Статья. «Качество берут под управление» (М.Карачевцева) («Медицинский вестник», 2007, N 26-27

«Медицинский вестник», 2007, N 26-27

КАЧЕСТВО БЕРУТ ПОД УПРАВЛЕНИЕ

Проблема управления качеством медицинской помощи появилась, конечно, далеко не вчера. Неотъемлемой частью работы системы здравоохранения всегда были клинические, клинико-экспертные разборы, клинико-анатомические конференции, цель которых — анализ ошибок, допускаемых врачами при оказании помощи пациентам. С введением системы обязательного медицинского страхования контроль качества медицинской помощи был провозглашен одной из основных функций страховых медицинских организаций. Однако в Санкт-Петербурге до последнего времени вся деятельность страховых компаний по так называемой экспертизе качества сводилась к тому, что их штатные сотрудники выходили в медицинские учреждения и фактически проводили медико-экономическую экспертизу, целью которой являлась проверка правильности тарификации медицинских услуг. Эта путаница понятий приводила к конфликту интересов страховых компаний и медицинских учреждений. Врачи понимали, что никакого отношения к качеству их деятельности работа страховых компаний не имеет.

И только в последние годы в системе контроля качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге начали наводить порядок. Большую роль здесь сыграло то, что в городской фонд ОМС пришли работать сотрудники кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и привнесли в его деятельность свои научные подходы, методы экспертизы, которые в течение десятка лет отрабатывались в других регионах РФ: в Белгородской, Тульской, Псковской областях, Ставропольском крае, Тольятти. В Санкт-Петербурге, к сожалению, только в 2006 г. были приняты нормативные документы и установлены договорные обязательства страховых компаний в части вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, отвечающие требованиям Федерального фонда ОМС, утвержденным еще в 1997 г. В первую очередь была проведена четкая граница между работой, которую должны проводить штатные эксперты-организаторы страховой компании и врачи-клиницисты. Для этого потребовалось создание института экспертов качества медицинской помощи. Регистр внештатных экспертов был создан по инициативе ТФОМС. На сегодняшний день в него включены около 130 специалистов, в ближайшие годы предполагается увеличить их количество до 500. Очевидно, что высококвалифицированных врачей в городе гораздо больше. Но нужно понимать, что регистр экспертов — это не перепись лучших специалистов нашего здравоохранения. Внештатные эксперты системы ОМС — в первую очередь оперативные сотрудники, которые находятся в постоянном взаимодействии со страховой компанией и на договорной основе готовы проводить работу по экспертизе качества медицинской помощи в установленные сроки. Обязательным условием для включения того или иного врача в регистр является наличие специальной подготовки по методологии экспертизы качества медицинской помощи, что обеспечивает проведение экспертизы в соответствии с едиными методами и подходами. Самые востребованные вневедомственные эксперты — заведующие клиническими отделениями. Они имеют достаточные авторитет, опыт и квалификацию и в то же время мобильны. В сложных или спорных случаях к экспертизе привлекается профессура — асы нашей медицины. С ними работают организаторы, которые могут перевести их мнение на формализованный язык экспертизы. Возвращаясь к проблеме управления качеством медицинской помощи, отмечу, что 2006 г. является знаменательным для системы здравоохранения города, поскольку внимание к этой проблеме было привлечено со стороны исполнительной и законодательной власти. Вице-губернатор Санкт-Петербурга Л.А.Косткина и депутаты Законодательного собрания выступили с инициативой создания системы управления качеством медицинской помощи на основе единых концептуальных подходов. Первый опыт был получен на уровне административных районов — Петроградского и Выборгского, в них в прошлом году началось формирование систем управления качеством, порядок построения которых существенно различался. В Петроградском районе была создана централизованная система на основе районного отдела здравоохранения, который взял на себя функцию планирования экспертной работы. При участии ТФОМС и страховой компании, занимающейся неработающим населением района, были организованы рабочие места экспертов, которые оснастили необходимым для проведения экспертизы программным обеспечением. В Выборгском районе система экспертизы качества медицинской помощи строилась на уровне 9 поликлиник. И в том и в другом районе врачи поликлиник, прошедшие специальное обучение, проводили экспертизу качества медицинской помощи по наиболее важным для амбулаторного звена направлениям — для разработки конкретных мер, направленных на улучшение качества поликлинической помощи, сокращение числа необоснованных госпитализаций, а также госпитализаций, вызванных некачественным лечением в поликлиниках. Выявляемые ошибки в оказании помощи пациентам разбирались на совещаниях и конференциях. Накопленные данные позволили руководителям получать информацию о типичных, наиболее значимых ошибках и на их основании принимать управленческие решения. Нужно отметить, что в районах акцент был сделан на проведении тематических экспертиз. Опыт проведения таких исследований в Санкт-Петербурге накоплен большой. Например, в прошлом году были проведены тематические экспертизы качества медицинской помощи при онкологических и неврологических заболеваниях, в предыдущие годы — при кардиологических, офтальмологических, хирургических и др. В их организации участвовали и Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, и территориальный фонд ОМС, и страховые компании города. В Петроградском районе на основе данных о типичных, наиболее значимых ошибках были разработаны временные индикаторы качества, которые использовались заведующими