таких фиксированных теневых тарифов. Во-первых, цены формируются как цены конкурентного рынка и складываются на примерно одинаковом уровне для одинаковых видов операций или услуг по уходу за больным. Устоявшиеся тарифы существуют для услуг среднего и младшего медицинского персонала. Размеры платы за индивидуальный круглосуточный пост назывались респондентами на примерно одинаковом уровне в областных центрах обоих пилотных регионов: от 100 до 300 рублей в сутки. Во-вторых, цены формируются конкурентным путем, но дифференцируются в зависимости от медицинского учреждения, уровня оснащенности его медицинским оборудованием, а также квалификации врача. В-третьих, размер теневых цен определяется на основе тарифов, по которым соответствующие медицинские услуги легально предоставляются пациентам как платные услуги. Как правило, размер неформальной оплаты бывает ниже, чем тариф для платной услуги. Типичным примером является оплата эндоскопических операции. В-четвертых, цена монопольно устанавливается врачом, исходя из своих представлений о достойном для него уровне вознаграждения его труда. Исследователи обратили внимание на то, что плата по тарифу больше по величине в регионе А (бедном регионе), что связано, видимо, с тем, что там НП встречаются чаще. Рынок медуслуг устоялся, цены сложились.
Плата по возможности
Размер теневой оплаты за услуги устанавливается медицинским работником в зависимости от уровня благосостояния пациента или его родственника. Цены являются индивидуальными договорными ценами. Они дифференцируются для разных категорий пациентов за одни и те же услуги. При этом в некоторых случаях за основу берется базовая цена, существующая в данном отделении или у данного врача (которая формируется по модели платы по тарифу), и она корректируется в большую или меньшую сторону в зависимости от финансовых возможностей пациента или его родственников. Применение данной модели теневой оплаты предполагает торг между врачом и пациентом. В регионе В, в отличие от региона А, именно эта модель чаще упоминалась респондентами хирургических отделений городских больниц. Возможно, что большая распространенность модели назначения дифференцированных цен за одну и ту же услугу для пациентов, различающихся по уровню дохода, отражает более высокий средний уровень и большую дифференциацию доходов населения в регионе В.
Поборы
Пациенты или их родственники платят по настоянию медицинских работников безотносительно к фактическому объему и качеству предоставляемых услуг или за предоставление псевдоуслуг. К поборам, прежде всего, следует отнести случаи вымогательства денег с пациентов за то, что и так должно быть им предоставлено бесплатно. Примерами таких поборов являются: требование денег при госпитализации за предоставление места в отделении, хотя свободные места там имеются, или за то, что больного положат не в коридоре, хотя имеются свободные места в палатах, и т.п. Поборами являются предложения больным «сброситься на лампочки, на швабры» и т.д. К поборам может быть отнесена практика принуждения больных вносить денежные пожертвования в благотворительный фонд, мотивируя это слабой обеспеченностью больницы. Поборы могут быть простым мошенничеством отдельных медицинских работников. Например, врач вечером проходит по палатам и предлагает больным заплатить за лечение, за исследования, проводимые другими врачами, и затем присваивает себе все эти деньги.
Плата по просьбе
Размеры неформальной оплаты не оговариваются до начала лечения. В отдельных случаях больному могут сказать про необходимость последующей оплаты, но ее сумма не указывается: «Если хочешь к нам, пожалуйста. Но надо будет отблагодарить». Чаще же уже после проведения операции, или в процессе лечения без оперативного вмешательства врач, либо заведующий отделением или руководители больницы намекают или прямо просят пациента об оплате предоставленной ему помощи. При этом размер оплаты может не называться, а может быть указана и вполне определенная сумма, или предложено что-либо купить или сделать для больницы. Особенностью данной модели неформальной оплаты является то, что у пациента есть возможность уклониться от предложения оплатить предоставленные ему услуги. Главным фактором, стимулирующим оплату в такой ситуации, является стремление сохранить хорошие отношения с врачами в расчете на возможность в будущем вновь обратиться к их помощи.
Плата-благодарность
Плата производится по инициативе пациента, и ее размеры определяются самим пациентом. Плата-благодарность имеет две разновидности. Первая, когда пациент платит медицинскому работнику до оказания нужной ему помощи в надежде на более внимательное отношение к себе врача или медсестры. Вторая разновидность — когда оплата производится апостериори. Подарок в натуральной форме либо деньги вручаются пациентом лечащему врачу (оперировавшему хирургу) после завершения лечения. Это неформальная плата — вознаграждение за успешно проведенное лечение (за хорошо сделанную операцию), за проявленное внимание. Плата-благодарность отражает возможности самого пациента, но в отличие от модели платы по возможности, здесь отсутствуют переговоры о ее размере между врачом и пациентом.
