Статья. «Формулярная экономия» (И.Петрухина) («Медицинский вестник», 2010, N 13-14)

«Медицинский вестник», 2010, N 13-14

ФОРМУЛЯРНАЯ ЭКОНОМИЯ

Татарстан стал одним из первых регионов страны, где в практику республиканских учреждений здравоохранения была внедрена формулярная система. За десять лет работы в данном направлении врачи и организаторы здравоохранения региона накопили большой опыт, научились применять на практике основные принципы рационального назначения и использования лекарств, что в итоге привело к эффективному расходованию бюджетных средств. Об опыте этой работы корреспонденту «MB» Ирине Петрухиной рассказывает заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан Фарида Яркаева.

А ВОЗ и ныне там

Каждый врач в процессе своей профессиональной деятельности сталкивается с вопросами рациональности фармакотерапии. Полипрагмазия, злоупотребление инъекционными лекарственными формами, антибиотиками, психотропными средствами, неверный выбор дозы, длительности лечения, путаница при использовании фирменных (коммерческих) наименований лекарственных средств — все эти проблемы вполне типичны, при этом имеют не только российский, но и мировой масштаб. Собственно, об этом свидетельствуют различные исследования экспертов ВОЗ. Для того, чтобы вопрос рациональной фармакотерапии получил научное обоснование, в Республике Татарстан еще в 1999 году была внедрена формулярная система. Причем эта работа проводилась при непосредственной экспертной, идеологической, информационной и методологической поддержке ВОЗ. Основными принципами функционирования формулярной системы в Татарстане стали: ограничительный принцип, доказательность информации, принцип «снизу-верх» (от практикующего врача к республиканскому формуляру), клиническая эффективность и безопасность препаратов, ценовая доступность лекарственных средств, а также коллегиальность принятия решений. Очень важным элементом функционирования и поддержания формулярной системы стало использование классификации лекарственных средств, что позволяет упорядочить перечень препаратов, а также избежать дублирования. Принятая к практическому применению в нашей республике анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ-классификация), рекомендованная ВОЗ в качестве основного инструмента лекарственной статистики, является неотъемлемой частью внедрения программного компьютерного анализа использования лекарств, а соответственно, и основой функционирования всей формулярной системы.

Коллегиальный принцип

На начальном этапе республиканский формулярный список лекарственных средств включал чуть более 500 наименований, сегодня это около 700 МНН. На базе этого списка был сформирован республиканский формулярный справочник фармпрепаратов, включающий все зарегистрированные торговые названия (с учетом лекарственных форм) в соответствии с Госреестром лекарственных средств. Данный справочник переиздается каждые два года. В зависимости от уровня оказания медицинской помощи в республиканском формулярном списке препаратов были выделены две основные категории средств. Первая — это лекарства, предназначенные для всех ЛПУ республики (около 450 МНН). Во вторую входят фармпрепараты, предназначенные для использования исключительно в республиканских и городских клинических многопрофильных больницах (чуть более 250 МНН). Для того, чтоб коллегиальные решения были объективными и учитывали мнения представителей практического здравоохранения и науки, в состав формулярно-терапевтического комитета Минздрава РТ вошли ведущие врачи, организаторы здравоохранения, руководители структурных подразделений и главные специалисты республиканского министерства, представители науки, а также эксперты, непосредственно курирующие вопросы лекарственного обеспечения. Стоит заметить, что в Татарстане были разработаны методические руководства «Концепция основных лекарственных средств, формулярная система»; «Побочные реакции на лекарственные средства»; «Аналитический обзор по результатам оценки рациональности использования лекарственных средств и расходу бюджетных средств на лекарственное обеспечение в медицинских учреждениях Республики Татарстан, проведенной по методологии ABC/VEN анализа». Данные обзоры переиздаются ежегодно, и основанием для их пересмотра являются результаты годовых отчетов ЛПУ. Кроме того, в клиническую практику в 2004 году были внедрены индикаторы назначения фармпрепаратов.

Из существующих групп индикаторов в Татарстане наиболее широко применяются следующие индикаторы назначения лекарственных средств: — среднее число лекарств на один случай; — доля лекарств, выписанных под генерическим наименованием; — доля случаев, когда выписаны антибиотики; — доля случаев выписывания инъекционных препаратов; — доля фармпрепаратов, выписанных из списка основных лекарств или формуляров.

Для того, чтобы повысить рациональность использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение в учреждениях здравоохранения, в республике было введено требование проведения ABC/VEN анализа в форме обязательной отчетности по службе клинической фармакологии. Эта работа ведется с 2003 года. Кроме того, с 1999-го одним из главных направлений работы Формулярно-терапевтического комитета является изучение нежелательных лекарственных реакций. Основой для развития и совершенствования формулярной системы в республике стала нормативная база — приказы, инструкции и формуляры, регламентирующие внедрение и функционирование формулярной системы.