отделениями для текущего контроля. В зависимости от динамики индикаторов делались выводы — есть улучшение качества или нет. Эта информация применялась руководством района в целях экономического стимулирования поликлиник, а экспертами страховой компании — для изменения размеров оплаты за медицинские услуги. Интересно, что опыт одного из районов, участвовавшего в эксперименте, ясно показал — одного лишь внутреннего контроля для улучшения качества недостаточно. Вывод очевиден — для достижения наилучших результатов необходим баланс внутреннего и внешнего контроля за качеством оказания медицинской помощи. Внутренний контроль недостаточен — желание не видеть, а то и скрыть информацию о дефектах в оказании медицинской помощи может быть гораздо сильнее, чем потребность обнародовать ее для устранения ошибок и предупреждения их в дальнейшем. В такой ситуации внешний контроль не только поможет оценить объективность результатов внутренней экспертизы качества, но и будет способствовать ее развитию. Ведь очевидно, что надежнее и дешевле предупредить ошибки, чем исправлять их последствия, в том числе связанные с ухудшением здоровья пациентов. Нужно отметить, что обучение врачей по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, привлечение их к экспертной работе, анализу и обсуждению результатов имеет важное значение для изменения их отношения к контролю и управлению качеством медицинской помощи. Неприятие и настороженность врачей, обусловленные непониманием того, откуда берутся экспертные данные о врачебных ошибках, постепенно сменяются осознанием необходимости улучшать свою работу для достижения лучших результатов лечения пациентов. Особенно заметны эти процессы в учреждениях, которые приступили к созданию систем управления качеством медицинской помощи. Логическим продолжением эксперимента в двух районах города стала разработка проекта Концепции развития системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге и плана мероприятий по ее реализации. Результаты этой работы, в которой участвовали Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, ТФОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Санкт-Петербургская ГМА им. И.И.Мечникова, были доложены на совещании при участии губернатора Санкт-Петербурга В.И.Матвиенко в феврале 2007 г. Основными задачами, требующими решения при формировании системы управления качеством, были названы совершенствование нормативного регулирования, создание служб качества, внедрение современных информационных технологий экспертизы качества. Главное при этом — объединить накопленный опыт для создания единой эффективной системы управления качеством медицинской помощи в городе. В апреле состоялось совещание при участии губернатора Санкт-Петербурга со страховыми медицинскими организациями. Несмотря на то что программа мероприятий по созданию системы управления качеством в городе еще не принята из-за ряда юридических проблем, связанных с разделением полномочий по контролю качества между федеральными структурами и субъектами РФ, работа по ряду направлений уже проводится. В частности, уже сейчас главы администраций районов Санкт-Петербурга и руководители страховых компаний заканчивают разработку и утверждение программ мероприятий по повышению доступности и улучшению качества медицинской помощи. При этом страховым компаниям поручено взять на себя обязательства по финансированию организации экспертизы качества в поликлиниках, включая обучение врачей, приобретение необходимых программных средств. Из порученных страховым компаниям мероприятий, направленных на повышение доступности медицинской помощи, следует отметить организацию пунктов работы сотрудников страховых компаний непосредственно в медицинских учреждениях. Цель создания таких пунктов — обеспечение застрахованных граждан оперативной поддержкой, разъяснение вопросов реализации права на получение бесплатной медицинской помощи. Интересна и инициатива страховщиков по созданию в городе единой круглосуточной диспетчерской службы помощи застрахованным гражданам. Чтобы страхователи и граждане могли сделать объективный, осознанный выбор страховых компаний, необходимы показатели, которые характеризовали бы не только финансовую деятельность, но и работу по защите прав застрахованных, по экспертизе качества медицинской помощи. Начиная с прошлого года ТФОМС осуществляет мониторирование указанных направлений работы страховых компаний и определяет их рейтинг, который в соответствии с решением совещания при участии губернатора вскоре будет доступен общественности. Наряду с проблемой выбора страховых компаний существует и другая, не менее важная — выбор медицинских учреждений. Сейчас у нас каждая страховая компания имеет договоры со всеми ЛПУ города. Но, если в медицинском учреждении допускается много ошибок, пациентам предоставляются некачественные услуги, нарушается право застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи, у страховых компаний возникает закономерный вопрос: почему с этими учреждениями должны заключаться договоры? Этот вопрос в современных условиях не имеет однозначного и быстрого решения в силу причин юридического характера, но городской Комитет по здравоохранению уже приступил к его проработке. В заключение отмечу, что улучшить качество и доступность медицинской помощи исключительно за счет дополнительных финансовых вложений и совершенствования материально-технической базы системы здравоохранения не получится. Нужны новые формы организации экспертизы и управления качеством медицинской помощи, и в эти процессы должны быть вовлечены все без исключения звенья здравоохранения.

Начальник Управления
организации защиты прав
застрахованных граждан
Санкт-Петербургского ТФОМС,
профессор кафедры организации
здравоохранения и управления
качеством медицинской помощи
Санкт-Петербургской
государственной медицинской
академии им. И.И.Мечникова
М.КАРАЧЕВЦЕВА
Подписано в печать
23.08.2007