Исследование показало, что доля пациентов, вынужденных оплачивать свое лечение, зависит от величины дефицита бюджета здравоохранения. В «бедном» регионе А доля больных, оплачивающих медпомощь, колебалась от 46% (оплата амбулаторных услуг) до 75% (платность в стоматологии); в регионе Б эти цифры были заметно ниже и колебались от 23 до 58%. В регионе А шире, чем в регионе Б, используется оплата по тарифу или в виде благодарности. В регионе Б превалирует оплата по договоренности.
Проведенное исследование позволило убедиться в том, что в медицинских коллективах имеет место перераспределение доходов от неформальных платежей. Оно осуществляется по различным схемам, которые зависят от характера сложившихся в медицинских коллективах норм поведения, уровня доверия и взаимопонимания, а также личных стратегий заведующих отделений и врачей.
9) Делятся ли врачи с главными врачами и заведующими отделениями?
Проведенное исследование позволяет говорить о том, что участие главных врачей и заведующих отделениями в распределении НП не исключается, но не обязательно имеет место. Главные врачи, их заместители и заведующие отделениями используют следующие альтернативные модели поведения: — не вмешиваются в процесс и не стараются знать того, что происходит на нижних этажах; при жалобах пациентов наказывают виновных; — частично регламентируют процесс, определяя соотношение платных и бесплатных больных (зная, что бесплатный больной, — как правило, источник НП), контролируя при этом прием и лечение крупного спонсора; — не вмешиваются в процесс, но получают регулярные отчисления от неформальных платежей. Заведующие отделениями, согласно полученным результатам, также ведут себя по-разному, демонстрируя, как правило, несколько возможных стратегий: — берут деньги с врачей и делят их в коллективе, придерживаясь определенной схемы; — берут деньги с врачей, не придерживаясь определенной схемы; — не берут денег с врачей, за исключением средств на нужды отделения, предпочитая собственные неформальные заработки; — являются противниками распределения НП из-за боязни подорвать свой авторитет.
10) Делятся ли врачи с медицинскими сестрами?
Нормой среди практикующих врачей, которой придерживаются «наиболее порядочные из врачей», является правило, что врач обязан поделиться с медсестрой своими НП. Мотивируя необходимость делиться, многие врачи отмечают как бы две стороны вопроса: этическую и прагматическую, иногда эти два побудителя действуют одновременно. Там, где последствия вмешательства зависят от бригады, принцип дележа, по мнению большинства врачей, является вполне оправданным по этическим, но прежде всего по прагматическим основаниям. Как показывают материалы интервью, большая часть респондентов считают оправданным существование практики распределения НП. Одновременно, как показывают материалы интервью, не следует думать, что распределяются все НП, попадающие в руки врачей или медсестер. Скорее, речь может идти о распределении лишь части НП, в то время как другая их часть просто скрывается, чтобы повысить объем личных доходов. То, что такая практика существует, указывают некоторые реплики врачей, относительно лояльно относящихся к тому, что далеко не все деньги распределяются между врачами и медсестрами. При этом около трети врачей предпочитают вообще не делиться своими неформальными доходами с коллегами.
11) Каково отношение медработников к НП?
Интервью позволили определить структуру отношения медработников к НП. Ситуация оказалась весьма прискорбной: 20-25% медработников — активные сторонники НП, 45-50% — вынужденные сторонники (не хотелось бы, но иначе нельзя), 10-15% — хотели бы иметь доходы от НП, но им не платят; 10-15% — противники НП (по разным причинам). Вместе с тем нельзя сказать, что российские врачи окончательно предали интересы своих больных. Так, большинство врачей полагает, что есть случаи, когда НП аморальна. Среди них: — взимание денег с тяжелобольных одиноких пенсионеров; — получение денег с коллег, с родственников врачей; — взимание денег с больных, идущих по рекомендации администрации; — в случае сделки, идущей вразрез с интересами другого человека. Следует с удовлетворением отметить, что более половины врачей из опрошенных достаточно высоко ценят корпоративную солидарность и убеждены, что НП с самих врачей брать неэтично, как и с родственников врачей. Однако это правило распространяется на своих врачей или статусных врачей из других клиник, и разделяется не всеми врачами, но все-таки разделяется: «Сугубо со своих коллег, с близких друзей, родственников получение денег недопустимо, — убеждена одна из врачей акушеров-гинекологов. Это этика. И мою позицию разделит большинство врачей. У нас так и поступают. Коллега — это святое. Если врач просит за родственника — всегда поможешь, как не помочь. Я не современный человек. У нас все не очень современные. Я очень сильно осуждаю вымогательство. Но это не существует открыто. Я понимаю, что жить тяжело, как бы ты не считался со своими нравственными устоями, но уже что-то заложено в тебе и через это трудно переступить. Сегодня я не согласна жить хуже, чем привыкла. Хотя если мне не дали, — пожалуйста, нет и нет, Ваша воля». Данная выдержка из интервью показывает, как противоречивы нормы, регулирующие сознание респондента, как трудно ему найти тот компромисс, который бы соответствовал «тебе сегодняшнему», по сравнению с тобой «вчерашним», но стремление описать «близкий круг» и действовать по отношению к нему в традиции привычных норм, сильнее, чем желание жить лучше.