Методика на практике

Сегодня республиканский формулярный список лекарственных средств, предназначенный для использования в стационарах, является основой Программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. В рамках формуляра стационарные больные гарантированно получают все необходимые препараты. Таким образом, формуляр является клиническим, экономическим и юридическим документом обеспечения медицинской помощи в республике. Что касается каждого ЛПУ, то здесь фармакотерапия проводится в соответствии с формулярным списком данного ЛПУ. Медицинское учреждение обязано обеспечить пациента лекарственными препаратами, входящими в список. В особых случаях по решению КЭК пациентам могут назначаться и иные средства, не входящие в формулярный список. В процессе внедрения формулярной системы в республике был утвержден специальный порядок представления заявки на включение лекарств в республиканский формулярный список. Вся процедура данного порядка четко регламентирована как по времени, так и по исполнителям. При этом существует требование обязательного размещения всей информации на сайте республиканского Минздрава, а также на электронном форуме. Изначально рассматривался вопрос о возможности подачи заявок на включение препаратов в республиканский формулярный список фармкомпаниями, однако было принято решение, что заявку может подавать любой практикующий врач или провизор ЛПУ. Заседания по пересмотру республиканского формулярного списка проводятся ежеквартально. Стоит заметить, что в процессе отбора лекарственных препаратов для республиканского формулярного списка в качестве доказательной базы используется Кохрейновская база данных. Кроме того, в республике разработан порядок утверждения формулярных списков лекарственных средств медицинских учреждений Татарстана. Это было сделано по причине обращений граждан в страховые компании с исками к медицинским учреждениям.

Проблемы законодательного плана

Несмотря на все достижения, сегодня республиканская формулярная система, как и система здравоохранения в целом, переживает переходный период. В связи с невозможностью единовременного изменения сложившихся стереотипов лечения в формулярном списке до сих пор остается ряд препаратов, которые не отвечают всем критериям включения в список (актовегин, церебролизин), но пользуются чрезвычайно большой популярностью у врачей. Первым этапом отказа от таких препаратов является обучение и информирование врачей об отсутствии доказательств эффективности и об их отрицательных свойствах. На втором этапе эти препараты уже исключаются из формулярного списка.

Один из основных принципов построения республиканского формулярного списка — использование исключительно международных непатентованных (генерических) наименований лекарственных средств, а также отбор доказательно обоснованных, клинически и экономически эффективных и безопасных лекарственных препаратов для лечения заболеваний.

Существует и еще проблема, связанная с включением в формулярный список отечественных препаратов. Отсутствие источника объективной информации, доказательной базы по отечественным лекарствам связано, прежде всего, с недостатком финансовых средств у отечественных фармпроизводителей. По мере развития системы возникает еще одна сложность: часть препаратов, входящих в республиканский формулярный список, не входит в федеральные стандарты. В результате возникает некая несогласованность между терапией, рекомендованной стандартами, и формулярным списком. Однако республиканский формулярный список включает все необходимые и достаточные лекарственные средства. Возникающие проблемы связаны, прежде всего, с отсутствием на федеральном уровне нормативной базы, регламентирующей работу по функционированию формулярной системы. В частности, на федеральном уровне не регламентирована база данных объективной, незаинтересованной информации, которая бы являлась основой для принятия решений при проведении экспертизы отбора лекарств. Кроме того, не регламентирован порядок представления заявок для включения фармпрепаратов в формулярные списки субъектов РФ. К примеру, неясно, кто может выступать заявителем лекарственного средства: медицинское учреждение или фармацевтические компании. Не определен и порядок рассмотрения заявок для включения препаратов в формулярный список, поэтому возникают вопросы: все ли лекарственные средства должны включаться, существует ли доказательная база и прочее. Кроме того, на уровне Федерации не утверждены критерии отбора лекарств, в частности, нет рекомендаций по включению в формулярный список монокомпонентных или комбинированных препаратов.

Индикаторная оценка

Для оценки рациональности использования фармпрепаратов и исключения нерационального их применения в республике используются индикаторы использования лекарственных средств. Данные индикаторы необходимы для утверждения современных методов лечения, сравнения эффективности работы различных учреждений, периодического мониторинга использования определенных лекарств, для оценки эффективности вмешательства. Серийные наблюдения практики назначения лекарств, проведенные с помощью индикаторов назначения, показали достоверную эффективность внедрения формулярной системы. Кстати, с использованием индикаторов назначения в Республике Татарстан проводятся ежегодные межведомственные проверки по программе ОНЛС. В ходе таких проверок определяется правомерность и обоснованность выписки бесплатных рецептов в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Основные индикаторы позволяют дать быструю оценку назначенной лекарственной терапии. Анализируя результаты, полученные при проверках ряда медицинских учреждений республики, можно отметить положительную динамику. Врачи ЛПУ стали более рационально назначать лекарства. В частности, уменьшаются случаи полипрагмазии.

И.ПЕТРУХИНА
Подписано в печать
12.05.2010