12) Можно ли контролировать НП?
Материалы исследования позволяют говорить о том, что представители всех управляющих стран — руководители органов здравоохранения, главные врачи, заведующие отделениями и старшие медсестры — убеждены в том, что контроль за НП необходим, но в сложившейся ситуации реализовать функции такого контроля в полном объеме не представляется возможным. Главные врачи в своих интервью отмечают отсутствие необходимых рычагов для реализации функции контроля, с одной стороны, а с другой — его определенной опасности для сохранения квалифицированного врачебного персонала. Определенное единодушие опрошенные главные врачи демонстрируют по поводу того, что целесообразно вмешиваться в эту практику только в том случае, если есть официальный сигнал о случившемся со стороны пациентов или заведующих отделениями, хотя главные врачи отмечают, в свою очередь, что число таких официальных сигналов невысоко. Главные врачи, анализируя ограничительные коридоры контроля, убеждены в том, что им удается минимизировать практику вымогательства со стороны врачей, однако полностью влиять на эти процессы они явно не могут, довольствуясь в результате только теми цивилизованными рамками, до которых им удается довести практику НП: «Довольно часто приходится разбираться с теневыми выплатами. Но бороться с этим нельзя. Единственное, что здесь удается, это каким-то образом нивелировать элемент вымогательства. Недопустимо, когда с больного просто вытягивают деньги. «Дай и все». Здесь следует отслеживать прежде всего временные параметры и характер больных. А то ведь как бывает, поступает экстренный больной, а врач говорит: «Не дашь, не буду оперировать». Мы пытаемся таких врачей максимально карать. Чтобы другим было не повадно. Чтобы платежи были, но в цивилизованных рамках». Некоторые из респондентов высказывают довольно парадоксальную точку зрения, свидетельствующую о том, что только неумелый руководитель всерьез может заниматься практикой контроля, да и то, только в том случае, если ему необходимо доказать вышестоящему начальству, что он способен управлять своим коллективом. Означает ли проделанный нами анализ высказанных позиций, что практика контроля за НП не осуществляется совсем? Скорее всего, ответ на этот вопрос не будет утвердительным. Осознавая, что практика НП трудно поддается контролю, многие из респондентов говорят о том, что они вынуждены искать и находить схемы этого контроля, хотя бы потому, что бесконтрольное развитие этой практики весьма опасно и чревато серьезными последствиями.
ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать следующие рекомендации для государственной политики: 1. Легализация неформальных платежей не даст удовлетворительного решения существующей проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и замещения недостатка государственного финансирования неформальными платежами. Приемлемого решения этой проблемы пока не существует, и нужно выбирать то, которое минимизирует негативные последствия. Таким решением представляется:
— обеспечение сбалансированности с размерами государственного финансирования не всей программы государственных гарантий, а ее части — программы обязательного медицинского страхования (ОМС); — уточнение существующих гарантий в системе ОМС, не претендующее на масштабную легализацию платежей населения за медицинскую помощь. 2. Следует более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно установить объемы медицинской помощи не только в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения. Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами. При этих условиях и при усилении контроля за оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан. 3. Гарантии бесплатного получения медицинской помощи сверх пересмотренной программы ОМС менять в обозримой перспективе нецелесообразно. Они длительное время неизбежно будут оставаться несбалансированными с размерами их государственного финансирования. Получение соответствующих видов медицинских услуг должно предоставляться в порядке очереди, либо оплачиваться самими гражданами. 4. Неформальные платежи неизбежно сохранятся. Необходимо и возможно противодействовать их использованию по отношению к услугам, которые войдут в пересмотренную программу ОМС, сбалансированную с государственным финансированием. 5. Нецелесообразно пытаться бороться с неформальными платежами за услуги сверх пересмотренной вышеуказанным образом программы ОМС, уповая исключительно на административные и уголовные меры. Реалистичнее пытаться косвенно регулировать этот теневой рынок: поддерживать развитие легального платного сектора здравоохранения и регулировать в нем цены на монопольно предоставляемые медицинские услуги, использующие новые и эксклюзивные технологии, с тем чтобы легальные цены служили ограничителем для цен теневого рынка. Для этого необходимы изменения в установленных государством правилах ценообразования на платные медицинские услуги. Начатое исследование реальных условий получения населением медицинской помощи продолжается. В настоящее время в Независимом институте социальной политики реализуется проект, предусматривающий анализ распространенности среди населения различных моделей легальной и неформальной оплаты медицинской помощи, а также позиций населения по отношению к перспективам их изменения.
Редакционный материал
